支氣管動脈栓塞治療術前行支氣管動脈CTA檢查的應用分析

貝旭雯 張小堅 李殿勝 王永峰 董萍 葉林萍

大咯血是臨床上較為常見的呼吸系統急重癥，可因窒息或失血過多危及患者的生命，內科保守治療效果不佳且復發(fā)率高，支氣管動脈栓塞術（BAE）通過精確血管造影，找出責任出血血管后進行精準栓塞，效果確切，即刻止血率為73%～98%［1］，但仍有10%～15%的患者再發(fā)咯血［2］。BAE術后近期復發(fā)的主要因素為漏栓出血血管，若能在術前通過支氣管動脈CT血管成像（CTA）檢查尋找責任血管，并判斷其來源及數量，可指導BAE從而達到精確治療的目的，降低術后咯血的復發(fā)率。本文回顧性分析21例患者的支氣管動脈CTA資料，結合BAE術中所見評價支氣管動脈CTA檢查對BAE治療大咯血的指導意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年10月至2020年7月因大咯血在本院行BAE治療的患者21例，其中男16例、女5例；年齡45～83歲，中位年齡62歲；6例患者有肺部腫瘤病史且未行手術切除，11例患者有支氣管擴張病史，4例患者無明確肺部疾病史；所有患者均于BAE術前48 h內行支氣管動脈CTA檢查，臨床資料完整。

1.2 支氣管動脈CTA檢查 采用GE Optima CT620螺旋CT機，使用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑（碘海醇或碘帕醇），總量為1.5 ml/kg，速率為3.8～4.0 ml/s。掃描范圍：胸廓入口至肺底部；掃描參數：矩陣521×512，螺距1.016∶1，管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚、層距均為5 mm。仔細觀察原始圖像，排除肺動脈源性咯血，查找異常增粗和（或）迂曲的血管，后處理為1.0 mm的薄層圖像，進行多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）、容積重建（VP），并進行重點MPR及MIP重組、VR觀察。

1.3 治療方法 使用飛利浦FD20平板DSA機，患者取仰臥位，消毒、局部麻醉后，采用改良Seldinger法穿刺右側股動脈，置入導管鞘建立工作通道，根據增強CT結果提示的目標區(qū)域選用4或5F胃左管、Cobra等造影導管尋找責任血管，責任血管造影表現為血管增粗扭曲，對比劑外溢或外滲；再用2.7F微導管超選擇插管以避開正常血管，采用聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒或彈簧圈等栓塞材料進行栓塞，栓塞終點為異常血管不顯示，但保留血管主干。

1.4 圖像分析 所有圖像由兩名高年資放射科診斷醫(yī)師聯合閱片，查找異常增粗和（或）迂曲血管的來源及數量，將CTA判斷的責任血管與DSA結果進行對照。

2 結果

2.1 CTA及DSA檢查結果 21例患者的支氣管動脈CTA檢查提示責任血管30支，支氣管動脈介入栓塞治療期間發(fā)現責任血管34支。21例患者中，有1例患者首次術前未行CTA檢查，行BAE治療后出現再發(fā)咯血，行支氣管動脈CTA檢查，發(fā)現新責任血管，再次行BAE治療后，該患者病情得到有效控制，咯血未復發(fā)。支氣管動脈CTA對大咯血責任血管的診斷準確率為88.23%（30/34）。見表1。

表1 支氣管動脈CTA及DSA檢查結果（支）

2.2 典型病例 （1）患者男性，81歲，咯血1天，首次BAE術前CT平掃示右肺下葉多發(fā)占位，術前未行CTA檢查，行右側支氣管動脈栓塞術后5 h再次發(fā)生大咯血，急行支氣管動脈CTA檢查提示主動脈弓下方見迂曲、擴張支氣管動脈，再次行DSA造影示主動脈弓下方支氣管動脈開口。見圖1-3。（2）患者，男性，45歲，無明顯誘因大咯血入院，CT平掃示兩肺肺泡內積血，CTA示左右支氣管動脈兩側共干并迂曲擴張，DSA示左右支氣管動脈擴張、共干，予微導管超選至責任血管行栓塞治療。見圖4-7。

圖1-2 CTA示支氣管動脈開口位于主動脈弓凹面；圖3 DSA示主動脈弓凹面支氣管動脈開口；圖4-5 CTA示左右支氣管動脈兩支共干；圖6 DSA示左右支氣管動脈共干；圖7 DSA示超微導管選擇至右側支氣管動脈行栓塞治療

3 討論

大咯血的常見病因有支氣管擴張、肺癌、肺結核及肺部血管畸形等［3］，支氣管動脈栓塞術（BAE）是目前臨床公認最有效的治療手段，具有微創(chuàng)、療效確切、術后恢復快等優(yōu)勢。約90%的大咯血來自體循環(huán)動脈［4］，另外約10%引起大咯血的血管源自肺動脈，支氣管動脈、鎖骨下動脈、內乳動脈、肋間動脈是常見的出血血管，甲狀頸干、膈下動脈、腹主動脈等替代血管亦可出血。由于體循環(huán)與肺循環(huán)出血的介入治療途徑完全不同，所以BAE術前需要排除肺循環(huán)出血，因其可決定手術的成敗，然而肺部CT平掃無法判斷出血部位。術后再發(fā)咯血的主要因素為漏栓責任血管，因支氣管動脈變異性較大，約83%的支氣管動脈開口于T5～T6水平的降主動脈，約10%的支氣管動脈開口于主動脈弓的凹凸面［3-6］，且部分患者因陳舊性肺部疾病導致替代血管復雜，BAE術中往往無法發(fā)現所有責任血管而導致漏栓。因此，BAE術前應盡可能明確所有出血責任血管、替代血管等情況，并進行逐一栓塞，能夠有效減少咯血的再發(fā)，提高手術有效率，縮短手術耗時，降低患者的手術風險及醫(yī)患X線輻射劑量。

近年來，隨著CTA技術的日漸成熟，BAE術前支氣管動脈CTA檢查得到越來越多介入醫(yī)生的關注，其檢查時間短、輻射劑量小、操作方便，注射一次對比劑即可獲得清晰、全面且可反復查看的圖像。通過CTA清晰地顯示支氣管動脈的起源、開口方向、分布、走行、是否存在共干以及異位責任血管的情況［7］，結合增強CT的功能，診斷咯血的基礎疾病，判斷出血血管源自體循環(huán)或肺循環(huán)，顯示病灶與周圍結構的關系，并根據病灶的強化特點初步判斷病灶的良惡性，有助于疾病的綜合判斷以及科學的制定介入栓塞術的治療方案［8-9］。本研究支氣管動脈CTA對大咯血責任血管的診斷準確率為88.23%（30/34），其中顯示1例開口于主動脈弓下方的支氣管動脈。SCHOELLNAST等［10］報道指出，CTA對支氣管動脈的顯示與支氣管動脈的直徑以及對比劑的濃度有關。當BA直徑＞1 mm時，CTA與DSA的符合率高；當BA直徑≤1 mm時，DSA對于BA的顯示能力大于CTA［7］。1例患者存在支氣管動脈異常共干的情況，術前CTA檢查明確診斷有助于引入微導管超選至支氣管動脈深部再行造影，避開共干血管，減少誤栓等并發(fā)癥。本研究所納病例較少，故未見非支氣管性體動脈來源的責任血管。胡世兵等［11］報道指出，增強CT檢查對發(fā)現膈下動脈作為非支氣管性體動脈參與咯血具有重大的指導價值。

綜上，支氣管動脈CTA檢查可較好顯示大咯血責任血管的來源、開口、數量及肺部的基本疾病，BAE術前支氣管動脈CTA檢查有助于提高手術的成功率，縮短手術時間，減少X線的輻射劑量，有必要作為BAE術前常規(guī)檢查。