中青年精神分裂癥患者骨密度狀況及影響因素研究

徐紹蓮 汪玲玲 唐瑭 楊萍 李卓 張媛媛

(安徽省六安市第二人民醫(yī)院 1.護(hù)理部；2.精神衛(wèi)生中心,安徽 六安 237008)

精神分裂癥是一組病因不明的嚴(yán)重致殘性精神障礙疾病[1]，多起病于青壯年。精神分裂癥患者除了表現(xiàn)為明顯社會功能障礙，還伴有不同程度的軀體健康問題[2]，其中，精神分裂癥患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯高于其他社會人群。骨質(zhì)疏松是一種代謝性骨病，由于骨量流失和降低，骨密度發(fā)生改變，骨脆性增加等原因，導(dǎo)致患者容易發(fā)生骨折的全身代謝性疾病。國內(nèi)外研究[3-6]顯示，精神分裂癥患者的骨質(zhì)疏松可能與疾病有關(guān)，也可能與精神分裂癥所致的諸多不良生活行為或癥狀有關(guān)。更多研究[7-9]認(rèn)為，骨質(zhì)疏松與抗精神病藥物的長期應(yīng)用、泌乳素增高密切相關(guān)。骨質(zhì)疏松被公認(rèn)為是發(fā)病率最高的年齡相關(guān)性慢性疾??；隨著年齡的增加，患病率不斷增高[10]。由于骨質(zhì)疏松沒有特異性臨床癥狀，中青年人不是骨質(zhì)疏松癥理論上的高發(fā)人群。因此，對精神分裂癥患者骨密度變化的研究多數(shù)集中在中老年患者，不能排除年齡、更年期激素水平變化等影響因素。本研究結(jié)合本院住院患者情況，選擇18～49歲中青年患者為調(diào)查對象，盡量排除生理因素對骨密度(Bone mineral density,BMD)影響，為精神分裂癥患者早期、科學(xué)預(yù)防骨質(zhì)疏松提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，采取便利整群抽樣方法選取2019年4—10月在六安市第二人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心住院的276例精神分裂癥患者為研究對象,年齡18～49歲，平均年齡(33.50±15.50)歲，男155例，女121例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際精神與行為障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)漢族。(3)能配合完成骨密度等相關(guān)項目測定和一般問卷調(diào)查。(4)取得患者監(jiān)護(hù)人或法定代理人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。(2)合并酒依賴或藥物濫用者。(3)合并影響骨密度與骨代謝性疾病者，如代謝性骨病、甲狀(旁)腺功能亢進(jìn)或減退、糖尿病、嚴(yán)重肝腎疾病等。(4)長期服用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、維生素D、降鈣素等藥物者。(5)妊娠或哺乳期婦女。(6)長期臥床無法正常行動者。(7)病情或其他原因不能配合檢查或調(diào)查者。

1.2研究方法

1.2.1自制問卷 (1)研究者根據(jù)本院患者基本情況，結(jié)合文獻(xiàn)資料編制“精神分裂癥患者營養(yǎng)及骨密度相關(guān)因素調(diào)查表”。問卷內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料:年齡、性別、吸煙/飲酒史、身高、體質(zhì)量、飲食情況、日?；顒?、接觸陽光等；疾病相關(guān)資料:包括病程、診斷、治療過程、聯(lián)合用藥、血生化檢驗、泌乳素等。

1.2.2骨密度檢測 用EXA-3000 型雙能X線骨密度儀(Osteosys 公司)測量足跟和非受力側(cè)前臂尺橈骨中遠(yuǎn)端1/3處骨密度。參照WHO雙能 X線吸收儀骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，具體判定標(biāo)準(zhǔn)為：雙能X線骨密度(BMD)或骨礦含量(Bone mineral content，BMC)測量結(jié)果的T值范圍：T-Score<-2.5 SD(標(biāo)準(zhǔn)差) 為骨質(zhì)疏松，-2.5 SD-1.0 SD為骨密度正常。

1.2.3調(diào)查方法和質(zhì)量控制 各病區(qū)由2名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員負(fù)責(zé)訪談家屬和患者收集一般資料，按要求查閱病歷資料。為保證訪談質(zhì)量和資料收集的準(zhǔn)確性，每日每病區(qū)收集資料控制在5例以內(nèi)。由于本調(diào)查研究歷時較長，問卷采用多組多員同時進(jìn)行的方式。為保證調(diào)查問卷客觀、真實，課題組選派督導(dǎo)員，采用定期督導(dǎo)、復(fù)核及跟蹤調(diào)查等方式，抽查復(fù)核問卷達(dá)20%以上。對不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、信息不完善及存在邏輯錯誤的問卷進(jìn)行剔除。

2 結(jié)果

2.1中青年精神分裂癥患者骨密度狀況 276例18～49歲精神分裂癥患者調(diào)查結(jié)果顯示：骨量減少發(fā)生率30.43%(84/276)，其中男性32.90%(51/155),女性27.27%(33/121)；骨質(zhì)疏松發(fā)生率20.65%(57/276)例，其中男性30.97%(48/155)，女性7.44%(9/121)；總體骨量降低發(fā)生率51.09%，其中男性骨量降低發(fā)生率63.87%，女性骨量降低發(fā)生率34.71%。

2.2中青年精神分裂癥患者一般資料及疾病相關(guān)資料分析 本次調(diào)查研究顯示在中青年精神分裂癥患者中，不同骨密度水平(骨量正常、骨量減少及骨質(zhì)疏松)之間患者的性別(χ2=30.738，P=0.000)、體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)(Hc=16.109，P=0.000)、飲食情況(χ2=34.118，P=0.000)、吸煙(χ2=12.666，P=0.002)、活動量(Hc=6.622，P=0.036)、病程(χ2=27.845，P=0.000)、服藥時間(Hc=12.139，=0.002)及泌乳素水平(χ2=13.124，P=0.001)均有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 中青年精神分裂癥患者一般資料及疾病相關(guān)資料分析 例(%)

續(xù)表1 中青年精神分裂癥患者一般資料及疾病相關(guān)資料分析 例(%)

2.3中青年精神分裂癥患者骨密度影響因素的Logistic回歸分析 以研究對象是否發(fā)生骨量降低為因變量，以年齡、性別、BMI、飲食情況、吸煙、活動量、病程、服藥時間及泌乳素水平為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI、性別、泌乳素水平、飲食、病程、服藥時間為中青年精神分裂癥患者骨密度的獨立影響因素(P<0.05),而50歲以下患者的年齡、是否吸煙、住院時間、活動量等對骨密度影響不確定(P>0.05)。見表2和表3。

表2 影響中青年精神分裂癥患者骨密度的多因素Logistic回歸分析

表3 Logistic分析自變量賦值

3 討論

3.1中青年精神分裂癥患者骨密度狀況 精神分裂癥患者長期住院。近年來，在院患者骨折的相關(guān)報道增多，甚至年輕患者在工、娛、療活動中稍有不慎就會導(dǎo)致嚴(yán)重骨折或骨折遷延不愈，影響其生活質(zhì)量和后期疾病康復(fù)，也給醫(yī)院帶來投訴或糾紛等負(fù)面影響。本研究根據(jù)這種現(xiàn)象，調(diào)查了276例18～49歲住院精神分裂癥患者的骨密度現(xiàn)狀：骨量減少發(fā)生率30.43%(84/276)，骨質(zhì)疏松發(fā)生率20.65%(57/276)例，總體骨量降低發(fā)生率51.09%。從本研究可以看出，精神分裂癥骨量流失發(fā)生較早，骨量降低發(fā)生率高，骨質(zhì)疏松較相似年齡段正常人患病率高，與Stubbs B等研究[3，12-13]結(jié)果一致。

3.2中青年精神分裂癥患者骨量降低的影響因素

3.2.1性別 本研究男性骨量降低總發(fā)生率高達(dá)63.87%，女性骨量降低總發(fā)生率34.71%，其中骨質(zhì)疏松發(fā)生率男性(30.97%)明顯高于女性(7.44%)。有文獻(xiàn)報道[14]正常人群中男性發(fā)生骨質(zhì)疏松的年齡明顯晚于女性。而本研究精神分裂癥患者中，女性骨質(zhì)疏松患病率與正常人群大致相同，與朱玉妹等[15]的研究一致。但男性骨量減少及骨質(zhì)疏松患病率明顯增高，考慮可能與抗精神病藥物對男性激素水平的影響較大及男性對泌乳素的敏感性更高有關(guān)。這與國外文獻(xiàn)[16-17]報道一致：女性高泌乳素血癥(HPRL)發(fā)生率和嚴(yán)重程度較男性高；但是與女性相比，男性患骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率更高。這可能與性腺功能減退相關(guān)的高泌乳素血癥(HPRL)在男性患者中對骨密度的影響更深遠(yuǎn)有關(guān)。

3.2.2體質(zhì)量指數(shù) 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在眾多研究[13，18-19]中均證實是影響骨密度的一個重要因素。BMI是反映遺傳、營養(yǎng)、運動等多種因素的綜合指標(biāo)。本研究結(jié)果也顯示，超重和肥胖組患者的骨量減少和骨質(zhì)疏松發(fā)生率降低，與其他兩組(BMI低、正常)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.001；0.016)。相關(guān)分析顯示BMI與骨密度呈正相關(guān)。BMI值高者體內(nèi)含有更多的脂肪組織，其中的芳香化酶可以將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，從而使體內(nèi)雌激素相對增加，雌激素同成骨細(xì)胞膜上的雌二醇受體結(jié)合后，一方面促進(jìn)成骨細(xì)胞的骨形成，另一方面抑制白細(xì)胞介素進(jìn)而抑制破骨細(xì)胞的活性，對骨骼起到保護(hù)作用[20]。同時，體質(zhì)量作為一種長期負(fù)荷源能增加對骨骼、肌肉的刺激，對骨胳起保護(hù)作用，故適當(dāng)增加體重有助于穩(wěn)定骨量，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。

3.2.3病程、服藥時間、泌乳素水平 本研究病程和服藥時間越長、泌乳素水平越高，骨密度降低越明顯，骨質(zhì)疏松患病率越高(OR=2.785,P=0.004；OR=1.483,P=0.038；OR=1.737,P=0.016)，呈明顯負(fù)相關(guān)，與相關(guān)研究[15，21-22]結(jié)果一致。關(guān)于泌乳素增高對骨量變化的影響理論很多：泌乳素對成骨細(xì)胞有直接抑制作用；高泌乳素血癥(HPRL)對下丘腦-垂體-性腺軸的抑制作用；高泌乳素使雌激素或睪酮水平降低使破骨細(xì)胞活性增強，骨密度降低等。不同的抗精神病藥物對泌乳素的影響不同，本研究中服用奧氮平和利培酮發(fā)生HPRL比例均達(dá)到近40%?？傊?，依據(jù)大多數(shù)研究結(jié)果，從預(yù)防骨質(zhì)疏松角度考慮，盡量使用對血清泌乳素影響較小的抗精神病藥物( 如氯氮平、喹硫平、阿立哌唑)，合理使用或避免長期使用對泌乳素影響較大的抗精神病藥物( 如奧氮平、利培酮、舒必利等)。對病程較長、需要長期服藥的患者，應(yīng)關(guān)注其骨量狀況，注重對危險因素的評估與控制；做好患者和家屬健康宣教，指導(dǎo)其定期對骨密度進(jìn)行復(fù)查，及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松；并采取干預(yù)措施，預(yù)防其嚴(yán)重后果——骨折的發(fā)生。

3.2.4飲食及營養(yǎng) 精神分裂癥患者由于拒食、厭食、飲食不規(guī)律、缺乏照護(hù)等導(dǎo)致營養(yǎng)素攝入不足，鈣質(zhì)缺乏。本研究中患者進(jìn)食過少、飲食極不規(guī)律、營養(yǎng)素缺乏等患者骨量降低發(fā)生率明顯升高(OR=4.310，P=0.000)。鈣質(zhì)、蛋白質(zhì)及維生素D的主要來源是食物，精神分裂癥患者在住院期間環(huán)境封閉、集體供餐，院外缺乏看管和照顧，飲食不規(guī)律及搭配不合理是常見問題。有研究顯示[21]，牛奶可以有效預(yù)防骨密度降低，規(guī)律、適量飲用牛奶能提高骨鈣含量。因此，醫(yī)院應(yīng)合理安排飲食結(jié)構(gòu)，規(guī)律提供牛奶、豆制品、肉類、綠葉菜含鈣量豐富的食物，以提高機體內(nèi)蛋白和鈣水平。

精神分裂癥患者吞咽功能障礙、噎食發(fā)生率較高。為保證患者安全，降低不良事件的發(fā)生率，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對患者食材的選擇、烹調(diào)的要求給予了一定的要求和限制,也是影響大多數(shù)患者營養(yǎng)狀況的原因之一。

在本研究中，吸煙、活動量、住院時間和聯(lián)合用藥等因素均未體現(xiàn)出與患者骨密度改變有明顯相關(guān)性。分析主要可能原因如下：(1)精神病人院外管理較松散，吸煙、飲酒是常見現(xiàn)象。我院住院患者嚴(yán)禁吸煙、飲酒。患者吸煙數(shù)據(jù)統(tǒng)計僅限于非住院期間。(2)精神病患者懶散少動、生活自理缺陷，即使將患者活動量劃分為“懶散少動、日常生活活動、日常生活加適當(dāng)運動”3個檔次，分別為<3 000步、3 000～5 000步、>5 000步，但總體差距小，與正常人的活動量和活動強度相差較大。(3)由于精神分裂癥患者無論是住院還是居家均存在室外活動、接受光照時間不足的情況，因此，本研究對室外活動及陽光接觸時間的統(tǒng)計平均每日不足1 h，未納入變量范疇。

總之，骨質(zhì)疏松是威脅人類健康的高發(fā)病率慢性疾病，在慢性精神分裂癥患者中，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高于正常人群，骨量降低發(fā)生年齡較早。針對患者情況，合理膳食，增加室外活動時間，多曬太陽，維持適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)量，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，使用引起泌乳素變化較小的抗精神病藥物，積極改善患者的陰性癥狀。定期檢測患者骨密度、泌乳素、血生化等指標(biāo)，制定預(yù)防患者骨質(zhì)疏松的個性化方案，有助于延緩慢性精神分裂癥患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生，從而改善其生活質(zhì)量。