外周動脈穿刺對造血干細胞采集的影響

田敏 李向民 徐冬梅 孫嵐嵐 白迎雪 凌玥 武曉玲

(山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟南 250014)

細胞因子動員的外周造血干細胞(Hematopoietic stem cell，HSC)的自體和異體移植越來越多地用于治療血液系統(tǒng)疾病患者。據(jù)統(tǒng)計，2008-2016年我國共進行21 884例HSC移植，16 631例同種異體移植(76%)和5 253例自體移植(24%)[1]。2019年我國140家單位實施異基因HSC移植近萬例[2]。使用基于離心的血液分離術(shù)收集HSC時，血細胞單采需要60～100 mL/min的連續(xù)血流量[3-4]。鑒于這種低流量的要求，外周靜脈(Peripheral vein，PV)是最常見的血液通路類型[5]。但是當(dāng)遇到血管充盈不佳、血流量不足時，機器會出現(xiàn)反復(fù)低壓報警或管路凝血，嚴重影響采集效果。我院自2020年6月1日起，對周圍血管條件不好、四肢靜脈穿刺失敗或無法滿足血流量的患者選用外周動脈(Peripheral artery，PA)作為引血通路，靜脈作為回血通路，滿足了連續(xù)性離心式分離所需的血流量，解決了靜脈作為采血通路血管壓力低的問題，顯著降低了報警次數(shù)，適用于HSC采集。目前關(guān)于不同類型血管通路的采集效率和質(zhì)量的公開數(shù)據(jù)很少，本研究回顧性分析比較了PA穿刺和PV穿刺對HSC采集的影響，以期為臨床提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性分析了2019-10月31日-2020年10月31日在我院血液科接受過HSC采集的自體或同種異體移植的所有成人患者和健康供體。

1.2資料收集 在病歷中收集以下變量：年齡、性別、采集次數(shù)、不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、心動過速、過敏等)發(fā)生情況、產(chǎn)品CD34+計數(shù)以及產(chǎn)品中性粒細胞百分率。在護理記錄中收集血管通路類型、進液壓力低報警次數(shù)、平均血液流速及穿刺次數(shù)。

1.3采集方法

1.3.1主要設(shè)備 COM.TEC血細胞分離機，一次性全封閉管路(P1YA，F(xiàn)resenius 德國)和血液保存液500 mL袋(山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司，批號為：2005124)。

1.3.2采集過程 由經(jīng)驗豐富的護士確定采集血管通路。用18或20號針頭穿刺。當(dāng)難以使用靜脈時，選擇PA通路。血流速設(shè)置為40 mL/min ～60 L/min。產(chǎn)品質(zhì)量通過CD 34+細胞計數(shù)和污染中性粒細胞的比例進行評估，通路有效性通過低壓報警次數(shù)、平均血液流速和穿刺次數(shù)進行評估。

PA穿刺及護理方法：(1)穿刺方法：評估患者局部皮膚及動脈情況，動脈通路首選橈動脈，其次可選肱動脈、足背動脈等。常規(guī)消毒皮膚，戴手套，鋪無菌巾。選擇動脈搏動較強的一點，術(shù)者左手觸摸動脈搏動，右手持動脈留置針與皮膚呈30°角進行穿刺，針頭穿過動脈壁時有突破堅韌組織的穿透感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功，將套管針放低，與皮膚呈10°角，再將動脈留置針向前推進1～2 mm，將外套管全部送入血管腔，退出針芯，敷貼固定好穿刺針，連接采集管路，開始采集。(2)采集過程中，全程監(jiān)護。保持室內(nèi)適宜的溫、濕度，協(xié)助采集者取舒適體位，穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動。嚴密觀察機器運轉(zhuǎn)情況及供者的不適。與供者交談或鼓勵其采用看電視、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，以減輕其焦慮、恐懼情緒。(3)采集過程中，關(guān)閉采集管路鹽水滾夾，防止因動脈壓力較大導(dǎo)致的回血。需暫停機器時，可打開采集管路鹽水滾夾，鹽水加壓沖洗采集管路。(4)妥善固定管路，避免管路的扭曲、打折及脫落等。(5)拔針后延長按壓時間，平均按壓時間15～30 min，按壓結(jié)束后觀察穿刺部位，確定無滲血，給予傷口敷料覆蓋。囑采集者保持局部清潔、干燥，24 h后可取下敷料，再次觀察穿刺處有無紅腫熱痛等不適，有問題及時對癥處理。(6)需做二次采集時，可保留動脈管路，使用肝素鹽水正壓封管，連接肝素帽，以備下次采集使用。(7)如因穿刺失敗或其他原因?qū)е戮植繚B血、血腫應(yīng)立即按壓、冷敷，抬高患肢，必要時彈力繃帶加壓包扎止血。

2 結(jié)果

2.1采集者一般資料比較 2019年10月31日-2020年10月31日，22例患者和84位健康捐獻者接受了共134次單采血液分離術(shù)以收集HSC。在這些患者中，HSC移植的適應(yīng)癥為淋巴瘤(n=18，16.98%)和骨髓瘤(n=4，3.77%)。88名采集者(83.02%)進行了PV穿刺，占134次采集過程的83.58%；18名采集者(16.98%)進行了PA穿刺，占134次采集過程的16.42%。異基因HSC移植的健康捐獻者有14例(16.67%)需要進行PA穿刺，6例采用橈動脈，7例采用肱動脈，1例采用足背動脈進行穿刺。自體HSC移植的4名患者(18.18%)進行PA穿刺，2例采用橈動脈，2例采用肱動脈。自體HSC移植的22名患者中，4名患者(18.18%)在一次采集過程中收集了的一次移植所需的CD34+細胞總量(即CD34+>5×106/ kg)。其他患者需要多次采集，其中2次采集14例(63.64%)，3次采集2例(9.09%)，4次采集2例(9.09%)。同種異體HSC移植，95.24%(n=80)的供體一次即可獲得所需數(shù)量的CD34+細胞。4例(4.76%)供體需要進行2次采集。與供體相比，自體采集的患者需要增加療程次數(shù)和治療的血量以獲得目標(biāo)劑量。見表1。

表1 采集者一般資料比較 例(%)

2.2血液分離術(shù)產(chǎn)品中的細胞含量比較 PV組產(chǎn)品中CD34+細胞比例為(0.38%±0.25%)，PA組為(0.41%±0.19%)。見表2和表3。

表2 兩組產(chǎn)品CD 34+細胞數(shù)量和中性粒細胞百分率比較

表3 供體和自體產(chǎn)品CD 34+細胞數(shù)量對比

2.3不良事件發(fā)生情況比較 所有病例均采集順利，未出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)，無抽搐、手足麻木等低鈣表現(xiàn)，無枸櫞酸鹽中毒等表現(xiàn)。

2.4采集過程中低壓報警次數(shù)、平均血液流速及穿刺次數(shù)比較 見表4。

表4 兩組采集過程中低壓報警次數(shù)、平均血液流速及穿刺次數(shù)比較

3 討論

良好的血管通路是HSC采集順利完成的關(guān)鍵所在。建立順暢的血管通路，采集過程中維持充足的血流量，可以使分離機不間斷運轉(zhuǎn)，避免因為血流量不足機器反復(fù)暫停而破壞白膜層的分層，可減少產(chǎn)品中紅細胞的混入[6]。

在我國，HSC采集主要通過PV進行。但由于多次穿刺導(dǎo)致的血管硬化或血栓形成，PV可能變得難以穿刺。引血不足時機器發(fā)生報警，報警后分離機停止運轉(zhuǎn)，無法采集干細胞。這時需讓病人做松、握拳運動，或是在采血肢體上端系緊止血帶，以此來增加血流壓力這樣既延長了采集時間，又給患者造成了心理壓力，還易導(dǎo)致整個管道或分離器凝血堵塞而停機，使整個操作不能順利進行，達不到治療效果而需重新穿刺，增加患者痛苦，增加護士的工作量。

PV條件達不到采集要求時，常需通過中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter，CVC)進行采集。據(jù)文獻報道，接受血液分離術(shù)的健康同種異體供體(尤其是女性)10%～30%可能需要實施CVC[3,7-8]。自體患者中需使用CVC進行采集的比例范圍為35%～100%[8]。CVC的建立非常耗時，并且如果在不同的科室或醫(yī)院中實施，可能會增加邏輯約束或延遲采集。Moreiras-Plaza等[9]指出，由于較低的壓力和不穩(wěn)定的血流，標(biāo)準(zhǔn)的中心靜脈通路通常不足以進行單采血液穿刺術(shù)。Moreiras-Plaza和Padmanabhan等人報告了外周通路與流量相似的CVC通路相比[9-10]，外周通路的單采率更高。這可能是由于CVC的再循環(huán)率所造成的。外周穿刺比CVC安全，并且感染風(fēng)險比CVC低80%[11]?；颊邔幵赋惺転閿?shù)不多的幾次疼痛，也不愿接受深靜脈置管帶來的恐懼感和經(jīng)費開支。

動脈穿刺術(shù)是進行單采血液分離術(shù)的一種途徑，但這種方法很少用，大約有0.4%是通過動脈穿刺術(shù)進行的[12-14]。PA穿刺的優(yōu)點在于保證了充足的體外循環(huán)血流量，血流速度平穩(wěn)，操作簡單，且價格較為低廉。但對于PA采集的質(zhì)量和效率鮮有報道。

CD 34+收集的效率是采集質(zhì)量的重要方面之一。在本研究中，我們未觀察到PV組和PA組之間有明顯差異。并且通過PA通路采集更穩(wěn)定、更快、更可靠。但是，由于回顧性收集數(shù)據(jù)，兩組患者不同人群的樣本量以及最終供體條件的異質(zhì)性，本研究存在局限性。今后需要進行多中心前瞻性研究。

本研究回顧性分析比較了PA和PV通路對HSC采集的影響，就外周HSC產(chǎn)品的質(zhì)量和安全性而言，PA組與PV組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。為了避免在靜脈通路困難的患者中使用CVC，可由受過專門培訓(xùn)的護士進行PA穿刺。在難以觸及外周血管的個體中，在超聲引導(dǎo)下進行PA穿刺可能是一個更好的選擇[14-15]。