基于協(xié)同護(hù)理模式的容量管理對(duì)老年慢性心力衰竭患者的影響

王路遙 張建薇 王旭

慢性心力衰竭(CHF)是由于器質(zhì)性心血管疾病所致的心室充盈或射血功能受損，心排血量不足以滿足機(jī)體代謝需要等復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸階段[1-2]。CHF患者常伴有呼吸困難、睡眠質(zhì)量差、食欲缺乏、水腫、活動(dòng)受限及疼痛等癥狀[3]，是65歲以上患者住院的主要原因之一[4]。據(jù)國(guó)家心血管病中心最新報(bào)告顯示[5]，我國(guó)各類心血管病現(xiàn)患人數(shù)高達(dá)2.9億，其中冠心病1100萬(wàn)，肺源性心臟病500萬(wàn)，心力衰竭450萬(wàn)，而高血壓、冠心病已成為目前中國(guó)心力衰竭患者的主要病因，且心力衰竭患病率隨年齡增加顯著上升，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。老年CHF患者多病程長(zhǎng)且遷延不愈，短期目標(biāo)是減輕癥狀及改善生活質(zhì)量，長(zhǎng)期目標(biāo)是改善預(yù)后及延長(zhǎng)生命。為達(dá)到這些目標(biāo)，CHF患者需要長(zhǎng)期規(guī)范治療及護(hù)理干預(yù)，而患者容量管理至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，有效的容量管理可有效提高CHF患者的心臟功能和生活質(zhì)量[6]。近年來(lái)，協(xié)同護(hù)理模式用于改善各類患者的護(hù)理干預(yù)中均有較好的評(píng)價(jià)[7-9]，本研究以患者與家屬協(xié)同管理模式為指導(dǎo)，對(duì)老年CHF患者實(shí)施個(gè)性化、漸進(jìn)式、綜合性的容量管理，效果評(píng)價(jià)較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3月—2020年9月醫(yī)院收治的老年CHF患者120例，按組間基本特征匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，每組60例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)并自愿配合。納入條件：①患者，年齡≥60歲；符合心功能II~IV級(jí)的診斷CHF者[10]；無(wú)精神病史、無(wú)認(rèn)知功能障礙者；無(wú)嚴(yán)重合并癥或者并發(fā)癥者；無(wú)中途退出研究。②家屬，年齡≥18歲；身體狀況良好；均有良好的讀寫(xiě)及理解能力；與患者生活不低于3個(gè)月；無(wú)中途退出研究。對(duì)照組：男33例，女27例；年齡68.7±7.2歲；病程3.3±1.4年；文化程度：小學(xué)及以下28例，初中及高中21例，大專及以上11例；心功能分級(jí)：II級(jí)18例，Ⅲ級(jí)26例，IV級(jí)16例。觀察組：男31例，女29例；年齡69.1±6.9歲；病程3.4±1.5年；文化程度：小學(xué)及以下29例，初中及高中19例，大專及以上12例 ；心功能分級(jí)：II級(jí)20例，Ⅲ級(jí)25例，IV級(jí)15例；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要是由責(zé)任護(hù)士給患者進(jìn)行常規(guī)的疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)，出院后電話隨訪等，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予協(xié)同護(hù)理模式的容量管理，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。主要有以下流程：

1.2.1 成立協(xié)同護(hù)理模式小組 小組成員由4名老年?？浦鞴茏o(hù)士、2名老年心臟科醫(yī)生、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名藥劑師等成員組成，所有成員均經(jīng)培訓(xùn)并考核通過(guò)。

1.2.2 制定干預(yù)計(jì)劃 對(duì)患者的病情、家庭情況等協(xié)同管理必需資料進(jìn)行搜集與評(píng)估并建立電子檔案，初步制訂對(duì)患者個(gè)性化的容量管理方案。

1.2.3 干預(yù)方法

（1）院內(nèi)培訓(xùn)： 對(duì)干預(yù)組患者及家屬進(jìn)行CHF相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后對(duì)患者及其家屬進(jìn)行容量管理相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷考核，考核不合格則重復(fù)培訓(xùn)直至合格。

（2）患者與家屬的協(xié)同管理 ：向患者及家屬講解協(xié)同護(hù)理相關(guān)概念、目的及方法。了解患者在容量管理中存在哪些問(wèn)題，并通過(guò)實(shí)例演示的方法指導(dǎo)患者及家屬通過(guò)日常生活進(jìn)行容量管理，從而提高家屬及患者的認(rèn)知，引導(dǎo)患者家屬主動(dòng)參與照護(hù)，提高其照護(hù)水平。指導(dǎo)患者及家屬詳細(xì)記錄每天的體重、出入量、用藥、血壓脈搏等情況，填寫(xiě)《液體管理手冊(cè)》，同時(shí)囑咐家屬督促患者執(zhí)行，以養(yǎng)成良好的自我管理行為。

（3）督導(dǎo)角色指導(dǎo)： 主要是對(duì)家屬角色的指導(dǎo)，強(qiáng)化督導(dǎo)角色，樹(shù)立督導(dǎo)觀念。

（4）患者的容量管理： ①飲食管理，進(jìn)食低鹽低脂清淡易消化食物，每天攝入鈉為<6 g，如心力衰竭急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)，則要嚴(yán)格限制鈉的攝入（<2 g/d）；根據(jù)體重設(shè)定液體攝入量，體質(zhì)量<85 kg 患者每日攝入液體量為30 ml/kg，體質(zhì)量>85 kg患者每日攝入液體量為35 ml/kg，戒煙限酒；②利尿劑自我管理，在使用利尿劑治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)充適量微量元素，并注意血鉀和血鈉水平的監(jiān)測(cè)，適當(dāng)給予補(bǔ)鉀治療以保持電解質(zhì)的平衡；③自我體重管理，進(jìn)行體重、尿量監(jiān)測(cè)；每天早上大小便后稱體重，如發(fā)現(xiàn)體重持續(xù)增加(如3日增加2 kg)，提示有容量超負(fù)荷的情況則進(jìn)行利尿劑的調(diào)整；④癥狀管理，讓患者及家屬參與制定自我護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬定期監(jiān)測(cè)血壓、心率情況，查看有無(wú)疲乏、呼吸短促、腳踝水腫和體重增加等心力衰竭加重的表現(xiàn)，告知心力衰竭的誘發(fā)因素，流感流行季節(jié)注射流感疫苗以避免感染，減少心力衰竭發(fā)作概率；⑤藥物管理，讓患者及家屬知曉所服用藥物的名稱、劑量、作用及常見(jiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)其嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥；⑥活動(dòng)管理，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，實(shí)行運(yùn)動(dòng)方案時(shí)應(yīng)有家屬在旁進(jìn)行監(jiān)督及照護(hù)。

（5）出院指導(dǎo)：追蹤了解患者近期病情、自我管理、藥物調(diào)節(jié)情況及長(zhǎng)效依從性，如有困難，及時(shí)解決問(wèn)題和給予醫(yī)護(hù)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）生活質(zhì)量： 利用明尼蘇達(dá)心力衰竭患者生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）[11]對(duì)患者入院時(shí)、出院隨訪2個(gè)月后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。MLHFQ量表包含身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域和其他領(lǐng)域，共21個(gè)條目，用于評(píng)價(jià)心力衰竭患者的臨床癥狀體征、軀體活動(dòng)、情緒等。評(píng)分越低，生活質(zhì)量越差。

（2）自我護(hù)理狀況： 利用心力衰竭患者自我護(hù)理指數(shù)量表（SCHFI）[12]對(duì)患者入院時(shí)、出院隨訪2個(gè)月后的自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。SCHFI量表包括自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理和自我護(hù)理信心3個(gè)亞量表，得分越高則自我護(hù)理狀況越好。3個(gè)亞量表轉(zhuǎn)換為0~100標(biāo)準(zhǔn)分，3個(gè)量表總分為300分，每個(gè)量表≥70分表示自我護(hù)理狀況較好。

（3）干預(yù)滿意率和出院2個(gè)月內(nèi)再入院率：干預(yù)結(jié)束后就干預(yù)相關(guān)的部分進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，按照滿意度分為不滿意、滿意、很滿意3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中滿意率=（滿意+很滿意）/組內(nèi)例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我護(hù)理狀況比較

干預(yù)前，兩組患者自我護(hù)理SCHFI指數(shù)中自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心、SCHFI總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心、SCHFI總分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理SCHFI指數(shù)各亞表及總分比較（分）

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量MLHFQ量表身體領(lǐng)域評(píng)分、情緒領(lǐng)域評(píng)分與MLHFQ量表總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組身體領(lǐng)域評(píng)分、情緒領(lǐng)域評(píng)分與MLHFQ量表總分均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

2.3 兩組患者干預(yù)滿意率與再入院率比較

干預(yù)后隨訪結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)滿意率明顯高于對(duì)照組，出院后2個(gè)月再入院率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)滿意率及再入院率比較

3 討論

CHF在進(jìn)展過(guò)程中，患者始終存在著體液容量增加，液體潴留、容量負(fù)荷過(guò)重的問(wèn)題，從而加重心力衰竭癥狀，增加入院率。慢性心力衰竭疾病大多數(shù)都是老年人，通常還合并其他慢性疾病或綜合征。隨著年齡與病情發(fā)展，患者癥狀負(fù)擔(dān)更加嚴(yán)重，且多數(shù)患者出院后缺少醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，這些顯著降低了患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。因此，科學(xué)有效的容量管理對(duì)于老年CHF患者至關(guān)重要，如何提高老年CHF患者容量管理知識(shí)及行為水平也受到業(yè)內(nèi)專家的普遍關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，容量管理可有效提高CHF患者的生活質(zhì)量，降低再入院率[13]。但對(duì)于多數(shù)CHF患者來(lái)說(shuō)，容量管理不僅是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，更需要患者與家屬的密切配合。協(xié)同護(hù)理模式（collaborative care mode, CCM）通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理資源的協(xié)同作用，最大限度地發(fā)揮患者及家屬的參與護(hù)理能力和自主護(hù)理意識(shí)，從而提高患者的預(yù)后效果和改善生存質(zhì)量[14]。故將協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于老年CHF患者的容量管理中具有現(xiàn)實(shí)可行性與必要性。

本研究結(jié)果表明，對(duì)老年CHF患者實(shí)施基于協(xié)同護(hù)理模式的容量管理模式后，生活質(zhì)量各維度如身體領(lǐng)域評(píng)分、情緒領(lǐng)域評(píng)分與生活質(zhì)量總分均有明顯提高，且自我護(hù)理指數(shù)各亞量表評(píng)分也較常規(guī)護(hù)理管理模式有明顯提高，結(jié)果與楚鑫等[15]研究結(jié)果基本一致。這是因?yàn)橐酝淖o(hù)理模式是患者被動(dòng)地接受照護(hù)，而協(xié)同護(hù)理模式讓患者與家屬主動(dòng)參與到健康決策及自我護(hù)理中，增強(qiáng)了患者與家屬的自主護(hù)理意識(shí)和有效的容量管理行為，也增加了患者家庭溫暖及戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而提高了其自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。此外，協(xié)同護(hù)理模式在實(shí)施過(guò)程中，所有患者及家屬均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的考核，一方面規(guī)范了患者及家屬的自我護(hù)理及居家護(hù)理行為知識(shí)，另一方面實(shí)施過(guò)程中也有意識(shí)地強(qiáng)化患者自護(hù)能力對(duì)生活質(zhì)量改善的正向意義，使患者從心理上更加積極地面對(duì)疾病與生活。本研究結(jié)果表明，實(shí)施基于協(xié)同模式的容量管理還有助于提高干預(yù)滿意率和降低再次入院率，這是因?yàn)閷?shí)施協(xié)同護(hù)理模式的容量管理更加注重院內(nèi)延續(xù)性護(hù)理知識(shí)的宣教與院外延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施督導(dǎo)，增加了患者人文關(guān)懷的同時(shí)也降低了疾病惡化或加劇的可能性。

綜上所述，基于協(xié)同護(hù)理模式的容量管理模式可有效提高老年CHF患者的生活質(zhì)量和自主護(hù)理能力，還有助于提高干預(yù)滿意率和降低再入院率。