醫(yī)共體框架下提升基層醫(yī)生糖尿病規(guī)范管理能力的實踐

徐瑾鼎

目前，我國糖尿病發(fā)病人數(shù)已超過1億，發(fā)病率已接近10%，且呈逐年上升趨勢［1］。尤其是農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層地區(qū)的糖尿病患者，受文化、年齡、區(qū)域、健康教育水平以及醫(yī)療衛(wèi)生條件等因素的影響，由于對疾病本身及飲食、運動、健康教育等的重要性認(rèn)知不足，導(dǎo)致整個基層區(qū)域的糖尿病管理達(dá)標(biāo)率較低［2］。另外，基層醫(yī)院對糖尿病的篩查、診斷及后續(xù)治療尚無完善的管理體系，且基層醫(yī)院多為全科醫(yī)生，缺乏專業(yè)糖尿病管理經(jīng)驗［3］。如何制定完善管理方案，切實落實醫(yī)共體框架需求，強化基層糖尿病管理達(dá)標(biāo)率成為各方關(guān)注的重點問題。本研究針對醫(yī)共體框架下如何提升基層醫(yī)生的糖尿病管理能力展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)生130名，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生30名、村衛(wèi)生室醫(yī)生100名；男醫(yī)生98名、女醫(yī)生32名；年齡25～67歲，平均（35.39±4.38）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿加入本次研究，在基層工作2年及以上。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：中途因其他研究無法繼續(xù)參與本次調(diào)查者；自身原因中途退出研究者；妊娠休假或外出學(xué)習(xí)等人員。

1.2 研究方法 （1）醫(yī)共體實施：開展糖尿病規(guī)范管理培訓(xùn)以提升基層醫(yī)生糖尿病規(guī)范管理能力。①培訓(xùn)內(nèi)容：糖尿病基本理論培訓(xùn)；糖尿病基本技能培訓(xùn)；糖尿病綜合管理培訓(xùn)。②培訓(xùn)形式：采取糖尿病日常診療帶教相結(jié)合的培訓(xùn)形式參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)片區(qū)集中理論面授、集中技能實訓(xùn)。③培訓(xùn)考核：包括理論、實踐技能和培訓(xùn)效果三個部分。理論考核在培訓(xùn)當(dāng)月月底以試卷的形式完成；技能考核在培訓(xùn)當(dāng)日完成，并在以后一個月的實踐帶教中應(yīng)用；技能和理論考核合格發(fā)放糖尿病基層醫(yī)生上崗證；將參與培訓(xùn)的糖尿病管理信息維護數(shù)量最多的一名基層醫(yī)生及其他任意一名鄉(xiāng)村醫(yī)生維護的糖尿病人在月底召集一次，采用評估單測評其維護質(zhì)量，合格（≥60分）發(fā)補貼，不合格（＜60分）發(fā)原定補貼的一半。④開展工作：a.醫(yī)共體總院?？漆t(yī)生確定診斷和管理方案，負(fù)責(zé)糖尿病規(guī)范管理的質(zhì)量監(jiān)管；b.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)共體分院）全科醫(yī)生根據(jù)老年人健康管理的要求對糖尿病患者開展用藥指導(dǎo)與健康教育，并確定病人是否需要轉(zhuǎn)診至醫(yī)共體總院進(jìn)一步診治等，對鄉(xiāng)村醫(yī)生篩查維護的質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)；村醫(yī)根據(jù)糖尿病篩查維護登記表在本村開展工作；c.項目組建立抗糖微信群，用于糖尿病篩查維護登記表的傳輸及抗糖經(jīng)驗的交流和分享。（2）問卷調(diào)查：根據(jù)2013年《中國糖尿病防治指南》和《中國糖尿病護理及教育指南》設(shè)計評估基層糖尿病防治能力的調(diào)查問卷，包括糖尿病健康教育技能、指導(dǎo)信念、糖尿病防治相關(guān)知識、人口學(xué)特征等幾個方面。該問卷共20題，總分為20分，答對1題賦值1分，答錯或不知道答案為0分，糖尿病相關(guān)基本知識和糖尿病健康教育相關(guān)知識各10題。糖尿病健康教育的技能掌握情況題作為等級變量進(jìn)行賦值，從掌握得很差到掌握得很好依次賦值為1～5分，技能掌握情況的項目包括與患者溝通、對患者進(jìn)行綜合評估等共10個問題，總計50分；糖尿病健康教育的指導(dǎo)信念題作為等級變量進(jìn)行賦值，從很沒有信心到很有信心依次賦值為1～5分，包括進(jìn)行糖尿病基礎(chǔ)知識指導(dǎo)的信念等共8個問題，總計40分。所有基層醫(yī)生分別于進(jìn)行糖尿病規(guī)范管理培訓(xùn)前后自行填寫問卷。（3）分組：收集基層醫(yī)生的糖尿病健康教育技能掌握情況以及健康指導(dǎo)信念評分、醫(yī)共體內(nèi)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)糖尿病血糖控制率與規(guī)范管理率等資料，實施醫(yī)共體前（2016年1月至2017年12月）作為對照組，實施醫(yī)共體后（2018年1月至2020年12月）作為觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 回收調(diào)查問卷，分別統(tǒng)計糖尿病規(guī)范管理能力培訓(xùn)前后的相關(guān)指標(biāo)評分，通過對比分析進(jìn)行培訓(xùn)效果評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病健康教育評分比較 見表1。

表1 兩組糖尿病健康教育評分比較［分，（）］

表1 兩組糖尿病健康教育評分比較［分，（）］

組別 與患者溝通 對患者的綜合評估 對患者的藥物治療 對患者的飲食指導(dǎo) 對患者的運動指導(dǎo) 對患者的心理疏導(dǎo) 對患者的勸阻吸煙 開展健康教育講座 制作健康傳播材料 隨訪技能觀察組 4.12±0.63 3.93±0.74 3.85±0.47 3.96±0.77 4.01±0.66 3.92±0.37 3.95±0.75 3.97±0.72 3.85±0.74 4.02±0.63對照組 3.92±0.63 3.62±0.73 3.25±0.83 3.37±0.37 3.47±0.57 3.59±0.74 3.35±0.71 3.26±0.37 3.44±0.82 3.36±0.75 t值 8.892 7.923 7.782 9.623 8.663 8.522 7.823 7.892 6.672 8.672 P值 0.032 0.021 0.036 0.041 0.012 0.034 0.036 0.043 0.031 0.032

2.2 兩組糖尿病健康指導(dǎo)信念評分比較 見表2。

表2 兩組糖尿病健康指導(dǎo)信念評分比較［分，（）］

表2 兩組糖尿病健康指導(dǎo)信念評分比較［分，（）］

組別 疾病基礎(chǔ)知識 自測血糖 膳食指導(dǎo) 食物交換份 運動指導(dǎo) 藥物治療 戒煙限酒 患者隨訪 總分觀察組 4.33±0.24 3.85±0.47 3.96±0.77 4.01±0.66 3.92±0.37 3.95±0.75 3.97±0.72 3.85±0.74 4.02±0.63對照組 4.02±0.53 3.25±0.83 3.37±0.37 3.47±0.57 3.59±0.74 3.35±0.71 3.26±0.37 3.44±0.82 3.36±0.75 t值 9.023 9.572 10.723 9.782 10.892 10.892 9.082 10.922 9.882 P值 0.021 ＜0.001 0.002 0.035 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.024

2.3 兩組糖尿病血糖控制率及規(guī)范管理率比較 見表3。

表3 兩組糖尿病血糖控制率及規(guī)范管理率比較

3 討論

糖尿病具有周身性、非傳染性等特點，其發(fā)病已趨向年輕化，隨著人口老齡化的不斷加劇，我國糖尿病患者的基數(shù)越來越大，已成為影響國民身心健康的主要慢性疾病之一［4］。隨著基層醫(yī)院及城鄉(xiāng)醫(yī)保的不斷落實，鄉(xiāng)鎮(zhèn)糖尿病患者的數(shù)量呈上升趨勢，基層醫(yī)療機構(gòu)作為慢性疾病防控的主體與根本性保障，需要基層醫(yī)院工作人員擔(dān)負(fù)起所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)慢性疾病的預(yù)防、治療以及管理工作［5］?；鶎俞t(yī)生可與基層慢病患者直接、密切接觸，做好慢性病的預(yù)防、控制、診斷及宣教工作對患者的身心健康發(fā)展具有重要作用和意義［6］。因此，基層醫(yī)生對糖尿病等慢性疾病的預(yù)防、控制、相關(guān)知識、宣教技能等方面的掌握情況是能否順利開展基層糖尿病管理的重要前提，可直接影響基層糖尿病患者的血糖控制與整體管理效果［7］。

醫(yī)共體是將一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院與其他醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)組織聯(lián)系在一起，重新組合、構(gòu)建的一個整體性全新醫(yī)療組織架構(gòu)，是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式之一，法人代表的統(tǒng)一性和醫(yī)療組織的緊密性關(guān)聯(lián)是其主要特征。在醫(yī)共體框架下開展糖尿病規(guī)范管理培訓(xùn)已成為提升基層醫(yī)務(wù)人員工作能力的主要方式和關(guān)鍵內(nèi)容［8］?；鶎俞t(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)體系的主要落實者，是整個服務(wù)的基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)，成為糖尿病等慢性疾病防控的根本性力量［9］，其自身對糖尿病防治的重視程度、慢病健康服務(wù)能力以及服務(wù)意識與該區(qū)域糖尿病的防治效果密切相關(guān)［10］。

基于醫(yī)共體框架背景下，基層醫(yī)生經(jīng)糖尿病規(guī)范管理能力培訓(xùn)后，其健康教育及健康指導(dǎo)信念相關(guān)評分明顯提升，各維度考核分?jǐn)?shù)均高于培訓(xùn)前（P＜0.05），所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)糖尿病血糖控制率為29%，規(guī)范管理率為91%。本研究的糖尿病規(guī)范管理能力培訓(xùn)汲取了目前國內(nèi)糖尿病防控的精華，并結(jié)合基層實際情況，借助靈活的培訓(xùn)方式，在嚴(yán)格考核監(jiān)管下開展，重視疾病的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)技能以及綜合管理等要點，另借助微信群等形式減少基層人員工作量，提升工作效率?；鶎俞t(yī)生糖尿病規(guī)范管理能力的培訓(xùn)學(xué)習(xí)配合醫(yī)共體分院全科醫(yī)生進(jìn)行糖尿病教育和管理，可形成醫(yī)共體內(nèi)糖尿病規(guī)范管理可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)和良性循環(huán)態(tài)勢［11］。

綜上，醫(yī)共體框架下開展基層醫(yī)生糖尿病規(guī)范管理培訓(xùn)，可改善基層醫(yī)生糖尿病健康教育掌握程度，提升健康指導(dǎo)信念，對基層糖尿病患者的血糖控制及規(guī)范管理具有積極意義。