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    呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣對(duì)機(jī)械通氣氣管插管患者氣囊滯留物的清除效果

    2021-07-21 03:00:56田忠敏甘艷
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2021年14期
    關(guān)鍵詞:氣囊分泌物體征

    田忠敏 甘艷

    機(jī)械通氣已經(jīng)成為危重癥患者一項(xiàng)重要的救治技術(shù),由此而建立人工氣道使患者會(huì)厭處于半開(kāi)放狀態(tài),聲門(mén)暴露在外,吞咽功能受到抑制,患者自身無(wú)法將口咽分泌物排出體外,尤其是鎮(zhèn)靜或意識(shí)障礙的患者,導(dǎo)致口咽部分泌物或胃腸道反流物滯留于聲門(mén)下氣囊上方,口咽部胃腸道有大量定植細(xì)菌,翻身、咳嗽、氣囊壓力一過(guò)性降低時(shí),細(xì)菌會(huì)順著氣道壁進(jìn)入下呼吸道,引起肺部感染,增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生概率[1-2]。有報(bào)道顯示,VAP患者病死率約為24%~54%[3]。而吸痰不能將氣囊上方的滯留物完全吸除[4-5],本研究選擇氣管插管患者進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)研究,觀察呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充氣清除氣囊上滯留物的效果。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2018年1月—2019年6月本院收治的156例氣管插管患者為研究對(duì)象,納入條件:患者均為需經(jīng)口行氣管插管者,機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h;APACHE-II評(píng)分≥15分;氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤26.7 kPa;患者及家屬對(duì)本研究知情并積極配合相關(guān)檢查并簽署知情同意書(shū)。排除條件:進(jìn)RICU之前已經(jīng)存在肺部感染;急性呼吸窘迫綜合征患者或呼氣末正壓≥10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)且吸入氧濃度≥80%;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;嚴(yán)重肺大泡;依從性差或精神異常。按組間基本特征匹配原則分為觀察組和對(duì)照組,每組78例。觀察組男41例,女37例;年齡44~70歲,平均58.33±6.57歲;氣管插管時(shí)間51 h~3 d,平均1.75±1.14 d;機(jī)械通氣原因:呼吸衰竭52例,全麻手術(shù)9例,心肺復(fù)蘇術(shù)后8例,多器官衰竭6例,腦出血3例。對(duì)照組男40例,女38例;年齡42~69歲,平均56.84±7.06歲;氣管插管時(shí)間53 h~3 d,平均1.73±1.28 d;機(jī)械通氣原因:呼吸衰竭創(chuàng)傷49例,全麻手術(shù)11例,心肺復(fù)蘇術(shù)后9例,休克7例,腦出血2例。兩組患者性別、年齡及機(jī)械通氣原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 干預(yù)方法

    兩組均對(duì)患者經(jīng)鼻腸管行營(yíng)養(yǎng)支持、定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力、口腔護(hù)理,以及手衛(wèi)生等。兩組患者均使用儀器為德國(guó)西門(mén)子邁柯唯MAQUET與德?tīng)柛馜RAGER XL呼吸機(jī)。

    1.2.1 對(duì)照組 給予簡(jiǎn)易呼吸氣囊聯(lián)合人工清除氣囊上滯留物,操作步驟:常規(guī)清除患者氣道、口鼻腔內(nèi)分泌物,呼吸囊連接氧氣瓶(流量10 L/min),連接患者氣管插管,患者達(dá)到肺部氣體充盈最大化(吸氣末呼氣初)時(shí),快速擠壓呼吸囊的同時(shí)將氣囊放氣,觀察肺部氣體情況,氣體即將排完時(shí)為氣囊充氣,應(yīng)用集痰器收集沖擊到口咽部氣囊上分泌物,并重新調(diào)整氣囊壓力,直到完全清除氣囊滯留物。注意在行此操作時(shí)密切觀察患者生命體征,上述操作可重復(fù)1~2次。

    1.2.2 觀察組 給予呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充氣清除氣囊上滯留物,操作步驟:常規(guī)清除患者氣道、口鼻腔內(nèi)分泌物,設(shè)置容量通氣模式,潮氣量參數(shù)10 ml/kg,設(shè)置壓力通氣模式,壓力<35 cmH2O,根據(jù)患者實(shí)際體重調(diào)節(jié)參數(shù),上述2種模式調(diào)節(jié)呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O。此時(shí)開(kāi)啟純氧功能,待呼吸機(jī)容量或壓力波形上升到預(yù)設(shè)值時(shí),按下吸氣暫停按鍵,此時(shí)波形在高位段上顯示為一條水平線,2 s后進(jìn)入下一個(gè)呼吸周期,同時(shí)在2 s內(nèi)使用注射器完成氣囊充放氣。應(yīng)用集痰器收集沖擊到口咽部氣囊上分泌物,使用氣囊壓力表將氣囊壓力調(diào)整到安全范圍。

    1.3 觀察指標(biāo)

    操作前后生命體征情況:應(yīng)用飛利浦MP60監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者相關(guān)操作前后心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓的變化。操作時(shí)兩組患者72 h清除分泌物含量及嗆咳情況(于操作結(jié)束后1 min內(nèi)發(fā)生)。比較兩組患者VAP發(fā)生情況,VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:①經(jīng)X線檢查可見(jiàn)胸部新發(fā)或進(jìn)展性浸潤(rùn)陰影,肺實(shí)變體征和/或可聞及濕啰音。②患者體溫36~38℃;患者氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物;外周血白細(xì)胞總數(shù)在4×109/L ~10×109之間;體溫>37.5 ℃,上述3項(xiàng)情況滿足2項(xiàng)即可考慮VAP。排除病癥:肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 操作前后兩組患者生命體征情況比較

    經(jīng)清除氣囊滯留物,觀察組各項(xiàng)指標(biāo)除血壓外優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    2.2 操作前后兩組患者清除分泌物及嗆咳情況

    經(jīng)清除氣囊滯留物,兩組患者的72 h清除分泌物總量較之前均有所提升,嗆咳情況較之前均有減少,觀察組的兩種情況均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 操作前后兩組患者72 h清除分泌物總量及嗆咳情況比較

    2.3 兩組患者VAP發(fā)生情況比較

    經(jīng)清除氣囊滯留物,觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者VAP發(fā)生情況比較

    3 討論

    細(xì)菌沿機(jī)械通氣設(shè)備的氣管導(dǎo)管內(nèi)外壁進(jìn)入下呼吸道,機(jī)械通氣患者大多免疫功能下降,防御功能差,當(dāng)患者出現(xiàn)聲門(mén)下分泌物沿氣管導(dǎo)管氣囊滲漏及誤吸口咽部細(xì)菌等情況,極易出現(xiàn)VAP[7]。研究[8-9]表明,VAP感染致病菌種類(lèi)與機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)、吸入細(xì)菌數(shù)量及細(xì)菌毒力等有關(guān),革蘭陰性桿菌是RICU中導(dǎo)致VAP的主要病原菌,且具有較強(qiáng)的耐藥性,隨著機(jī)械通氣時(shí)間逐漸增加,患者下氣道分泌物培養(yǎng)與生物被膜內(nèi)病原菌培養(yǎng)病原菌趨于一致,提示氣管導(dǎo)管壁生物被膜的形成是VAP發(fā)病機(jī)制的重要因素,且多數(shù)情況下將導(dǎo)致難治性感染[10-13]。

    呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充氣應(yīng)用氣流沖擊法由于無(wú)需斷開(kāi)呼吸機(jī),保證了對(duì)患者的不間斷供氧,在呼氣末支持呼氣末正壓,保證了肺泡張力,增加氧氣彌散,相比對(duì)照組患者應(yīng)用的簡(jiǎn)易呼吸囊而言,可更高效地保證呼吸囊通氣頻率與患者呼吸相同步,不會(huì)導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)的情況出現(xiàn),減少或避免因患者咳嗽、嗆咳以致反流誤吸及胸腔內(nèi)壓力帶動(dòng)氣囊壓力變化[14-15]。通過(guò)氣流沖擊法清除氣管插管患者氣囊上滯留物,改善患者機(jī)械通氣期間的生命體征,促進(jìn)治療及預(yù)后,降低VAP感染概率,相比呼吸囊聯(lián)合人工清除滯留物,呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣清楚滯留物操作過(guò)程具有更高的安全性,對(duì)患者生命體征影響更小,且操作時(shí)間更短,便于患者接受,避免出現(xiàn)無(wú)法耐受的情況[16]。結(jié)果顯示,兩種操作方法對(duì)清除機(jī)械通氣患者氣囊滯留物均具有較明顯的效果,兩組患者的生命體征相關(guān)指標(biāo)均有改善,觀察組患者的心率、呼吸及血氧飽和度等生命體征各項(xiàng)指標(biāo)除血壓外優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05); 兩組患者在72 h的清除分泌物總量較前均有所提升,嗆咳情況較前均有減少,觀察組的變化情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);觀察組的VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

    綜上所述,呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣可有效清除機(jī)械通氣患者的氣管插管氣囊滯留物,同時(shí)有效改善患者的生命體征,提高清除分泌物含量,降低操作期間的嗆咳次數(shù),顯著降低患者感染VAP的概率,利于患者恢復(fù)。

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