超聲引導(dǎo)下血管鞘輔助置入帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管151例臨床分析

成艷哲 ，楊濤

（1.石家莊市藁城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 石家莊 052160；2.北京市海淀醫(yī)院 腎內(nèi)科，北京 100080）

0 引言

中心靜脈導(dǎo)管是血液透析通路形式之一，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管是首選置管部位。因其位置較深，毗鄰頸總動脈并存在較多變異，深靜脈置管風(fēng)險較大，因頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)致的血腫、窒息及縱膈出血偶見報道[1]。我們采用4F血管鞘套裝輔助頸內(nèi)靜脈帶CUFF導(dǎo)管置入，提高了置管成功率，降低了深靜脈置管的風(fēng)險。本文總結(jié)了我院在超聲引導(dǎo)下利用4F血管鞘置入帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管151例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2016年8月至2020年1月收住北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院的151例慢性腎衰竭患者，采用超聲引導(dǎo)下利用4F血管鞘置入帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管。其中男87例，女64例；年齡21～83歲，平均（49±14.35）歲，原發(fā)病分別為：原發(fā)性腎小球疾病63例、糖尿病腎病45例、高血壓腎病6例、慢性小管間質(zhì)疾病3例、多囊腎5例、原發(fā)性小血管炎腎損害1例、狼瘡性腎炎3例、痛風(fēng)性腎病3例、梗阻性腎病1例、妊娠相關(guān)性腎病1例，缺血性腎損傷1例，乙肝相關(guān)性腎病2例，原發(fā)疾病不明17例。入組標(biāo)準(zhǔn)[2]：①經(jīng)MDRD公式計算，腎功能處于CKD5期或CKD5D期患者；②需要長期維持性血液透析且沒有建立動靜脈內(nèi)瘺的患者；③符合頸內(nèi)靜脈留置長期透析導(dǎo)管適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位有局部感染、腫瘤；②超聲顯示插管部位有血栓、狹窄；③精神異常不能配合或者昏迷患者；④嚴(yán)重心衰，不能平臥患者；⑤凝血功能嚴(yán)重異常者。

1.2 導(dǎo)管留置方法

1.2.1 采用荷蘭皇家飛利浦電子公司HD7型號彩超機(jī)；中國深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司的SCW-IS-0409型號一次性使用無菌4F血管鞘套裝；美國柯惠醫(yī)療器械國際貿(mào)易（上海）有限公司的Palindrome 14.5Fr雙腔帶CUFF（滌綸套）導(dǎo)管，長度40 cm。

1.2.2 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入時患者采用Trendlenburger體位，全程心電監(jiān)護(hù)，充分暴露頸部，超聲探頭明確頸內(nèi)靜脈位置，了解有無血栓及狹窄，標(biāo)記穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，無菌探頭套包繞超聲探頭，標(biāo)記點近心端取動靜脈橫截面圖像。生理鹽水預(yù)沖血管鞘套裝，擴(kuò)張器和鞘管嵌合，21G穿刺針抽取1%利多卡因注射液2 mL，實時超聲引導(dǎo)下局部麻醉，進(jìn)針角度與皮膚呈30°～45°，回抽出暗紅色血液，超聲探頭橫切和縱切確認(rèn)穿刺針位置，放入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器和鞘管的嵌合體，抽出擴(kuò)張器，再次超聲確認(rèn)鞘管是否位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)，回抽血管鞘可見暗紅色血液并注入5 mL生理鹽水。生理鹽水預(yù)沖中心靜脈導(dǎo)管套件，1%利多卡因注射液10 mL局部麻醉，建立皮下隧道，沿鞘管置入中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲，撤出鞘管，分離皮下組織，擴(kuò)張器依次擴(kuò)張，留置撕脫鞘，沿撕脫鞘置入長期管并撕脫撕脫鞘，置入導(dǎo)管于頸內(nèi)靜脈。術(shù)后攝胸片確定導(dǎo)管位置。

2 結(jié)果

實時超聲引導(dǎo)下利用血管鞘套裝置管151例，失敗2例，總成功率98.67%，無一例誤穿刺動脈（見表1），超聲檢查發(fā)現(xiàn)1例患者頸內(nèi)靜脈走行迂曲，置入4F血管鞘過程順利，在放置帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管時阻力較大，出現(xiàn)穿刺局部血腫，放棄操作，改為股靜脈置管。1例患者置入4F血管鞘過程順利，在放置帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管時，因患者不能配合，導(dǎo)絲脫落，導(dǎo)致手術(shù)失敗，改為股靜脈置管。

表1 利用4F血管鞘置入帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管成功率及并發(fā)癥

3 討論

透析用導(dǎo)管往往需要通過深靜脈穿刺置入，既往傳統(tǒng)置管方法多按照體位標(biāo)志采用盲穿，而影響頸內(nèi)靜脈盲穿成功率的主要因素是靜脈位置變異[5]?；颊叩捏w表標(biāo)志與患者疾病狀態(tài)及體位存在關(guān)聯(lián)，如果患者高度駝背、頸部畸形、過度肥胖、心衰不能平臥、低血壓、昏迷，動脈無法觸及，都會導(dǎo)致體表標(biāo)志無法標(biāo)識，以致很難穿刺成功[3]；在存在血管變異和血管病理改變的情況下，只靠體表解剖標(biāo)志進(jìn)行中心靜脈盲穿置管易損傷動脈，發(fā)生率可高達(dá)8%[6]。常見并發(fā)癥包括誤穿動脈、頸部血腫、窒息、氣胸、縱膈血腫及置管失敗?！吨袊芡穼＜夜沧R》指出[4]，為減少穿刺置管的風(fēng)險，應(yīng)超聲引導(dǎo)下穿刺置管。頸內(nèi)靜脈置管超聲引導(dǎo)和傳統(tǒng)技術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)越性，特別是對靜脈條件比較差的患者，有報道顯示超聲引導(dǎo)下不良事件發(fā)生率為僅為4%[7]。超聲引導(dǎo)下穿刺能使操作者很清楚地觀察到目標(biāo)血管的狀態(tài)，清晰定位，減少組織損傷，提高穿刺成功率。因此穿刺前超聲評估患者頸內(nèi)靜脈位置以確保正確的穿刺方向是十分重要[8]。

本研究顯示，超聲引導(dǎo)下結(jié)合4F血管鞘行頸內(nèi)靜脈置管為帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管置入前提供了一個安全有效的操作方式，明顯提高靜脈穿刺置管成功率，減少靜脈穿刺次數(shù)。其優(yōu)勢有以下幾個方面：①由于終末期腎病患者存在鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其冠狀動脈鈣化的發(fā)生率高達(dá)60.9%，動脈粥樣硬化的發(fā)生率為40.2%[9]。中老年人群住院患者中頸動脈硬化的患病率達(dá)到了57.5%，且隨著年齡增加而升高，＞60歲的患者居然達(dá)到了78.2%[10]。動脈鈣化大大增加穿刺針損傷動脈導(dǎo)致大血腫、窒息的風(fēng)險。我院采用的4F血管鞘配套穿刺針型號為21G，因穿刺針較細(xì)，采用該穿刺針直接麻醉靜脈時不再更換穿刺針，麻醉與靜脈穿刺一次完成，穿刺通道小，對患者損傷小，減少了麻醉時對血管的損傷，可以減少誤穿刺動脈，也能減少麻醉時誤穿動脈的可能，由于該穿刺針相比帶CUFF 導(dǎo)管套件中的18G穿刺針更細(xì)，操作時更易于控制。即使誤穿動脈，由于針孔較小，出現(xiàn)局部壓迫止血困難的風(fēng)險較小，導(dǎo)管自帶的18G穿刺針一旦誤穿動脈，極易造成血腫，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。②血管鞘外徑顯著小于導(dǎo)管內(nèi)徑，置入后可利用血管鞘再次確認(rèn)是否位于目標(biāo)靜脈內(nèi)，減少直接導(dǎo)管進(jìn)入對血管損傷的風(fēng)險。③4F血管鞘造價低廉，帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管價格昂貴，先利用4F血管鞘試穿成功后，再打開帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管套件，避免了穿刺失敗造成的經(jīng)濟(jì)損失，增加了術(shù)者的手術(shù)信心。④4F血管鞘可處理穿刺過程中遇到的多個問題，如血管鞘部分進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，不能繼續(xù)送入，此時應(yīng)再次行超聲檢查，或通過血管鞘注入造影劑，明確是否存在靜脈狹窄、靜脈迂曲，如穿刺過程中出現(xiàn)低血糖、心律失常等緊急情況，可通過血管鞘注入藥物。⑤可幫助判斷穿刺血管是否為靜脈血管，如果打開側(cè)通管接頭，有搏動性回血，從側(cè)通管的接口處噴出，可認(rèn)定誤穿動脈。

總之，超聲引導(dǎo)下利用4F血管鞘置入帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管具有可視、微創(chuàng)等優(yōu)勢，是一種安全有效、快速準(zhǔn)確的操作手段，大大提高臨床穿刺成功率，降低置管并發(fā)癥，值得臨床推廣。