氟比洛芬酯復合不同劑量氫嗎啡酮在小兒腹股溝疝術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應用效果研究

謝照明

[廈門市兒童醫(yī)院(復旦大學附屬兒科醫(yī)院廈門分院),福建 廈門 361006]

在小兒腹股溝疝術(shù)的術(shù)后護理流程中,鎮(zhèn)痛較為關(guān)鍵,有關(guān)研究指出,低齡患兒對術(shù)后疼痛感知更為敏感,這種疼痛還會對其生理活動、心理活動的造成不良影響,且由于其無法準確形容自身疼痛,有關(guān)患兒術(shù)后疼痛評定以及鎮(zhèn)痛方案制定均較為復雜[1]。相關(guān)研究[2]表明,在其他外科手術(shù)領(lǐng)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案中,聯(lián)合氟比洛芬酯與氫嗎啡酮的效果較為突出,但不同劑量氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果可能會有一定差異。為保障小兒腹股溝疝術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的高效性與安全性,本研究選取68例選擇手術(shù)治療的小兒腹股溝疝患兒,以高、低兩種劑量的氫嗎啡酮為唯一研究變量,確定最優(yōu)鎮(zhèn)痛方案,現(xiàn)作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月-2020年5月在我院接受治療的68例小兒腹股溝疝患兒為觀察對象。納入標準：(1)均符合小兒腹股溝疝術(shù)適應證且擇期進行手術(shù)；(2)年齡6個月～5歲；(3)患者監(jiān)護人同意參與本次研究且全程知情；(4)臨床資料清晰詳細；排除標準：(1)確診遺傳性出血或凝血失常；(2)確診其他嚴重器質(zhì)性疾?。?3)本研究相關(guān)藥物不耐受或過敏。

根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組,對照組(34例)與觀察組(34例),對照組中男22例,女12例,年齡7個月～3歲,平均年齡(1.23±0.19)歲；觀察組中男23例,女11例,年齡6個月～3歲,平均年齡(1.27±0.23)歲。兩組一般資資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

(1)實施手術(shù)之前的準備工作：安排所有患兒在規(guī)定時間內(nèi)禁飲食,對其各項生命體征進行監(jiān)測；(2)實施誘導麻醉：具體藥物及規(guī)格為0.01mg/kg阿托品、0.6mg/kg羅庫溴銨、3mg/kg丙泊酚、1μg/kg芬太尼；麻醉方式：靜脈給藥；(3)氣管內(nèi)插管,維持麻醉藥物及規(guī)格：3.5%～4%七氟烷；吸氧流量：3L/min；(4)術(shù)前5min,將七氟烷撤離,手術(shù)結(jié)束時將吸氧流量調(diào)節(jié)為8L/min。(5)等患兒意識逐漸清醒后撤除氣管導管。兩組均注射1mg/kg氟比洛芬酯注射液(武漢大安制藥有限公司),對照組基于氟比洛芬酯注射基礎(chǔ)上復合低劑量(3μg/kg)氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司),方法：靜脈給藥,維持時間為15min。觀察組基于氟比洛芬酯注射基礎(chǔ)上復合高劑量(5μg/kg)氫嗎啡酮注射液,方法：靜脈給藥,維持時間為15min。

1.3 觀察指標

(1)鎮(zhèn)靜效果,Ramasay鎮(zhèn)靜評分[3],總分1～6分,其中2～4分為理想鎮(zhèn)靜效果得分；評估時間為手術(shù)完成6h、24h、48h后；(2)鎮(zhèn)痛效果,評估工具：新生兒疼痛評估量表(Comfort-B)[4],共6個方面(警覺性、肢體活動、心理狀態(tài)、肌張力、面部張力、呼吸反應或哭泣),滿分6～30分,以17分為分界值,分數(shù)越高患兒生理疼痛程度越高；評估時間為手術(shù)完成6h、24h、48h后；(3)麻醉藥物不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有研究數(shù)據(jù)的分析與整理均在統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0中完成,不良事件發(fā)生率等計數(shù)資料用率(%)表示,組間經(jīng)卡方檢驗對比,鎮(zhèn)靜效果、疼痛情況等計量資料用均數(shù)±標準差表示,組間經(jīng)獨立樣本t檢驗對比,組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后經(jīng)配對t檢驗比較,組內(nèi)多個時間點經(jīng)重復測量數(shù)據(jù)的方差分析比較；P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評估得分

手術(shù)完成6h后,兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評估得分對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；手術(shù)完成24h后,兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評估得分均顯著增加而手術(shù)完成48h后顯著減少,觀察組Ramasay鎮(zhèn)靜評估得分均顯著高于對照組,對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。但手術(shù)完成6h、24h及48h后,兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評估得分均在2～4分內(nèi)。見表1。

表1 兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評估得分對比

2.2 兩組Comfort-B評估得分

手術(shù)完成6h后,兩組Comfort-B評估得分對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；手術(shù)完成24h后,兩組Comfort-B評估得分顯著增加,觀察組Comfort-B評估得分顯著少于對照組,對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；手術(shù)完成48h后,兩組Comfort-B評估得分均顯著減少,但對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Comfort-B評估得分對比

2.3 兩組麻醉藥物不良事件

對照組未發(fā)生不良事件,觀察組發(fā)生1例呼吸抑制,兩組不良事件總發(fā)生率對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討論

臨床治療經(jīng)驗指出,小兒腹股溝疝在新生兒出生2～3月內(nèi)發(fā)病率較高,少部分患兒發(fā)病年齡為1～2歲,此疾病與患兒性別相關(guān)性較高,對于大部分剛出生的男患兒而言,其腹膜鞘狀突閉合狀態(tài)為閉鎖不全或未閉合,且部分患兒出生后長時間內(nèi)仍處于開放狀態(tài),當發(fā)生便秘、咳嗽、長期哭鬧等事件時,其小腸、網(wǎng)膜、等腹腔內(nèi)容物會由于腹腔壓力經(jīng)過開放的腹膜鞘向外突出,引發(fā)疝氣。若不在合適時間內(nèi)實施有效治療,疝氣包塊會不斷惡化,造成嵌頓或組織缺血性壞死,嚴重時造成生命危險[5]。外科手術(shù)是小兒腹股溝疝臨床推薦的重要治療手段,但手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛會引發(fā)患兒哭鬧,其治療與護理的配合度降低,對其預后恢復造成不利影響,通過有效安全的鎮(zhèn)痛方案來降低患兒的術(shù)后疼痛十分重要。

腹股溝疝術(shù)后疼痛,指的是腹股溝疝采用外科手術(shù)治療后,機體組織受到損傷或出現(xiàn)炎性反應后,在局部釋放或產(chǎn)生緩激肽等炎性致痛化學物質(zhì),以及對疼痛感有放大作用的前列腺素等,導致術(shù)后產(chǎn)生明顯的疼痛感。緩激肽對痛覺感受器可產(chǎn)生作用,引起疼痛感發(fā)生,同時前列腺素能夠使疼痛感受器的敏感性增強,即中樞及外周敏感化。除了因術(shù)中手術(shù)操作、手術(shù)切口等因素對末梢神經(jīng)產(chǎn)生機械損傷引起的損傷性疼痛外,中樞及外周敏感化放大也是小兒腹股溝疝術(shù)后疼痛產(chǎn)生的重要原因。在腹股溝疝手術(shù)治療中,腹股溝疝修補術(shù)是主要方法,手術(shù)范圍內(nèi)包含髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)兩條重要神經(jīng),手術(shù)過程中需要注意對兩條神經(jīng)加強保護,避免損傷神經(jīng)引起術(shù)后神經(jīng)痛,而術(shù)后神經(jīng)痛也與手術(shù)機械損傷、炎性反應引起炎性行疼痛有明顯的區(qū)別。作為外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一,疼痛在小兒腹股溝疝術(shù)后比較常見。有研究顯示[6],腹股溝疝術(shù)后不同時間內(nèi),患者的疼痛程度表現(xiàn)也不同,術(shù)后1個月內(nèi),輕度疼痛發(fā)生率為28%、中度疼痛發(fā)生率為17%、重度疼痛發(fā)生率為6%；術(shù)后半年,輕度疼痛發(fā)生率為25%、中度疼痛發(fā)生率為9%、重度疼痛發(fā)生率為3%；術(shù)后1年,輕度疼痛發(fā)生率為18%、中度疼痛發(fā)生率為4%、重度疼痛發(fā)生率為2%?？梢?腹股溝疝術(shù)后疼痛持續(xù)時間比較長,如果在術(shù)后早期對疼痛癥狀沒有得到及時有效的控制,則急性疼痛可能進展為慢性疼痛,控制難度更大。也有研究證實,常規(guī)手術(shù)患者中,10～50%的患者術(shù)后因急性疼痛控制不佳進展為慢性疼痛[7]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展,在無張力疝修補術(shù)中,各種合成補片的應用越來越多,而異體材料進入人體后,可能引起機體出現(xiàn)炎性反應,且炎性反應在患者體內(nèi)可持續(xù)較長時間,而炎性反應引起的炎性疼痛發(fā)生率也會增大,使腹股溝疝術(shù)后疼痛的發(fā)生率升高。

因手術(shù)原因引起的術(shù)后疼痛是能夠被預測的,這也是與其它原因引起的術(shù)后疼痛最大的區(qū)別,但有研究顯示,在術(shù)后疼痛的患者中,有五成左右的患者疼痛感并沒有得到有效控制,進而對患者的心理、精神、生理及經(jīng)濟等各方面產(chǎn)生影響。在持續(xù)疼痛刺激作用下,患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)也會受到影響,引起抑郁、焦慮、睡眠障礙等不良反應,甚至導致人格改變。而一旦患者在精神層面出現(xiàn)問題,對術(shù)后治療的配合度也會降低,最終延緩患者康復的時間。此外,對術(shù)后持續(xù)疼痛的影響研究中發(fā)現(xiàn),諸多系統(tǒng)都可能受到影響：①內(nèi)分泌系統(tǒng)。在疼痛刺激下,患兒機體促分解代謝激素、兒茶酚胺的分泌量是增加,促合成激素分泌量下降,可導致高分解狀態(tài)、水鈉潴留及負氮平衡發(fā)生；②心血管系統(tǒng)。疼痛會增加交感神經(jīng)興奮性,提高心肌耗氧量,增加了心肌梗死、心肌缺血發(fā)生的可能。術(shù)后血液高凝狀態(tài)下,血栓形成的可能增大,增加了肺動脈栓塞、深靜脈栓塞發(fā)生的可能。③胃腸道系統(tǒng)。疼痛作用下,患兒胃口下降,劇烈疼痛感刺激下,患兒可能出現(xiàn)嘔吐、惡心及麻痹性腸梗阻的發(fā)生。④泌尿系統(tǒng)。疼痛科降低膀胱、尿道功能,導致排尿困難,增大了尿潴留發(fā)生的可能。可見,腹股溝疝術(shù)后疼痛對全身多系統(tǒng)都會產(chǎn)生影響,所以術(shù)后鎮(zhèn)痛意義重大。

腹股溝疝術(shù)后有效、及時的鎮(zhèn)痛措施,能夠使患者術(shù)后疼痛感減輕,讓患者盡早擺脫痛苦,同時對外科手術(shù)創(chuàng)傷恢復也有促進作用。疼痛感減輕后,患者能夠盡早下床活動,有利于機體功能盡早恢復,減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,不僅能縮短住院時間,還可減少住院費用。隨著當前醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展,人們對術(shù)后鎮(zhèn)痛有了更深刻的認知,也是手術(shù)患者普遍的愿望,術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為現(xiàn)代段臨床中不可疏忽的重要工作。

近年來,隨著臨床醫(yī)學經(jīng)驗不斷積累,關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的研究表明,復合鎮(zhèn)痛效果及時,依賴性更低。根據(jù)過往研究經(jīng)驗,采取氟比洛芬酯與氫嗎啡酮共同鎮(zhèn)痛,并在此基礎(chǔ)上選擇高、低兩種劑量的氫嗎啡酮實施對照分析,進一步探尋更優(yōu)的鎮(zhèn)痛方案。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后24h,兩組Ramasay鎮(zhèn)靜評估得分均明顯增加而術(shù)后48h明顯減少,表明氟比洛芬酯與高、低兩種劑量氫嗎啡酮共同應用于小兒腹股溝疝后,均能有效抑制患兒的躁動,觀察組Ramasay鎮(zhèn)靜評估得分均明顯高于對照組,說明5μg/kg氫嗎啡酮復合氟比洛芬酯鎮(zhèn)靜程度更高,但兩組術(shù)后6h、24h及48h的Ramasay鎮(zhèn)靜評估得分均在2～4分內(nèi),證明氟比洛芬酯與高、低兩種劑量氫嗎啡酮聯(lián)合應用的鎮(zhèn)靜效果均較好；術(shù)后24h、兩組Comfort-B評估得分均明顯增加,觀察組Comfort-B評估得分均明顯少于對照組,表明5μg/kg氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛強度更高；雖然兩組手術(shù)完成后48h的Comfort-B評估得分均減少,但兩組術(shù)后6h、24h及48h的Comfort-B評估得分均低于17分,說明氟比洛芬酯結(jié)合高、低兩種劑量氫嗎啡酮應用后的鎮(zhèn)痛強度均較為合理,與林小燕[8]的研究成果部分相似。兩組麻醉藥物不良事件總發(fā)生率對比無統(tǒng)計學差異,但只有觀察組發(fā)生1例呼吸抑制,可能原因在于極少數(shù)患兒對高劑量氫嗎啡酮的耐受程度有限。氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛強度較高,相對于其他臨床常用鎮(zhèn)痛藥,其活性代謝物水平很低,患兒不易發(fā)生麻醉藥物不良反應,如呼吸抑制等,另外,外科手術(shù)會刺激患兒機體內(nèi)部炎癥反應水平升高,加劇疼痛,聯(lián)合氟比洛芬酯就可以進一步減輕炎癥反應,兩藥聯(lián)合后鎮(zhèn)痛效果更強。

綜上所述,小兒腹股溝疝術(shù)后應用氟比洛芬酯復合高、低兩種劑量的氫嗎啡酮臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功效均在合理范圍之內(nèi),其中高劑量氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛作用略強,但需進一步警惕藥物副作用。