針刺輔助碳酸鋰和丙戊酸鈉治療雙相障礙的療效

陳宏 叢文杰 趙永忠 鄭瑞獻(xiàn) 王維千 梁艷 林青霞 楊闖

雙相情感障礙（簡稱雙相障礙）是一種常見精神障礙，以反復(fù)發(fā)作性情感高漲或低落為主要表現(xiàn)，人群患病率為5%～10%［1］。臨床上，雙相障礙對(duì)單一心境穩(wěn)定劑應(yīng)答欠佳，往往需要多種藥物聯(lián)用，進(jìn)而增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針灸是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一，在中醫(yī)理論中痰火內(nèi)擾是躁狂和抑郁的主要證型，針灸可以疏肝解郁［2］。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針灸可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成和釋放，改善多種神經(jīng)精神癥狀［3］。目前，應(yīng)用針灸治療雙相障礙的臨床研究較少。本研究主要探討針刺輔助治療雙相障礙的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年4月本院收治的雙相障礙患者134例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②依從性好，能配合針灸治療；③患者及其家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦部器質(zhì)性疾??；②合并其它精神性疾病；③對(duì)研究中使用的治療藥物過敏；④針刺穴位處有皮膚疾??；⑤孕產(chǎn)婦。將入組患者按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行編號(hào)，并隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各67例。對(duì)照組，男41例、女26例；平均（36.89±5.67）歲；平均病程（26.48±6.31）月。觀察組，男43例、女24例；平均（36.28±6.44）歲，平均病程（26.40±6.34）月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2016122406），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予心境穩(wěn)定劑治療，碳酸鋰（北京優(yōu)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003339，0.25 g/片），口服起始量0.5 g/d，根據(jù)患者耐受程度和血鋰濃度調(diào)整，逐漸增量至0.8～1.2 g/d；丙戊酸鈉緩釋片（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010595，500 mg/片），口服起始量500 mg /d，逐漸加量至20～30 mg/kg/d；連續(xù)治療8周。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療，針刺穴位為印堂穴、合谷穴、百會(huì)穴、太沖穴。可選配穴：肝腎虧虛者加肝俞、腎俞；氣血虧虛者加脾俞、氣海、膈俞；血瘀阻滯者加內(nèi)關(guān)、膈俞；痰擾者加豐隆、中腕、足三里?；颊呷⊙雠P位，操作前醫(yī)者清潔雙手，隨后使用酒精或碘伏棉球?qū)︶槾滩课恢行倪M(jìn)行消毒，3次。首先，針刺四關(guān)穴，順序?yàn)樽筇珱_、右太沖、左合谷、右合谷，針尖垂直入穴，進(jìn)針?biāo)俣纫?，針尖穿透皮層后再緩慢入針，刺入深度約15 mm，得氣之前主要采用溫和的升降插法，得氣之后以不加重患者的疼痛和不適為前提，采用升降插法在小范圍內(nèi)緩慢針刺調(diào)氣。然后，針刺百會(huì)穴，針尖與頭皮保持20°，迅速刺入頭皮，之后沿督脈向后刺入頭皮約15 mm，針刺方法以平緩為主，直至得氣。最后，針刺印堂穴，局部皮膚捏緊，迅速刺入，刺入皮膚后向鼻根刺入，深度約為15 mm至得氣，同時(shí)患者需配合導(dǎo)氣法，閉上眼睛，輕輕地閉上嘴唇，用鼻子深呼吸，慢慢地直到起針。針刺保持30 min，依進(jìn)針順序起針，起針后用消毒棉球按壓局部30 s，直至無出血。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療效果：①采用貝克-拉范森躁狂（BRMS）量表評(píng)價(jià)患者的躁狂程度，共11條目，總分44分，分值越高，表示躁狂程度越重［4］；②采用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)定患者的抑郁程度，評(píng)分越高，抑郁癥狀越重 ；③采用臨床總體印象-嚴(yán)重程度（CGI-S）量表評(píng)價(jià)患者的臨床疾病嚴(yán)重程度，使用7級(jí)評(píng)分法，得分越高，臨床癥狀越重［6］。以BRMS評(píng)分和HAMD-17評(píng)分的降低程度作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，降低＞50%為顯效，25%～50%為有效，＜25%為無效，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)。（2）認(rèn)知功能：①采用威斯康辛卡片分類測驗(yàn)（WCST）量表，記錄患者的總體應(yīng)答數(shù)，計(jì)算總分，分值越高，認(rèn)知功能越佳。②采用霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（HVLT-R）量表評(píng)定言語記憶學(xué)習(xí)能力，分值越高，能力越強(qiáng)。③采取持續(xù)性操作測試（CPT）評(píng)定持續(xù)注意力，得出綜合尺度注意力商數(shù)，數(shù)值越高，注意力越佳。（3）生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量量表，包括軀體、精神、和社會(huì)功能三個(gè)維度，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高。（4）復(fù)發(fā)情況：治療后常規(guī)隨訪6個(gè)月，記錄患者是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)時(shí)間。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄治療過程中患者出現(xiàn)惡心嘔吐、口干、頭暈、便秘和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；復(fù)發(fā)率比較采用KM曲線法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。

表1 兩組治療效果比較［分，（）］

表1 兩組治療效果比較［分，（）］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n BRMS評(píng)分 HAMD評(píng)分 CGI-S評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 6724.42±3.587.36±1.30*# 33.06±4.1914.58±3.87*# 5.46±0.51 3.52±0.38*#對(duì)照組 6724.13±3.6714.39±2.75* 32.63±4.22 21.36±3.94* 5.43±0.53 4.21±0.42*t值 0.463 18.917 0.591 10.048 0.333 9.971 P值 0.644 ＜0.001 0.555 ＜0.001 0.739 ＜0.001

2. 2 兩組治療有效率比較 見表2。

表2 兩組治療有效率比較［n（%）］

2.3 兩組患者的認(rèn)知功能恢復(fù)情況比較 見圖1-2。

圖1 兩組患者治療前的WCST評(píng)分﹑HVLT-R評(píng)分和CPT評(píng)分比較（P＞0.05）

圖2 兩組患者治療后的WCST評(píng)分﹑HVLT-R評(píng)分和CPT評(píng)分比較

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量比較 見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較［分，（）］

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較［分，（）］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n 軀體功能 社會(huì)功能 精神健康治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 679.23±1.0416.38±3.57*# 48.49±5.3062.88±8.79*# 11.20±3.5717.85±3.65*#對(duì)照組 679.20±0.87 12.66±3.52* 48.53±6.16 53.69±8.37* 11.16±2.56 12.83±3.51*t值 0.181 6.074 0.040 6.197 0.075 8.115 P值 0.857 ＜0.001 0.968 ＜0.001 0.940 ＜0.001

2.5 兩組患者半年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較 對(duì)照組復(fù)發(fā)26例，觀察組復(fù)發(fā)10例，觀察組的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.859，P=0.002）。見圖3。

圖3 兩組時(shí)間-復(fù)發(fā)分析曲線

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

雙相障礙早期癥狀無特異性，常延誤診斷和治療，導(dǎo)致病情反復(fù)、病程遷延。雙相障礙患者不僅是在發(fā)作時(shí)情緒和社會(huì)功能受到影響，隨著病期延長，其認(rèn)知功能也會(huì)出現(xiàn)損害，從而影響生活質(zhì)量［4］。臨床上，雙相障礙的治療以口服心境穩(wěn)定劑為主，單一藥物療效欠佳，常聯(lián)合兩種甚至多種藥物。碳酸鋰是經(jīng)典的心境穩(wěn)定劑，但長期應(yīng)用鋰鹽可能引發(fā)甲狀腺功能減退和腎小管濃縮功能下降等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致鋰中毒。丙戊酸鈉是常與碳酸鋰合并治療雙相障礙的抗癲癇藥物，可導(dǎo)致肝功能異常，增加女性的生育風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)認(rèn)知功能有損害。綜前所述，雙相障礙的單一藥物治療療效不佳，而聯(lián)合治療的副作用又不容忽視，因此會(huì)影響患者用藥的依從性，易使病情長期不穩(wěn)定。為提高雙相障礙的急性期治療及遠(yuǎn)期認(rèn)知和社會(huì)功能的恢復(fù)效果，還需綜合應(yīng)用其他治療方法。

本研究觀察組患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法，治療8周后的總有效率顯著高于對(duì)照組，表明針刺特定穴位可輔助改善雙相障礙的精神癥狀。雙相情感障礙可歸于中醫(yī)“郁證”的范疇，由機(jī)體氣血瘀滯、臟腑能量缺損而引起心神不寧、情志不暢［5］。針刺可以調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑、氣血、陰陽，安神解郁，進(jìn)而提高治療總有效率［6］。本研究選取的百會(huì)、內(nèi)關(guān)等穴位均可調(diào)節(jié)神志，具有寧神醒腦、清利頭目的功效。足三里、三陰交等穴位是傳統(tǒng)行氣活血、充腦盈髓的穴位，具有改善氣血、疏心醒腦的功效［7］。觀察組患者的認(rèn)知能力、注意力等與對(duì)照組比較均顯著提高，不僅因?yàn)檎J(rèn)知功能可隨精神癥狀的改善而提高，也提示相關(guān)穴位的針刺可提高認(rèn)知水平。馬冉等［8］研究表明，百會(huì)穴有助于患者的學(xué)習(xí)與工作狀態(tài)更好地恢復(fù)。兩組的生活質(zhì)量評(píng)分比較，聯(lián)合治療的觀察組患者其生活質(zhì)量顯著高于治療前和對(duì)照組，在軀體、精神和社會(huì)等多方面的功能均有明顯提高。隨訪中觀察組的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，體現(xiàn)了聯(lián)合治療效果的穩(wěn)定性和持久性。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針刺特定部位可以刺激相關(guān)的神經(jīng)組織，調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而在神經(jīng)調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮良好的治療效果。蔣嵐等［9］研究證實(shí)，針灸聯(lián)合黛力新可調(diào)節(jié)單胺類和氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)含量，從而有效改善患者的抑郁癥狀。一項(xiàng)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，針刺穴位能有效改善睡眠剝奪躁狂大鼠模型的睡眠潛伏期，效果與丙戊酸鈉相當(dāng)，并能減輕部分行為抑制［10］。雙相障礙患者常常兼有抑郁和躁狂癥狀，因此針刺療法十分適宜，且針刺并不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)事件發(fā)生率，具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。