結(jié)腸鏡檢查治療后腸穿孔高危因素及治療方案對(duì)比分析

楊 帆,徐繼宗,張 弦

楊帆,華中科技大學(xué)醫(yī)院普外科微創(chuàng)外科中心 湖北省武漢市 430000

徐繼宗,宜昌市第二人民醫(yī)院普外科 湖北省宜昌市 443000

張弦,華潤武鋼總醫(yī)院胃腸外科 湖北省武漢市 430080

0 引言

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)于2020年發(fā)布的全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示結(jié)直腸癌帶來的健康威脅日趨嚴(yán)重,其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)[1],如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期治療成為亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題[2].結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)直腸疾病最重要的診治手段被廣泛運(yùn)用于臨床中,但其具有一定的侵入性,可能導(dǎo)致消化道出血、穿孔、腹痛等一系列并發(fā)癥[3].其中,消化道穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療可引起感染性休克,甚至危及生命,并導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛.因此,如何降低穿孔發(fā)生率,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、合理手術(shù)成為治療的關(guān)鍵. 我們回顧性分析2012-01/2020-12在我院行纖維電子結(jié)腸鏡的21例穿孔患者臨床資料及治療方案,探討導(dǎo)致結(jié)腸鏡穿孔的危險(xiǎn)因素及穿孔后的合理治療方案,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 統(tǒng)計(jì)2012-01/2020-12在華潤武鋼總醫(yī)院行纖維電子結(jié)腸鏡檢查患者共41642例,年齡18-93歲,男23857例,女17784例,平均年齡68.6±13.5歲,其中普通腸鏡29256例,無痛腸鏡12386例.既往有腹部手術(shù)史者1982例(4.8%).

1.2 方法 由同一組內(nèi)鏡醫(yī)生使用日本富士能電子腸鏡(Fujinon EG-250WM5)檢查.無腸梗阻患者腸鏡檢查前一天晚及當(dāng)天凌晨沖服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道;腸梗阻患者檢查前清潔灌腸.無痛腸鏡在心電監(jiān)護(hù)及吸氧下予丙泊酚靜脈緩慢推注.回顧性分析21例穿孔患者一般資料(性別、年齡、體重指數(shù))、既往腹部手術(shù)史、結(jié)腸鏡檢查相關(guān)信息(有無麻醉、腸道清潔程度、操作時(shí)間)、治療方案、療效及預(yù)后等.統(tǒng)計(jì)穿孔患者資料后總結(jié)其臨床特點(diǎn),分析穿孔相關(guān)因素并對(duì)比不同治療方案的療效、預(yù)后,從而探討可能導(dǎo)致結(jié)腸鏡穿孔的危險(xiǎn)因素及穿孔后的合理治療方案.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0軟件統(tǒng)計(jì).計(jì)量資料采用mean±SD表示,如為非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較組間差異,如為正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn).計(jì)數(shù)資料用個(gè)案數(shù)表示,組間差異采用χ2檢驗(yàn),采用Logistic回歸分析導(dǎo)致結(jié)腸鏡穿孔的危險(xiǎn)因素,P<0.05為具有相關(guān)性.

2 結(jié)果

如患者腸鏡后出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀,查體有腹膜炎體征,結(jié)合腹部立位平片或CT見腹腔內(nèi)游離氣體則可確診腸穿孔.發(fā)生穿孔病例共21例(0.05%).其中,男14例(66.7%),女7例(33.3%),平均年齡(65.2±10.8)歲;既往有腹部手術(shù)史者5例(23.8%);普通腸鏡12例,無痛腸鏡9例.腸鏡檢查導(dǎo)致穿孔13例,治療導(dǎo)致穿孔8例.腸道清潔程度(P=0.00)、有無麻醉(P=0.01)、腹部手術(shù)史(P=0.00)與腸鏡穿孔相關(guān)(P<0.05),與患者性別(P=0.25)、年齡(P=0.38)、體重指數(shù)值(P=0.34)、是否為檢查或治療(P=0.08)無相關(guān)性(P>0.05).穿孔部位多見于乙狀結(jié)腸(10例)及直腸(6例),占比分別為47.6%、28.6%,另有橫結(jié)腸穿孔3例、降結(jié)腸穿孔1例、盲腸穿孔1例.其中,1例患者CT報(bào)腹腔游離氣體,但腹痛及腹膜炎癥狀較輕,患者拒絕手術(shù),予禁食水、抗炎、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持治療好轉(zhuǎn)(表1).

表1 穿孔患者資料

手術(shù)治療的20例患者中,腹腔鏡下腸穿孔修補(bǔ)術(shù)13例,有1例預(yù)防性造瘺;開腹腸穿孔修補(bǔ)術(shù)7例,有2例預(yù)防性造瘺.對(duì)比兩種不同的手術(shù)方式,兩組手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后首次排氣時(shí)間、疼痛評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05).與OS組比較,LS組術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短,但住院費(fèi)用明顯升高(P<0.05).是否選擇造瘺與腸道清潔程度有關(guān),而與手術(shù)方式無關(guān)(表2)

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

OS組患者術(shù)后1例發(fā)生切口感染,LS組未出現(xiàn)傷口感染.兩組術(shù)后均無嚴(yán)重的出血、腹腔感染、腸梗阻、腸瘺、死亡等并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

3 討論

國外文獻(xiàn)[4]報(bào)道結(jié)腸鏡檢查出現(xiàn)腸穿孔的發(fā)生率為0.03%-0.65%,治療性結(jié)腸鏡腸穿孔的發(fā)生率是0.02%-2.14%.因大腸細(xì)菌多污染重,一旦發(fā)生穿孔,如延誤治療極易導(dǎo)致患者感染性休克甚至死亡[5]. 因此,如何降低穿孔發(fā)生率,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早治療,成為治療的關(guān)鍵. 國內(nèi)有研究認(rèn)為高齡、腸梗阻、結(jié)腸鏡下有創(chuàng)操作(如息肉電切)是腸鏡穿孔的高危因素[6],但我們的研究結(jié)果顯示穿孔與患者性別、年齡、是否為檢查或治療無關(guān),而與腹部手術(shù)史、有無麻醉相關(guān).

張昇瑜等[7]研究報(bào)道腸梗阻患者在行腸鏡檢查時(shí)易出現(xiàn)穿孔,但在我院做腸鏡的腸梗阻患者中未出現(xiàn)穿孔的現(xiàn)象.究其原因,我們認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)鏡至梗阻部位即可明確診斷,無需在腸道準(zhǔn)備欠佳的情況下為了勉強(qiáng)通過梗阻部位而造成穿孔等損傷.此外,我們研究發(fā)現(xiàn)腸鏡檢查與治療的穿孔率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,分析認(rèn)為治療導(dǎo)致穿孔的主要原因操作不熟練導(dǎo)致套扎息肉過深或電凝止血時(shí)功率大引起遲發(fā)性穿孔,本研究中有創(chuàng)操作并沒有增加穿孔的發(fā)生率,精細(xì)和熟練的操作才是避免腸鏡治療穿孔的關(guān)鍵.在我們的研究中,無痛結(jié)腸鏡穿孔率較普通結(jié)腸鏡高,可能與麻醉中不能準(zhǔn)確觀察患者對(duì)腸鏡操作的反應(yīng)有關(guān).而普通腸鏡中一旦出現(xiàn)患者腹痛加劇,則提示腸管過度牽拉或進(jìn)鏡角度不當(dāng),引起操作者注意后溫柔操作或調(diào)整進(jìn)鏡角度,從而避免了穿孔的發(fā)生[8].但也有學(xué)者[9]研究認(rèn)為麻醉的腸鏡和一般的檢查相比,并不會(huì)顯著增加大腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn),文章提出非治療性全麻下結(jié)腸鏡的穿孔率與普通結(jié)腸鏡相近,有經(jīng)驗(yàn)的腸鏡醫(yī)師即便在麻醉下,也能根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)熟練的進(jìn)行操作,并不一定需要患者喊痛才行.因此,關(guān)于麻醉對(duì)腸鏡穿孔的影響仍需進(jìn)一步多中心大樣本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來佐證.本研究中多數(shù)穿孔發(fā)生于乙狀結(jié)腸(47.6%)及直腸(28.6%),尤其是乙狀結(jié)腸與直腸、降結(jié)腸交界處.分析其原因可能是乙狀結(jié)腸為腹膜外位器官,且部分患者合并結(jié)腸冗長、腸粘連等導(dǎo)致該處腸管迂曲、狹窄、游離性較大,在充氣狀態(tài)下腸管擴(kuò)張腸壁菲薄,稍有不慎極易頂破腸壁引起穿孔.尤其是既往有腹部手術(shù)史者,可因腸管粘連、扭曲、牽扯導(dǎo)致穿孔風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,在部分穿孔患者隨后的腹腔探查手術(shù)中也充分證實(shí)了粘連的存在.

結(jié)腸鏡穿孔的處理包括單純保守治療、內(nèi)鏡下鈦夾夾閉和外科手術(shù)治療.歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)[10]建議,結(jié)腸穿孔發(fā)生在4 h內(nèi),且腸道內(nèi)清潔,方才可考慮內(nèi)鏡夾閉治療.Alsowaina等[11]認(rèn)為對(duì)于腸道準(zhǔn)備良好、穿孔小、腹膜炎體征局限、無感染中毒性休克癥狀的腸穿孔可保守治療或內(nèi)鏡下處理.本中心有1例內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后穿孔患者保守治療有效,考慮其原因?yàn)樾g(shù)后腸壁菲薄創(chuàng)面結(jié)痂脫落后,氣體在腸道壓力作用下通過擴(kuò)張的腸管進(jìn)入腹腔引起,并未發(fā)生全層穿孔,在禁食及腸道壓力降低、炎性滲出減少后創(chuàng)面自行愈合.有學(xué)者[12]報(bào)道腸穿孔保守治療風(fēng)險(xiǎn)極大,一旦延誤手術(shù),其死亡率可達(dá)到30%-50%,因此仍建議將積極手術(shù)治療作為腸鏡穿孔的首選方案.通過研究,我們認(rèn)為結(jié)腸鏡穿孔選擇腹腔鏡手術(shù)是安全可行的,患者較開放手術(shù)排氣時(shí)間提前、疼痛評(píng)分低,且術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短,更可降低切口感染風(fēng)險(xiǎn),不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率.且腹腔鏡手術(shù)更有利于探查及修補(bǔ)穿孔,具備豐富縫合經(jīng)驗(yàn)和技巧的外科醫(yī)生足以勝任腹腔鏡下腸穿孔的修補(bǔ).

在早期手術(shù)中,我們修補(bǔ)穿孔的同時(shí)行預(yù)防性回腸造瘺,患者需經(jīng)腹壁排便3 mo至半年后再次手術(shù)還納,心理和生理上均難以接受.但隨著外科理念的進(jìn)步,我們認(rèn)為腸鏡穿孔患者術(shù)前均有腸道準(zhǔn)備,腸道清潔良好的病人不做預(yù)防性造瘺并不會(huì)增加患者腸瘺的風(fēng)險(xiǎn),在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下可有效減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生.在我院接受手術(shù)治療的20例患者中,僅3例患者做了預(yù)防性造瘺,未造瘺的17例患者均恢復(fù)良好,平均12.3 d出院,降低了住院天數(shù),減輕了患者的痛苦.但是,腸道既往有基礎(chǔ)疾病者,如腫瘤、潰瘍、感染時(shí)間長、有腸梗阻癥狀及腸道準(zhǔn)備差,單純修補(bǔ)術(shù)后易出現(xiàn)腸瘺,建議手術(shù)的同時(shí)行預(yù)防性造瘺降低風(fēng)險(xiǎn)[13].總而言之,腸鏡檢查是消化道疾病最常見檢查手段,如何在兼顧患者的個(gè)體差異的基礎(chǔ)上通過標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的流程降低穿孔發(fā)生率.同時(shí),腸鏡穿孔的治療應(yīng)根據(jù)患者的情況、相關(guān)設(shè)備以及內(nèi)鏡醫(yī)師或外科醫(yī)生的手術(shù)技巧進(jìn)行個(gè)體化治療.

4 結(jié)論

在遵循解剖路徑基礎(chǔ)上的精細(xì)操作可有效避免結(jié)腸鏡腸穿孔.腸鏡穿孔治療的基本原則是早期發(fā)現(xiàn)、積極手術(shù),腹腔鏡下腸穿孔修補(bǔ)術(shù)可作為首選.如腸道清潔良好,可不做預(yù)防性腸造瘺.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

目前,我國結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病率越來越高,腸鏡檢查成為重要檢查手段之一.但其具有一定的侵入性,可導(dǎo)致消化道出血、穿孔等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥.其中,消化道穿孔如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可引起感染性休克,甚至危及生命.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

了解腸鏡檢查導(dǎo)致腸穿孔的危險(xiǎn)因素,是降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)的重要依據(jù).同時(shí),一旦發(fā)生了腸穿孔,選擇最佳的治療方案使患者能夠安全快速的康復(fù).

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

分析可能導(dǎo)致結(jié)腸鏡穿孔的危險(xiǎn)因素,探索穿孔患者的合理治療方案

實(shí)驗(yàn)方法

統(tǒng)計(jì)41642例纖維電子結(jié)腸鏡檢查患者,分析結(jié)腸鏡穿孔的高危因素;穿孔患者根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組和開放手術(shù)組,對(duì)比分析兩組的臨床療效及預(yù)后.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

腸鏡穿孔的危險(xiǎn)因素包括腸道清潔程度、無痛麻醉、腹部手術(shù)史.其的基本原則是早期發(fā)現(xiàn)、積極手術(shù),首選腹腔鏡微創(chuàng)治療.如腸道清潔良好,可不做預(yù)防性腸造瘺.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

腸鏡檢查需防范可能導(dǎo)致穿孔的危險(xiǎn)因素,腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腸鏡穿孔患者安全可行,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì).

展望前景

針對(duì)不同的患者制定規(guī)范化、個(gè)性化的腸鏡檢查流程,如出現(xiàn)穿孔迅速啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制,采取最優(yōu)化的治療方案.