舒適化診療理念在結直腸癌圍手術期的應用評估

陳娟麗 蔡煒龍

結直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別居于惡性腫瘤的第三位和第五位［1］，根治性手術仍是其主要治療方式，但傳統(tǒng)的手術方式與圍手術期管理存在創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多等問題。隨著快速康復外科（ERAS）理念的提出，一系列具有循證醫(yī)學證據的圍手術期處理方法被運用于臨床，通過減少或降低患者的創(chuàng)傷應激，進而達到快速康復的目的［2］。但ERAS理念的部分措施在實際運用中存在一定局限性。本文提出的舒適化診療理念，是以提高結直腸癌患者圍手術期舒適度為目標而建立的一系列措施，加快結直腸癌患者的術后康復，并進行安全性及有效性評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年7月本院普外科收治并行結直腸癌根治術的患者132例。（1）納入標準：①術前腸鏡病理確診為臨床TNM分期I～III期的結直腸癌；②手術方式為結直腸癌根治術，包括左半/右半結腸癌根治術、乙狀結腸癌根治術和直腸癌根治術；③麻醉風險評分（ASA）≤III級。（2）排除標準：①結直腸癌合并梗阻、穿孔或出血者；②存在嚴重心腦血管疾病及其他臟器合并癥者；③術前行新輔助放化療的患者；④存在交流和活動障礙的患者；⑤病例資料不完整的患者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組67例，其中男41例、女26例；年齡26～78歲，平均63歲。觀察組65例，其中男42例、女23例；年齡29～81歲，平均65歲。兩組的年齡、性別、BMI、文化程度、手術方式、手術時間、腫瘤部分、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 圍手術期管理 觀察組采用舒適化診療理念，對照組采用傳統(tǒng)方法，具體措施見表1。

表1 兩組圍手術期管理的具體措施

1.3 觀察指標 （1）術前焦慮評分：采用焦慮自評量表（SAS）［3］，總分為各條目得分之和，按照總分的高低評估患者的焦慮程度；（2）術后患者的首次下床活動時間、首次排氣時間和排便時間；（3）術后住院時間和并發(fā)癥情況；（4）滿意度評分：采用自制滿意度評分表，0分為非常不滿意，1分為不滿意，2分為一般，3分滿意，4分非常滿意，在患者出院前匿名填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者的術后腸道功能恢復時間、首次下床活動時間、術后住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組患者的術前焦慮程度更輕，對治療和護理的滿意度更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率稍高于對照組，但組間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期觀察指標比較（）

表2 兩組圍手術期觀察指標比較（）

滿意度評分（分）觀察組 65 40.1±2.9 43.1±6.1 49.3±6.8 16.2±5.3 7.3±2.1 8（12.5） 3.3±0.7對照組 67 46.4±4.3 55.2±7.2 65.6±7.2 25.8±3.8 13.3±2.8 6（9.0） 2.8±0.5 t/χ2 值 8.14 9.92 11.80 14.71 3.32 0.39 2.45 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.009 0.532 0.018組別 n 術前焦慮評分（分）術后排氣時間（h）術后排便時間（h）下床活動時間（h）術后住院時間（d）術后并發(fā)癥［n（%）］

3 討論

為了緩解因術前過長等待時間給患者帶來的焦慮情緒，本院依托先進的信息化管理平臺，通過預住院的方式，將術前在院等待時間從以往的2～7天縮減至48 h以內。結直腸癌患者院前即可完成所有術前檢查，僅需術前1天甚至手術當日入院即可。

無論是左半、右半結腸還是直腸手術，常規(guī)的機械性腸道準備并不能有效降低術后感染的發(fā)生率，還可能增加術后發(fā)生吻合口瘺的風險［4］。通過縮短術前在院等待時間并精簡術前腸道準備，本研究觀察組患者的焦慮情緒體現不明顯。傳統(tǒng)結直腸手術要求患者術前禁食10 h、禁水6 h，術前禁食時間過長可能會導致患者脫水，加重術后應激和胰島素抵抗，增加其他相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，最終影響術后康復［5］。董雪等［6］研究發(fā)現，禁食6 h、術前2 h口服或靜脈滴注適量碳水化合物有助于改善胰島素抵抗，減少因術后高血糖引起的應激，有益于維持機體內穩(wěn)態(tài)，且術前2 h口服5%糖水250 ml可減輕術前的口渴和饑餓感，有助于緩解患者的煩躁情緒而提高舒適度。本研究觀察組亦并未出現因縮短術前禁食禁水時間而導致的誤吸。

臨床上圍手術期各種管道的建立，會給患者帶來較為強烈的痛苦體驗。以胃管為例，傳統(tǒng)觀念認為胃腸道手術前需行胃腸減壓，通過胃管引流出胃腸道的消化液和氣體，減少局部張力，進而降低術后胃癱和吻合口漏的發(fā)生率。但王丹等［7］研究發(fā)現，術前進行胃腸減壓不僅無法降低并發(fā)癥，留置胃管反而會給病人帶來強烈的不適感，還可能引起誤吸誘發(fā)肺部感染。此外，術后恢復期間腹腔引流管、導尿管等各管路的存在，不僅限制患者的術后活動，還可能誘發(fā)術后康復過程中的不良情緒，導致預后不良［8］。本研究發(fā)現，術前不常規(guī)留置胃腸減壓管、術后早期拔除尿管及腹腔引流管，并未提高術后胃癱、吻合口瘺、腹腔感染、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率。

不同于傳統(tǒng)的術后恢復理念，筆者認為使患者盡早進行活動能更有助于術后康復，與醫(yī)院康復科合作，對于下肢無血栓的患者從術后第1天起即進行床上康復訓練指導，包括下肢氣壓治療和下肢主被動訓練，并鼓勵患者盡早下床活動，減少臥床時間。傳統(tǒng)觀念認為，術后禁食禁水除了能夠預防術后惡心、嘔吐，還能夠避免食物對吻合口的刺激，減輕吻合口壓力，然而并沒有明確的循證學依據。術后早期腸內營養(yǎng)支持的目的，并不在于提供患者所需的熱量及營養(yǎng)物質，更重要的是促進腸蠕動、維護腸黏膜功能，有效避免長期禁食引起的黏膜萎縮和菌群移位［9］。本研究觀察組患者術后第1天起飲水，逐漸過渡到流質、半流質飲食，必要時口服營養(yǎng)補充，明顯縮短患者術后禁食時間。結果表明，觀察組患者術后腸道功能恢復時間和首次下床時間明顯縮短的同時，并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯提高，且大部分患者均有較高的接受度。

個體化宣教是舒適化診療理念的重要構成部分。文化程度的差異導致不同患者對疾病的了解程度各不相同，而舒適化診療理念與傳統(tǒng)大眾所知的診療理念存在部分沖突，如不重視宣教可能會加重患者的不安情緒。因此，需要對患者進行個體化的術前宣教及指導，詳細介紹舒適化診療理念的具體措施和計劃，告知治療過程中可能出現的情況以及相應的解決方法，突出其高安全性與舒適度的優(yōu)點，從而消除患者的焦慮、恐懼情緒。治療結束出院時，亦應給予患者個體化的院后指導及注意事項的宣教，幫助患者做好心理調節(jié)，以消除后顧之憂。