超聲引導下球囊擴張術治療自體動靜脈內瘺狹窄107 例

林永強 王超超 姜 益 蔡小巧 林勝芬 王文文

自體動靜脈內瘺（ateriovenous fistula，AVF）為維持血液透析首選血管通路類型[1]，占所有血管通路80.5%[2]，據(jù)統(tǒng)計動靜脈內瘺僅有30%～50%的5 年通暢率，老年和糖尿病患者通暢率更低[3]。狹窄作為最常見的并發(fā)癥，是內瘺閉塞的根本原因。及時診斷和處理狹窄是維持內瘺通暢關鍵所在[4]。本研究回顧分析超聲引導下球囊擴張術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療AVF 狹窄的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017 年1 月—2019 年9 月在浙江省中醫(yī)藥大學附屬溫州中西醫(yī)結合醫(yī)院超聲引導下首次行PTA 治療的AVF 狹窄患者107 例，隨訪時間12 個月以上。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫研批號：2021-14），所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準[1]：符合內瘺狹窄PTA 干預指征，即局部狹窄率超過附近正常血管管徑的50%并伴以下情況：（1）內瘺自然血流量＜500mL/min；（2）不能達到透析處方血流量；（3）透析靜脈壓升高；（4）穿刺困難；（5）透析充分性下降；（6）內瘺出現(xiàn)異常體征等。排除標準：（1）使用人工血管通路；（2）合并動靜脈內瘺感染；（3）伴有其他心、肝等重要臟器功能衰竭；（4）凝血功能障礙；（5）精神疾病不能配合完成本研究者。

2 方 法

2.1 主要器械 中國Mindray M9 高端便攜式彩色多普勒超聲儀，L12-4s 高頻線陣探頭，頻率設置為6～15MHz，模式設置為上肢動脈模式。泰爾茂18G 穿刺針、6F/Cordis 股動脈鞘；美國Boston Scientific 0.035 in（0.89mm）超滑導絲；美國Boston Scientific直徑4～7mm 外周血管用擴張球囊導管，球囊擴張壓力泵。

2.2 檢查方法 患者仰臥位，超聲引導下，在狹窄處8～10cm 以上進行穿刺，沿鞘管插入導絲（長度150 mm）越過狹窄處，將球囊連接壓力泵，沿導絲送入球囊，緩慢加壓直至球囊完全充盈，維持30s，緩慢撤壓，必要時重復擴張2～3 次，見圖1-3。

圖1 球囊擴張術前超聲圖

2.3 觀察指標

2.3.1 手術成功 技術成功：術后次日B 超監(jiān)測血管殘留狹窄小于30%，血流恢復；臨床成功：術后非透析狀態(tài)內瘺血流量達到500mL/min 以上，能順利完成1 次以上血液透析；結構評價監(jiān)測：術后次日超聲測量血管最窄處直徑和收縮期峰值流速；功能評價：術后次日監(jiān)測肱動脈平均血流量。

2.3.2 通暢率 以術后3、6、12 個月為時間點計算初級通暢率。首次開通時間：經(jīng)首次PTA 后透析通路通暢，殘留狹窄小于30%，可以維持血液透析，至再干預的時間窗；次級通暢率：以術后3、6、12 個月為時間點計算次級通暢率。再次開通時間：重新開通后至內瘺最終失功、放棄使用或通過外科手術進行內瘺重建的時間窗，期間內瘺可能經(jīng)歷1 次或多次的介入治療處理。

圖2 球囊擴張術中超聲圖“束腰征”

2.3.3 手術相關并發(fā)癥 肺栓塞、血管撕裂、血腫形成、血栓形成、假性動脈瘤、夾層、血管破裂等。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）形式表示，手術前后比較采用配對樣本t 檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)百分比（%）表示，采用χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier 方法。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 一般資料 107 例患者中男58 例、女49 例，年齡32～75（52.42±12.54）歲，透析齡（61.25±35.63）個月；糖尿病腎病49 例，慢性腎小球腎炎27 例，高血壓腎病17 例，間質性腎炎5 例，多囊腎病4 例，痛風性腎病3 例，狼瘡性腎炎2 例；內瘺狹窄程度（66.46±12.56）%；Ⅰ型狹窄（吻合口及距離靜脈吻合口2cm以內）46 例（42.99%），Ⅱ型狹窄（穿刺部位）40 例（37.38%），Ⅲ型狹窄（靜脈流出道與深靜脈連接部位）6 例（5.61%），Ⅰ+Ⅱ型狹窄15 例（14.02%），合并內瘺血栓形成18 例（16.82%）。

圖3 球囊擴張術后超聲圖

3.2 手術成功率 PTA 治療AVF 狹窄技術成功率100%（107/107），臨床成功率100%（107/107），手術時間30min～2h。PTA 術后，患者血管最狹窄部位內徑增加，狹窄處收縮期峰值流速降低，肱動脈平均血流量增快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 超聲引導下球囊擴張術治療自體動靜內瘺狹窄前后超聲檢查測量參數(shù)比較（）

表1 超聲引導下球囊擴張術治療自體動靜內瘺狹窄前后超聲檢查測量參數(shù)比較（）

3.3 初級、次級通暢率 PTA 術后3、6、12 個月初級通暢率分別為97.2%、87.9%、71.0%，次級通暢率分別為100%，100%，96.3%，見圖4。

圖4 超聲引導下球囊擴張術后通暢率

3.4 手術相關并發(fā)癥 107 例次手術中，有2 例出現(xiàn)治療相關輕微血管撕裂，發(fā)生率1.87%（2/107），予壓迫止血。所有手術未發(fā)生臨床癥狀的急性肺栓塞、血栓形成、夾層、假性動脈瘤、血管破裂等并發(fā)癥。

4 討論

動靜脈內瘺是維持血液透析患者的生命線，血管狹窄和狹窄后血栓形成是導致內瘺失功的最主要原因，在某些情況下，血管通路的喪失可能導致血液透析患者無法獲得挽救生命[5]，如何盡快恢復患者生命通道、延長內瘺使用時間，是臨床面臨的主要挑戰(zhàn)。目前治療AVF 狹窄的方法主要包括外科手術、PTA 等。隨著介入學的發(fā)展，PTA 成為恢復AVF 通暢的首選方法[6]，具有創(chuàng)傷小、恢復快、保留緊缺的自身血管資源[7]、避免植入中心靜脈導管而增加導管相關并發(fā)癥[8]等優(yōu)勢。超聲引導較常規(guī)X 線引導具有相似的手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率，但避免了輻射及注射造影劑[9]。文獻報道，目前PTA 治療AVF 狹窄技術和臨床成功率達到90%以上[10-11]。日本一項多中心研究報道，PTA 治療AVF 狹窄3、6 個月初級通暢率分別為87.9%、51.7%[12]。本研究結果顯示，B 超引導下PTA 治療AVF 狹窄技術成功率和臨床成功率均100%，PTA 術后血管狹窄處內徑、狹窄處收縮期峰值流速及肱動脈平均血流量比術前明顯改善，PTA術后3、6、12 個月初級通暢率分別為97.2%、87.9%、71.0%，次級通暢率分別為100%、100%、96.3%，高于上述研究?？赡芘c本中心進行該手術的醫(yī)生為高年資醫(yī)生相關。PTA 并發(fā)癥發(fā)生率較少，本研究中患者并發(fā)癥主要為輕微血管撕裂，發(fā)生率低，而且只需壓迫止血，處理簡單，預后良好。

綜上所述，超聲引導下PTA 治療AVF 狹窄技術成功率和臨床成功率均較高，能改善AVF 狹窄，提高AVF 通暢率，延長內瘺使用壽命，是一種安全有效的治療手段。