探討經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡手術治療大體積腎癌的臨床療效及安全性

林偉明，李碧君，黎土軒，黃華聰

（廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 腔鏡中心，廣東 湛江 524003）

0 引言

臨床較常見泌尿外科惡性腫瘤是腎癌，患病率僅次于膀胱癌、各年齡段均會患病，病情加重危及生命[1]。研究顯示，傳統(tǒng)開放術治療此病能提高療效，但仍有創(chuàng)傷性強、傷口深及并發(fā)癥多等缺陷，臨床應用受限。目前腹腔鏡手術有創(chuàng)傷小、出血量少及術后恢復快等優(yōu)勢，臨床應用較廣泛，療效確切、安全可靠，該術式雖能控制腫瘤進展、緩解不適，但選擇何種入路仍存有爭議[2]。本研究分析大體積腎癌患者行對癥治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2016年1月至2019年12月我院收治的60例大體積腎癌患者，隨機為觀察組和對照組，各30例，觀察組男16例，女14例，年齡50～72歲，平均（61.45±5.43）歲；病程1～35個月，平均（18.42±2.37）個月；其中左側17例，右側13例；對照組男18例，女12例，年齡51～74歲，平均（61.65±5.37）歲；病程2～36個月，平均（18.57±2.28）個月；其中左側19例，右側11例。兩組比較（P＞0.05）。①納入：彩色超聲、生化檢驗及CT確診為“大體積腎癌”者；影像學測量顯示、病灶直徑≥7 cm；原發(fā)性腫瘤；腹腔鏡手術指征；體征平穩(wěn)、意識清晰者；簽署“知情同意書”；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。②排除：重要臟器功能不全；凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病；腫瘤遠處轉移；手術禁忌癥；嚴重營養(yǎng)不良；腹部手術史；伴其他惡性腫瘤；認知、精神障礙；中途退出研究。

1.2 方法。對照組：經(jīng)腹腔入路+腹腔鏡手術，予以患者全身麻醉+健側45°位，手術切口選擇鎖骨中線肋緣下1 cm、搭建氣腹，分別置入Trocar3枚，切開結腸旁側腹膜、逐漸游離到肝結腸韌帶、使腎周筋膜充分顯露，十二指腸與結腸逐漸牽到內(nèi)側，充分顯露下腔靜脈、生殖靜脈，左側需切開結腸外側腹膜、顯露腎周筋膜，逐漸向腎蒂水平游離，腹主動脈外將輸尿管游離顯露、使腎動靜脈顯露，離斷腎動靜脈、清掃腎蒂淋巴結，取出切除標本。觀察組：經(jīng)腹膜后入路+腹腔鏡手術，全身麻醉+健側臥位，將10 mm Trocar置入腋中線髂嵴上方，腋前線11肋間下取手術切口、將5 mm Trocar置入其中，腋后線切口、將10 mm Trocar置入其中，分離擴大腹膜后間隙，沿腎周筋膜、側椎筋膜向腎上極游離至隔肌角，充分游離腎周脂肪囊，解剖標志以腔靜脈、性腺靜脈為主，游離腎動靜脈，借助切割縫合器游離腎臟，鈦夾夾閉輸尿管、將切除標本取出，處理創(chuàng)面、縫合切口，切口旁留置腎周引流。

1.3 觀察指標。臨床指標：測評兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間。并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組發(fā)生腸梗阻、血胸及下腔靜脈損傷的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料（臨床指標）以（）表示，t檢驗；計數(shù)資料（并發(fā)癥）以率表示，χ2檢驗。P＜0.05（有統(tǒng)計學意義）。

2 結果

2.1 臨床指標比較。觀察組術中出血量較對照組少，手術、肛門排氣及住院時間較對照組短，P＜0.05（具統(tǒng)計學意義），見表1。

表1 臨床指標比較（）

表1 臨床指標比較（）

組別 例數(shù) 手術時間(min)術中出血量(ml)肛門排氣時間(h) 住院時間(d)觀察組 30 109.22±13.47 153.91±11.34 32.51±4.17 6.14±1.85對照組 30 126.45±15.39 162.87±13.56 38.39±4.23 8.37±1.94 t - 4.6142 2.7762 5.4220 4.5563 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥率（6.67%）低于對照組26.67%，P＜0.05，見表2。

表2 并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

大體積腎癌是較常見病癥，是指：直徑≥7 cm的腎臟腫瘤，腹腔鏡手術治療此病能提高療效，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少及術后恢復快等優(yōu)勢，促進術后身體恢復、縮短住院時間，且選擇經(jīng)腹腔入路能確保手術操作空間充足、清晰顯示解剖結構，使雙側病變組織能充分暴露，在處理與周圍組織臨近病灶時、仍有明顯優(yōu)勢，但經(jīng)腹腔入路對腎蒂顯露時、需游離腹腔臟器，使腹腔感染風險明顯增加，術后排氣時間、胃腸功能恢復時間明顯延長，增加腸梗阻、腸粘連風險，且經(jīng)調(diào)查研究顯示，經(jīng)腹腔入路不適用于肥胖者、不利于定位、結扎腎動脈，臨床應用受限[3-4]。

有研究報道，經(jīng)腹膜后入路治療此病能提高整體療效，直接入路、減少手術器械對腹腔臟器的刺激性，快速對腎動脈處理、減少手術創(chuàng)傷性，手術流程僅需1-3個工作通道，具有臟器影響小、術后恢復快等優(yōu)勢，療效確切、安全可靠。但需要注意的是，該項入路存有操作空間小、解剖標志不清晰、腫瘤較大者操作難度高等缺陷，因此結合實際、切實選擇入路形式尤為重要[5-6]。

本研究示：觀察組術中出血量較對照組少，手術、肛門排氣及住院時間較對照組短；觀察組并發(fā)癥率（6.67%）低于對照組26.67%，P＜0.05（具統(tǒng)計學意義），說明本文與黃仁勝等[7]文獻結果接近，由此可見經(jīng)腹腔后入路+腹腔鏡手術能提高手術效果、加速疾病康復進程，具有較高的臨床價值[8-10]。

綜上所述，大體積腎癌患者經(jīng)腹腔后入路+腹腔鏡手術能縮短手術、住院時間，促進肛門排氣、降低并發(fā)癥風險，具臨床可借鑒性。