補腎調(diào)周法與生長激素對卵巢儲備功能減退高齡女性體外受精-胚胎移植結(jié)局的效果觀察

湯惠霞

卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve,DOR)常發(fā)生于40歲以下女性[1]，隨著我國二孩政策放開，加上社會競爭壓力、環(huán)境污染、食品安全等多種因素，使得高齡女性內(nèi)分泌與月經(jīng)周期紊亂，患者煩躁易怒，性欲減退，失眠健忘，心血管、代謝、神經(jīng)功能紊亂，甚至發(fā)展為卵巢早衰(POF)[2-4]。有文獻報道[5-6]，DOR女性卵母細胞數(shù)、胚胎數(shù)顯著減少，妊娠成功率偏低，成為體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療高發(fā)群體。生長激素（GH）可改善DOR患者卵巢反應，妊娠率和活產(chǎn)率有所提升[7-8]，但體外受精-胚胎移植 (IVF-ET)周期中雌激素預治療、改變降調(diào)方案、口服避孕藥、增大促性腺激素（Gn）用量等較為繁瑣，臨床效果有待提高[9-10]。補腎調(diào)周法是夏桂成教授經(jīng)中醫(yī)婦科的理論臨床與實踐累積體系，并驗之于臨床，具有卵巢功能改善與反應性提升功效[11]。本研究將補腎調(diào)周法聯(lián)合生長激素運用于DOR高齡女性IVF-ET周期中，分析對結(jié)局影響，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院生殖中心輔助生殖管理系統(tǒng)(CCRM)數(shù)據(jù)庫2018年6月—2019年8月接受IVF-ET助孕治療的110例卵巢儲備功能減退高齡女性患者為研究對象，納入條件：符合對卵巢儲備功能減退的診斷標準；年齡≥40歲；對本研究中使用中西藥無禁忌證；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件：伴隨子宮畸形、多囊卵巢綜合征、體重指數(shù)異?；蚱渌麅?nèi)分泌疾??；非首次接受IVFET助孕治療；治療過程配合度與依從性低；重要臨床資料缺失。按照組間基本特征匹配原則等分為對照組和觀察組。對照組：40~44歲48例，45~58歲7例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為23.51±2.08；基礎FSH值10.42±3.89 U/L；抗苗勒管激素(AMH)值 0.94±0.08 ng/mL。 觀 察 組：40~44歲46例，45~58歲9例；BMI為23.29±2.14；基礎FSH值10.15±3.67 U/L；抗苗勒管激素 (AMH)值0.91±0.06 ng/mL。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

根據(jù)《婦產(chǎn)科學》[12]中對卵巢儲備功能減退規(guī)定的診斷標準，內(nèi)容包括月經(jīng)稀發(fā)或過少甚至閉經(jīng)等，或滿足①bFSH范圍10~40 mIU/ml；②bFSH≤10 mIU/ml或bE2>50 pg/ml；③bFSH/LH>3.6 mIu/ml，其中1條符合，則判定為卵巢儲備功能減退或較低。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 予以基礎治療+護理+生長激素(GH)肌內(nèi)注射，內(nèi)容包括：①心理護理。醫(yī)護人員入院時評估患者及胎兒狀況、既往史、受孕方式等，講述成功病例，耐心詳細講解各項檢查、療護目的與注意事項，獲取患者與家屬配合。②認知療法。組建“健康微信群”，在患者接受IVF-ET前后由管理護士拉所有患者入群，了解彼此護理需求，每日發(fā)布IVF-ET相關(guān)注意事項、妊娠期科學因素、妊娠期相關(guān)知識等。③月經(jīng)第2~3天起服用 50~100 mg克羅米芬（CC），持續(xù)5 d，口服完后當日或隔日肌內(nèi)注射人絕經(jīng)尿促性素 (HMG），陰道B超定期監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，并測定血清激素值聯(lián)合B超結(jié)果，確定促性腺激素(Gn)劑量，當主導卵泡直徑≥18 mm，肌內(nèi)注射5000~10 000 U人絨毛膜促性腺激素（hCG），同時自月經(jīng)周期第3天起，肌內(nèi)注射4.5 U/d至取卵日。④睡眠指導。限制患者臥床時間，護理人員指導進行睡眠衛(wèi)生教育，提升睡眠效率，避免睡前劇烈運動，定時作息，堅持泡腳。⑤hCG日注射32~36 h后持續(xù)陰道B超下行穿刺取卵術(shù)，常規(guī)體外受精/卵細胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)受精，授精第3天選擇優(yōu)質(zhì)胚胎凍融。⑥家庭支持。自入院起，圍術(shù)期前后對患者配偶或其他家屬加強正確陪護溝通，鼓勵其多陪伴患者做其感興趣事情，保持心情愉悅。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上予以補腎調(diào)周法，口服時間：月經(jīng)或黃體酮撤藥性出血第1天，所有藥物由我院中藥房統(tǒng)一煎制，每天1劑，2袋/劑，每袋200 ml，真空裝袋，早晚各服1袋，飯后溫服。對應時期中藥服用法如下：①基礎處方：生地黃、山茱萸、山藥、白芍、茯苓、紅曲米、炒蒼術(shù)各10 g，芥子、郁金各9 g，荷葉6 g。適用對象：多數(shù)高齡女性及閉經(jīng)者。②經(jīng)前期：加杜仲、續(xù)斷、補骨脂、桑寄生各10 g。③行經(jīng)期：去基礎上中紅曲米10 g，芥子、郁金各9 g；加丹參、赤芍、益母草各10 g，五靈脂9 g，艾葉6 g。適用時期：月經(jīng)來潮第1天。④經(jīng)后期：加女貞子、墨旱蓮各10 g。適用時期：經(jīng)凈始服至透明錦絲樣帶出現(xiàn)停服；經(jīng)后期基礎體溫(BBT)低溫時。⑤經(jīng)間期：加柴胡10 g，月季花12 g，綠梅花6 g。適用時期：透明錦絲樣帶出現(xiàn)始服，連服3 d。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組IVF-ET結(jié)局指標：受孕促性腺激素（Gn）用時與用量、hCG日內(nèi)膜厚度、hCG日雌二醇(E2)及孕激素(P)，以及基礎竇卵泡（bAFC）等。具體指標監(jiān)測步驟：月經(jīng)期第2天早晨靜脈采血收集血清測得基礎性激素，包括Gn用時與用量，hCG日激素(E2、P)水平在扳機日當天測定，所有性激素均統(tǒng)一由試驗科檢測[13]。月經(jīng)期第2天陰道超聲監(jiān)測病例bAFC。

（2）胚胎指標及妊娠結(jié)局情況：統(tǒng)一由院內(nèi)專業(yè)醫(yī)護者對應胚胎實驗室相關(guān)指標觀察檢測：獲卵數(shù)、MII（M2期卵母細胞）數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。其中MII卵指處于第二次減數(shù)分裂中期卵母細胞；受精數(shù)指精子與卵子結(jié)合數(shù)；優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)指取卵后第3天含6~10個卵裂球胚胎，評分≥2級或第5天胚胎評分≥3 BB。詳細記錄患者周期取消率、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布計量資料以“均數(shù)±標準差”表示組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預后IVF-ET結(jié)局比較

觀察組在Gn用時、Gn用量、hCG日內(nèi)膜厚度、hCG日E2等IVF-ET結(jié)局方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預后IVF-ET結(jié)局比較

2.2 兩組患者胚胎指標及妊娠結(jié)局情況比較

觀察組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、獲卵數(shù)、MII數(shù)、受精數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者胚胎指標及妊娠結(jié)局情況比較

3 討論

隨著我國現(xiàn)代社會女性面臨家庭、職場競爭、心理壓力增大，加上二孩政策開放生育年齡延后，DOR發(fā)病率不斷攀升[14]。目前 DOR發(fā)病機制尚未徹底明確，初步認為其與年齡、免疫遺傳學、醫(yī)源性因素、環(huán)境和心理等因素關(guān)聯(lián)，而其在IVF- ET中占比達9%~24%，并常表現(xiàn)出卵巢對促性腺激素刺激不敏感病理癥狀[15-16]。此外卵巢刺激過程，發(fā)育卵母細胞數(shù)量較少，雌激素峰值低，Gn用量多，并伴高周期取消率、低質(zhì)量卵子等，均致使IVF- ET助孕可移植胚胎數(shù)與優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)過少，降低IVF- ET成功率[17]。因而，如何提升卵巢儲備功能，增加優(yōu)質(zhì)卵子及胚胎獲取率，提升IVF- ET助孕結(jié)局，均為臨床輔助生殖領(lǐng)域醫(yī)護者面臨挑戰(zhàn)。

文獻指出[18]，促排卵過程聯(lián)合應用GH可改善DOR患者卵巢反應，提升臨床妊娠及活產(chǎn)率。GH對IVF-ET結(jié)局改善主要與對子宮內(nèi)膜影響相關(guān)，注射后增加子宮內(nèi)膜腺體密度，提升卵巢對促性腺激素反應性，增加子宮乳蛋白分泌并提升子宮內(nèi)膜容受性，促使胚胎發(fā)育；另外學者認為GH調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，進而影響卵泡發(fā)育與排卵，獲得促排卵促生育效果。

卵巢儲備功能減退依據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬為“經(jīng)閉—不孕—血枯—經(jīng)水早斷—經(jīng)斷前后諸證”等范疇， DOR與腎-天癸-沖任生殖軸功能失調(diào)有關(guān)，病理機制為肝腎精血不足、腎氣虧虛等，唯有脾氣健運、腎精充沛，才可確保卵泡規(guī)律生發(fā)排出[19]。許多臨床研究顯示，中醫(yī)藥早期干預對卵巢儲備功能療效改善顯著，可延緩卵巢早衰、避絕經(jīng)、提升生育能力。

本研究查閱文獻[3,5]，搜集改善卵巢儲備功能臨床有效中藥復發(fā)，并施以補腎調(diào)周法，分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、排卵期和經(jīng)前期四個時期予以不同重要方劑。由于 DOR高齡女性多腎氣早衰，腎精不足，腎陰更虛致使卵巢無法正常排出發(fā)育，加上持續(xù)精神負擔產(chǎn)生的肝氣郁結(jié)、情志不暢、心-腎-子宮軸失調(diào)，本次選取的核心藥物以甘溫平性味為主，取生地黃、山茱萸、山藥、白芍、茯苓、紅曲米、炒蒼術(shù)等補腎調(diào)沖、養(yǎng)血活血功效藥物為主，并對不同時期女性加減紅曲米、丹參、女貞子等對應藥物，確保對應發(fā)揮行氣排濁、陰長陽消、活血通絡等藥效。結(jié)果顯示，兩組在Gn用時、Gn用量、hCG日內(nèi)膜厚度、hCG日E2等IVF-ET結(jié)局方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、獲卵數(shù)、MII數(shù)、受精數(shù)高于對照組（P<0.05）。充分證明，補腎調(diào)周法與生長激素中西療法結(jié)合可增加 DOR高齡女性卵巢血清和卵泡液生長分化因子-9 (GDF-9)等表達，改善卵巢反應，提升獲卵數(shù)與妊娠率。

綜上所述，補腎調(diào)周法與生長激素運用于DOR高齡女性，起到補腎調(diào)沖、養(yǎng)血活血重要功效，提升IVF-ET過程對應指標與優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，獲取良好結(jié)局。