肛周膿腫患者術(shù)后循證護(hù)理的效果觀察

郭啊玲

肛周膿腫是發(fā)生于直腸或肛管周圍軟組織的慢性或急性化膿性感染，是較常見的肛腸科疾病，在肛腸疾病住院病例中占到30%。外科手術(shù)是其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，首選肛周膿腫切開掛線引流一次性根治術(shù)[1]。為了獲得有效的引流效果，術(shù)中會(huì)將膿腫及腐敗組織全部清除，形成的手術(shù)創(chuàng)面較大，加之手術(shù)部位特殊，術(shù)后創(chuàng)面愈合慢，換藥時(shí)間長，給患者身心帶來極大痛苦。目前肛周膿腫的術(shù)后護(hù)理多采取對(duì)癥護(hù)理措施，缺少循證支持，術(shù)后疼痛，創(chuàng)口久不愈合等時(shí)有發(fā)生。為進(jìn)一步提高肛周膿腫術(shù)后護(hù)理效果，本研究通過臨床實(shí)踐，探索循證護(hù)理的方法，并觀察其護(hù)理效果，為護(hù)士施護(hù)提供科學(xué)的循證支持 。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入條件：肛周膿腫患者；接受肛周膿腫切開掛線引流一次性根治術(shù)；無心腦血管疾病、肝腎功能障礙；患者或家屬對(duì)本研究知情同意。排除條件：合并血液性疾病、免疫性疾病等影響創(chuàng)面愈合。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選擇 2019年3月—2020年3月我院84例肛周膿腫患者為研究對(duì)象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組與觀察組，各42例。觀察組：男35例，女7例；年齡17~63歲，平均39.14±10.83歲。對(duì)照組：男36例，女6例；年齡19~57歲，平均38.38±11.30歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，每日采用碘伏棉球消毒創(chuàng)面，創(chuàng)面嵌入無菌凡士林紗布，采用無菌紗布包扎或以創(chuàng)口敷貼覆蓋固定；定期換藥，觀察創(chuàng)面周圍皮膚情況。囑咐患者飲食清淡，多食粗纖維豐富的蔬菜、水果等，調(diào)整排便習(xí)慣、作息時(shí)間。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施循證護(hù)理。具體做法如下：

1.2.2.1 查閱文獻(xiàn)，獲取護(hù)理最佳證據(jù) 在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國臨床指南文庫國內(nèi)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索“肛周膿腫、切開引流、一期掛線術(shù)、疼痛、創(chuàng)面愈合、換藥” 等關(guān)鍵詞。在PubMed、NGC、BMJ Best Practic等國外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索同樣內(nèi)容的英文關(guān)鍵詞，即“Perianal abscess，incisional drainage，first-stage thread hanging operation，pain，wound healing，drug change”。 參照朱妍昕等[2]的納入、排除條件，總結(jié)肛周膿腫患者術(shù)后護(hù)理的科研報(bào)道，包括指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。對(duì)獲取文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]：指南，采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE-Ⅱ）；系統(tǒng)評(píng)價(jià)，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)測評(píng)工具(AMSTAR)；專家共識(shí)，采用澳大利亞JBI中心的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2016）；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用澳大利亞 JBI中心（2016)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)總結(jié)追溯至原文獻(xiàn)再進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。共納入文獻(xiàn)9篇，獲得最佳證據(jù)9條，其中4條A級(jí)推薦，5條B級(jí)推薦，見表1。

表1 肛周膿腫術(shù)后護(hù)理證據(jù)匯總

1.2.2.2 證據(jù)的利用及落實(shí) ①術(shù)后待患者生命體征穩(wěn)定，采用AIDET溝通程序進(jìn)行住院溝通，步驟為問候-介紹-過程-解釋-致謝；責(zé)任護(hù)士主動(dòng)交流，面帶微笑，使患者感到親切及心情舒暢，獲取信任，減少陌生感，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系；主動(dòng)向患者、家屬介紹自己及同事身份，重點(diǎn)介紹工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能、團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢等；引導(dǎo)患者說出內(nèi)心感受、心理變化、思維活動(dòng)，了解患者的生理及心理需求，責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者提出的疑問給予解答，并提出可行性建議；結(jié)合口頭講解、多媒體宣教等方式向患者解釋肛周膿腫手術(shù)及治療護(hù)理的內(nèi)容、目的以及意義；最后就患者的積極配合表示感謝。②采用長海痛尺為主結(jié)合五點(diǎn)口述分級(jí) (VRS-5)等數(shù)字模擬評(píng)分法進(jìn)行肛周疼痛評(píng)估，了解患者疼痛現(xiàn)狀。③采用SY營養(yǎng)軟件計(jì)算每日膳食攝入量及比例，將患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血清學(xué)指標(biāo)等錄入SY營養(yǎng)軟件，進(jìn)行營養(yǎng)分析并制訂食譜。④低位淺層膿腫患者采用紅光治療儀照射，波長600~700 nm，功率3W，調(diào)節(jié)紅光治療儀光源距離肛周創(chuàng)面10~20 cm處后進(jìn)行照射，一般設(shè)置照射時(shí)間20 min ，每日2次 ，連續(xù)治療5~7 d。⑤高位深層膿腫采用光子治療儀照射干預(yù)，光子治療儀激光發(fā)射波長650 nm、激光最大輸出功率≤5 mW、工作電壓3.7 V、工作電流40~80 mA，調(diào)節(jié)照射距離為10~20 cm，照射時(shí)間20 min ，每日2次 ，連續(xù)治療5~7 d。⑥滲液較多者采用藻酸鹽敷料，待創(chuàng)口清潔完畢后將敷料修剪成適宜形狀，接觸到創(chuàng)口滲出液后形成柔軟的凝膠。⑦無論是滲液較多者采用的藻酸鹽敷料還是常規(guī)敷料，均浸泡重組人表皮生長因子后覆蓋于創(chuàng)面上。⑧患者每4 h采用VRS-5自評(píng)疼痛程度，并記錄“疼痛日記”，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)查看評(píng)分記錄情況，當(dāng)患者對(duì)評(píng)分有疑問要及時(shí)給予指導(dǎo)并糾正模糊的行為。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d時(shí)VRS-5疼痛評(píng)分，0分為無痛，5分為無法忍受的疼痛。比較創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn) ；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn) 。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VRS-5評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1 d VRS-5評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d、5 d VRS-5評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組VRS-5評(píng)分比較（分）

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)比較

干預(yù)后，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)均低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

由于病變部位的解剖位置特殊，手術(shù)治療肛周膿腫后具有較高的并發(fā)癥，疼痛是術(shù)后的主要不良感受，大部分患者因疼痛劇烈而害怕排便，引發(fā)其他并發(fā)癥或加重肛門負(fù)擔(dān)，直接影響其治療及康復(fù)效果。臨床發(fā)現(xiàn)，肛周膿腫術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵因素，因此需要明確、審慎、明智地將既往科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，獲取護(hù)理證據(jù)，為護(hù)理決策提供依據(jù)[13]。本研究共納入文獻(xiàn)9篇，獲得最佳證據(jù)9條，其中4條A級(jí)推薦，5條B級(jí)推薦，觀察組患者進(jìn)行肛周膿腫患者術(shù)后護(hù)理最佳證據(jù)實(shí)踐，其創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明基于最佳證據(jù)的循證護(hù)理能夠有效促進(jìn)切開引流聯(lián)合掛線術(shù)后創(chuàng)面愈合，同時(shí)減少換藥次數(shù)，降低患者治療痛苦。

由于肛周膿腫的護(hù)理部位較為隱私，換藥、清創(chuàng)時(shí)要加強(qiáng)與患者的溝通，消除其思想顧慮，積極配合，有助于保證護(hù)理效果。因此推薦術(shù)后采用AIDET溝通程序與患者溝通，該溝通模式包括A（主動(dòng)問候）、I（自我介紹）、D（護(hù)理過程講解）、E（詳細(xì)解釋）、T（感謝配合），以此拉近護(hù)患距離，獲取患者信任，以便護(hù)理措施的順利實(shí)施[14]。由于疼痛是患者術(shù)后最主要的不良感受，因此準(zhǔn)確評(píng)估疼痛尤為重要，建議以長海痛尺為主結(jié)合VRS-5評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，前者將數(shù)字評(píng)分法(NRS)與口述評(píng)分法（VRS)相結(jié)合，不同刻度進(jìn)行解釋、限定，發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)；后者疼痛分級(jí)更少，較一般視覺模擬（VAS）評(píng)分更加準(zhǔn)確。同時(shí)推薦患者自行記錄“疼痛日記”，能夠幫助護(hù)士掌握患者疼痛程度及變化規(guī)律，以便及時(shí)采取針對(duì)性鎮(zhèn)痛措施，因此觀察組術(shù)后3 d、5 d VRS-5評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后患者應(yīng)多食粗纖維豐富的蔬菜、水果等食物，促進(jìn)消化。營養(yǎng)搭配不良可能影響患者的能量供應(yīng)，甚至影響創(chuàng)面愈合，推薦使用SY營養(yǎng)軟件，該軟件錄入血糖、血脂、體重、體質(zhì)指數(shù)等計(jì)算最佳膳食攝入比例，基于此再進(jìn)行食物選擇既能促進(jìn)消化還能保證營養(yǎng)供給。

創(chuàng)面護(hù)理方面共獲得了5條證據(jù)。創(chuàng)面采用紅光照射治療，紅光治療是通過物理學(xué)方法濾去其他光線，包括對(duì)皮膚有損害的紫外線以及具有熱效應(yīng)的紅外線部分，僅保留600~700 nm波段的紅光照射人體，被人體細(xì)胞線粒體強(qiáng)烈吸收的紅光，通過光化學(xué)作用，促進(jìn)物質(zhì)代謝，使細(xì)胞活性加強(qiáng)，并提高機(jī)體免疫力和創(chuàng)面內(nèi)吞噬功能，促進(jìn)上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的再生與損傷毛細(xì)血管的修復(fù)，能夠加速創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕愈合過程中的疼痛。滲液較多者推薦使用藻酸鹽敷料，敷料接觸創(chuàng)面滲出液時(shí)即產(chǎn)生離子交換作用，生成藻酸鈉并有鈣離子釋放，既能發(fā)揮止血作用，還能吸收紗布5~7倍重量的滲出液[15]。感染較重者推薦使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水敷料，銀離子與細(xì)菌DNA堿基結(jié)合，導(dǎo)致其變性，無法復(fù)制，銀離子還能結(jié)合細(xì)菌病原體蛋白質(zhì)生成銀蛋白，使細(xì)菌失活，其高效、迅速的滅菌效果建議用于感染較重的患者。無論采用哪種敷料，均建議浸泡重組人表皮生長因子，能夠促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的膠原纖維合成過程，上述效應(yīng)均能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合[16]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組創(chuàng)面出血、水腫、尿潴留并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），這均與上述措施加快創(chuàng)面愈合有直接關(guān)系。

綜上所述，運(yùn)用肛周膿腫患者術(shù)后護(hù)理最佳證據(jù)能夠有效降低患者術(shù)后疼痛癥狀，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低換藥次數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率。