基于主訴診療學(xué)的中醫(yī)診療路徑研究

童天昊 周小青 李金霞

摘要 構(gòu)建診斷與理法方藥緊密契合的診療體系，從而實(shí)現(xiàn)診斷與治療的精準(zhǔn)化，是中醫(yī)藥領(lǐng)域發(fā)展的必然趨勢(shì)。以主訴診療學(xué)作為切入點(diǎn)，從四診合參、關(guān)聯(lián)分析等方面展開論述，提出主證精細(xì)深入分析、主證橫/縱向分析等研究思路與對(duì)策，以期優(yōu)化中醫(yī)臨床診斷思路，為臨床路徑提供決策參考。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)診斷;中醫(yī)主訴診療;四診合參;關(guān)聯(lián)分析;臨床診療路徑;癥對(duì);精準(zhǔn)診斷;精準(zhǔn)施治

Abstract It is an inevitable trend in the development of traditional Chinese medicine（TCM）to build a diagnosis and treatment system that closely accords with the principle-method-recipe-medicines in order to achieve precise diagnosis and treatment.This paper takes the chief complaint diagnosis and treatment as the entry point and discusses the synthesis of the 5 diagnostic methods and association analysis.It proposes research ideas and measures such as precise-depth analysis of the main symptoms and horizontal/vertical analysis of the main symptoms to optimize the clinical diagnosis of TCM paths and to provide decision-making reference for the clinical pathway.

Keywords Diagnosis of traditional Chinese medicine; Chief complaint diagnosis and treatment; Synthesis of the 4 diagnostic methods; Association analysis; Clinical diagnosis and treatment path; Coupled symptoms; Accurate diagnosis; Precise treatment

中圖分類號(hào)：R241;R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.07.024

中醫(yī)診療是一個(gè)疾病、癥狀、證型相互結(jié)合，理、法、方、藥俱備的系統(tǒng)醫(yī)療工程。中醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和理論，其中醫(yī)診斷的基本原則——四診合參、整體審查、病證結(jié)合，使中醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代診療路徑研究中更具特色和可行性。中醫(yī)臨床診療的核心是辨證論治，也是中醫(yī)學(xué)有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其理論體系經(jīng)過上千年臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)理論的有效性與科學(xué)性[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)主要通過整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化了解身體狀態(tài)來診斷疾病的理念超前，然而方法卻依賴于經(jīng)驗(yàn)，使其巨大潛力未能充分發(fā)揮[2]。主訴是對(duì)病情的高度提煉，是中醫(yī)臨床診療的核心，抓住主訴并結(jié)合四診、確定病因、病性、病位，對(duì)其進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析和定量診斷，是提高辨病辨證準(zhǔn)確性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有辨病辨證精準(zhǔn)、客觀，才能保證理、法、方、藥各個(gè)步驟的準(zhǔn)確性，以確保臨床療效。因此探討以主訴為切入點(diǎn)的四診合參、關(guān)聯(lián)分析的治療思路研究具有貼近臨床的實(shí)際意義。

1 主訴

全國中醫(yī)藥高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》中指出[3]：“主訴是患者就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，是促使患者就診的主要原因?！奔锤爬榛颊弑敬尉歪t(yī)的主要癥狀、體征和迫切需求，如“反復(fù)咳嗽3個(gè)月，伴胸脅痛2 d”。隨著生命質(zhì)量的不斷提升，人們的需求逐漸增加，除了傳統(tǒng)意義上的“常規(guī)主訴”之外，臨床上還存在另一種“特殊主訴”，這類患者往往沒有自覺癥狀和體征，僅通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手段而發(fā)現(xiàn)異?；蚱渌?，比如就診目的是養(yǎng)生保健、美容整形等。

2 以主訴為切入點(diǎn)的診療思路

“主訴”一般包含1～2個(gè)主要癥狀，對(duì)這幾個(gè)癥狀的內(nèi)在關(guān)聯(lián)或特征進(jìn)行深入細(xì)致的分析，一般能很好地為解決問題找到依據(jù)。主證是表現(xiàn)于外的現(xiàn)象，是疾病本質(zhì)的反映，是認(rèn)識(shí)病證的線索和向?qū)4]。圍繞主訴的診病辨證路徑可按如下幾步進(jìn)行：1）依據(jù)影響患者生命質(zhì)量的癥狀、患者自我感受及訴求確定主訴，作為診斷的主線;2）對(duì)主訴進(jìn)行縱向挖掘，即通過中醫(yī)問診，明確病性、病位、程度、時(shí)間、頻率、加重或者緩解因素等[5];3）通過四診合參，圍繞主證展開橫向挖掘，包括與之相關(guān)的伴隨癥狀、全身癥狀等，通過關(guān)聯(lián)分析找出內(nèi)在關(guān)系密切的癥狀;4）借助現(xiàn)代輔助檢查手段將微觀表現(xiàn)與宏觀癥狀創(chuàng)新關(guān)聯(lián)，全面了解病情，完善診查資料，為病位、病性證素的辨別提供依據(jù);5）綜合、整理、分析病情資料，并根據(jù)相關(guān)“病”“證”的不同特點(diǎn)，做出正確的診斷和鑒別診斷。

2.1 對(duì)主訴中出現(xiàn)的主證作精細(xì)深入分析

癥狀常能較早提示疾病的存在，醫(yī)生尤其要善于在患者敘述的諸多癥狀或體征中抓住和確認(rèn)主證，然后圍繞主證進(jìn)行縱向挖掘。臨床上常常有這么一種現(xiàn)象，患者自覺身體異常不適，但在醫(yī)院就醫(yī)時(shí)尚不能檢查出病理形態(tài)的改變和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，此時(shí)，癥狀可能成為疾病的唯一表現(xiàn)，并且癥狀具有主觀性的特征，只能通過問診獲取信息，因此問診在癥狀的準(zhǔn)確采集中顯得非常重要[6]。癥狀的詢問需注意全面與重點(diǎn)相結(jié)合，全面即指一個(gè)癥狀的出現(xiàn)，經(jīng)常涉及部位、性質(zhì)、程度等方面，注意防止遺漏;重點(diǎn)即問診與辨病相結(jié)合，圍繞著主訴詢問相關(guān)度較高的伴隨癥狀，切忌機(jī)械地按照“十問歌”進(jìn)行沒有特征性的問診。以患者主訴中出現(xiàn)的主證“咳嗽”為例，首先應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問咳嗽的病程（3 d、1個(gè)月余等）、性質(zhì)（干咳、咯白痰、咯黃痰等）、時(shí)間（早晨咳、中午咳、持續(xù)時(shí)間等）、誘發(fā)及緩解因素（飲食、刺激氣味等）等;其次應(yīng)了解患者咳嗽的伴隨癥狀，如詢問其是否有惡寒發(fā)熱、咽喉疼痛、胸痛、氣喘等癥狀;再次是詢問全身的表現(xiàn)，如是否有汗出、睡眠、飲食口味等情況。

2.2 對(duì)主訴中出現(xiàn)的主證作橫向的關(guān)聯(lián)分析

醫(yī)者以主訴中出現(xiàn)的癥狀為主體線索，圍繞主證進(jìn)行對(duì)其緊密相關(guān)的癥狀進(jìn)行橫向挖掘，概括起來主要是包括2個(gè)方面：癥對(duì)和癥隊(duì)。癥狀的出現(xiàn)具有成對(duì)、成組的規(guī)律和特征，大多與病證有關(guān)，不隨醫(yī)者的意志為轉(zhuǎn)移，故可將癥對(duì)定義為同一病程階段出現(xiàn)的具有內(nèi)在聯(lián)系的一對(duì)癥狀或體征[7]。例如“噯腐”“吞酸”獨(dú)立來看，分別為“噯氣兼有腐臭味，胃內(nèi)帶食腐的氣味從口中排出”和“胃內(nèi)酸水上攻口腔、咽溢，不及吐出而下咽”這2種狀態(tài)，但常責(zé)之于肝氣犯胃、飲食積滯，經(jīng)常在同一病程階段中出現(xiàn)，故視為一對(duì)癥對(duì);癥隊(duì)是指在同一病位或病性中，所出現(xiàn)的3個(gè)及3個(gè)以上具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀體征的組合[4]：如發(fā)熱、面紅（望）、口臭（聞）、口干（問）、小便黃（望、問）、大便干（望、問）、舌紅（望）、苔黃（望）、脈數(shù)（切）等癥狀、體征的相疊加即里熱實(shí)證的癥隊(duì)。由此可以得知，癥隊(duì)的出現(xiàn)往往對(duì)病位、病性具有提示作用，具有重要的診斷意義。

3 四診的排列組合及其貢獻(xiàn)度

在從主訴到癥狀再到病證的過程中，癥狀間復(fù)雜關(guān)系對(duì)診斷貢獻(xiàn)度的影響不容忽視。既往證素辨證的各種計(jì)量診病辨證方法，在從癥到病證的診斷過程中，雖然有加權(quán)但是主次缺乏，忽視了癥狀之間復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，不能全面地反映出診病辨證的內(nèi)涵[8]。中醫(yī)四診既然是為了揭示癥狀間復(fù)雜關(guān)系而提出的，那么在計(jì)算其診病辨證貢獻(xiàn)度時(shí)，就必須注意其組合之間是增益關(guān)系（1+1>2），還是減損關(guān)系（1+1<2），而不能再僅僅是以往統(tǒng)一的1+1=2的疊加模式。四診合參除了其本身包括的全面診察外，4個(gè)診法間的排列組合還有以下幾個(gè)方面。

3.1 望切結(jié)合

望診在中醫(yī)診斷學(xué)中占有重要的地位，被列為四診之首[9]。但望診也有其一定的局限性，望診的準(zhǔn)確性與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，并受到光線、晝夜、個(gè)人情緒等諸多主客觀因素的影響，因此要注意將望診與其他診法相結(jié)合，特別是臨床辨別寒熱虛實(shí)陰陽時(shí)，需要將望診與切診相結(jié)合。切診是醫(yī)生用手對(duì)就診者的某些部位進(jìn)行觸、摸、按、壓，從而了解健康狀態(tài)、診察病情的方法，其主要包括脈診和按診2個(gè)部分[10]。增益：主證+……+特征癥（1+1>2）：1）如以皮膚病的患者為例，通過望診見其形如粟粒，高于皮膚，按之褪色，觸之礙手，則基本確診為“疹”;2）若望診見皮色深紅或發(fā)紺，點(diǎn)大呈片狀，按之不褪色，觸之不礙手，則可診斷為“斑”;3）以水腫為主訴的患者為例，望水腫處皮膚光亮，按之凹陷即起，則可考慮為陽水，若望腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)者，則考慮為陰水?？梢?，這些特征癥狀的出現(xiàn)，不再是原有基礎(chǔ)上簡單的數(shù)值相加，而是有明顯的增益效果，部分甚至可憑此直接確診。減損：主證+……+假象癥（1+1<2）：以腹痛為主訴的患者為例，通過按診發(fā)現(xiàn)患者右下腹壓痛劇烈，伴發(fā)熱，似乎可以診斷為闌尾炎，若通過望診發(fā)現(xiàn)患者嘔血或者黑便，則可考慮排除闌尾炎的診斷，并考慮為胃十二指腸潰瘍穿孔。若患者主訴發(fā)熱，通過望診見患者面色浮紅，看似熱證，但通過觸摸并不覺熱，進(jìn)一步可觸摸到患者四肢厥冷、軀體胸腹皆涼，再結(jié)合望舌，見患者舌淡、舌白，就應(yīng)該排除單純的熱證，而考慮“戴陽證”。

3.2 問切結(jié)合

患者的既往病史、自覺癥狀、婚育生育、飲食嗜好、家族史等情況，只有通過問診才能獲得。但是問診易受到醫(yī)生主觀意愿及其問診水平、患者表達(dá)能力等因素的影響，往往造成臨床癥狀體征判別的不一致[11]。為了避免所獲病情資料的片面或失真，在問診時(shí)要注意結(jié)合切診，才能準(zhǔn)確地了解患者病情。增益（1+1>2）：1）例如患者有以感冒為主訴，醫(yī)生通過問診得知患者惡寒，通過切診觸摸其四肢并無冰冷，且脈浮緊，可考慮為外感風(fēng)寒，治法以疏風(fēng)散寒為主;2）若醫(yī)生通過問診得知問患者自覺發(fā)熱，觸按其四肢并無灼熱感，且切其脈浮數(shù)，可考慮為外感風(fēng)熱，治法以疏風(fēng)散熱為主;3）若患者自覺發(fā)熱，觸其手心發(fā)熱，切其脈細(xì)數(shù)，則可考慮為陰虛發(fā)熱，治法上以滋陰清熱為主;4）問診患者發(fā)熱，醫(yī)生初捫病者體表不覺熱甚，久則感到熱盛灼手，則應(yīng)考慮為濕溫病，治法以清熱燥濕為主;5）再例如脈結(jié)代（切），心動(dòng)悸（問），這種關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的癥對(duì)的同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，則可直接對(duì)其做出診斷，應(yīng)考慮辨證為心脈失養(yǎng)證，并予以炙甘草湯主之。減損（1+1<2）：通過問診某患者惡寒甚，觸其四肢厥冷，但問其患者又自覺胸腹灼熱，口渴引飲，切其脈搏有力等實(shí)熱證得表現(xiàn)，就應(yīng)該排除單純的寒證，可考慮其為陽盛格陰之真熱假寒證，治療上應(yīng)以清瀉里熱，疏達(dá)陽氣為主。正如《景岳全書·寒熱真假篇》云[12]：“寒熱有真假者，陰證似陽，陽證似陰也。蓋陰極反能躁熱，乃內(nèi)寒而外熱，即真寒假熱也。陽極反能寒厥，乃內(nèi)熱而外寒，即真熱假寒也。假熱者，最忌寒涼，假寒者，最忌溫?zé)?。?/p>

3.3 望聞結(jié)合

聞診是通過聽聲音和嗅氣味以了解病情，在判斷疾病的病位、病性和預(yù)后中均有重要的作用[13]。但臨床上僅通過聽覺和嗅覺所獲取的病情信息是往往不夠全面的，尤其是對(duì)人體分泌物、排泄物等排出體外的病理產(chǎn)物的形、色、質(zhì)、量的判斷，故需要望聞結(jié)合才能夠做出準(zhǔn)確的判斷。增益（1+1>2）：1）以主訴為嘔吐的患者為例，若醫(yī)生聞診其口氣酸臭，望診其嘔吐物呈酸腐味的食糜，則多由食滯胃脘，胃失和降，胃氣夾積食、濁氣上逆所致，辨證為食滯胃脘證，治法以消食化滯，和胃降逆為主;2）再例如，醫(yī)生望患者吐勢(shì)徐緩、嘔吐物清稀，面色晄白，聞其嘔吐物無臭味者，多因嗜食冷飲，過用苦寒或久病失養(yǎng)傷及脾胃陽氣所致，考慮辨證為脾胃陽虛證，治法以溫中健脾，和胃止嘔為主。減損（1+1<2）：患者主訴為咳嗽，醫(yī)生聞其咳聲干咳無痰聲，本應(yīng)考慮為風(fēng)燥傷肺證的咳嗽，但結(jié)合望診觀察到患者兩顴潮紅，望其舌象為舌紅少苔等，則應(yīng)考慮其為肺陰虧虛證，常由肺系疾病日久，遷延不愈，耗氣傷陰，肺不能主氣，肅降無權(quán)而肺氣上逆作咳，治法以滋陰潤肺，化痰止咳為主。

3.4 望問結(jié)合

由于患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)普遍了解不足，在陳述病情時(shí)存在表述不清，尤其在當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)上的碎片化醫(yī)學(xué)知識(shí)的誘導(dǎo)下，常造成信息獲取的偏差;同時(shí)，患者往往注重當(dāng)時(shí)自身的感受和不適，而神、色、形、態(tài)等外部表現(xiàn)，只有通過醫(yī)生的望診才能夠了解。所以醫(yī)者若要全面地了解病情，就需要望問結(jié)合。增益（1+1>2）：1）例如患者以口渴為主訴，醫(yī)生通過望診其面赤，汗出，問診知其身熱，口渴且喜冷飲，多屬熱盛傷津證;2）若醫(yī)生望其身體消瘦，問其口渴多飲、多食易饑，則考慮為消渴病;3）若醫(yī)生通過問診得知患者口渴，但欲漱口不欲咽，望其舌質(zhì)發(fā)紺或肌膚甲錯(cuò)，則可考慮為血瘀證。減損（1+1<2）：例如患者以面赤為主訴，醫(yī)生通過望診觀察到患者滿面通紅，再結(jié)合問診得知其有長期嗜酒史，故應(yīng)排除單純的里實(shí)熱證，而考慮為酒熱所導(dǎo)致的脈絡(luò)擴(kuò)張。

3.5 聞問結(jié)合

聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面，醫(yī)生在問診時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者所發(fā)之聲異常，或嗅到患者發(fā)出的氣味異常，應(yīng)結(jié)合二者進(jìn)行病情資料的補(bǔ)充，以幫助正確的辨證。增益（1+1>2）：1）患者主訴為腹瀉，醫(yī)生通過聞診聽到患者時(shí)常太息，問診知其性格內(nèi)向，平素情緒郁悶，胸脅、少腹脹痛，不思飲食，大便不調(diào)等，則可考慮為肝氣郁結(jié)橫逆侮脾所致，治法以疏肝解郁，健脾理氣為主;2）例如患者主訴為咳嗽，醫(yī)生通過聞診聽到患者咳聲重濁，氣急，問其得知患者惡寒發(fā)熱，肢體酸楚，頭痛，鼻塞流涕，無汗，則可考慮是咳嗽之風(fēng)寒襲肺證，多由于外感寒邪，肺失宣降所致，治法以疏風(fēng)散寒，宣肺止咳為主。減損（1+1<2）：同樣以咳嗽為例子，通過聞著聽到患者氣喘息粗，問其得知患者惡風(fēng)身熱、咽喉疼痛、口渴，則可診斷為風(fēng)熱犯肺證，但通過聞診發(fā)現(xiàn)患者咳聲氣促，喉中有痰鳴，嗅之痰氣腥臭，其多因外邪犯肺，郁而化熱，熱傷肺津，煉液成痰所致，故應(yīng)該排除風(fēng)熱犯肺證，而考慮為痰熱壅肺證，治法以清熱肅肺，化痰止咳為主。

3.6 切聞結(jié)合

切診是醫(yī)生用手觸按患者的動(dòng)脈脈搏和患者的肌膚、手足、胸腹、腧穴等部位，主要包括脈診和按診2個(gè)部分[14]。脈診又稱為切脈，是醫(yī)者運(yùn)用手指對(duì)患者身體某些特定部位的動(dòng)脈進(jìn)行切按，體驗(yàn)脈動(dòng)應(yīng)指的形象，以了解身體狀況，辨別病證的一種診察方法[15];按診是醫(yī)生用手直接按壓或觸摸患者的體表，通過循經(jīng)切按，查察局部異常，從而進(jìn)一步探明疾病的部位、性質(zhì)和程度的一種診察方法[16]。切診結(jié)合聞診可以進(jìn)一步明確疾病的原因和性質(zhì)，特別是對(duì)脘腹部疾病的診斷有著更為重要的作用。醫(yī)生在運(yùn)用切診的同時(shí)，結(jié)合聞診則可以進(jìn)一步明確疾病的原因和性質(zhì)。增益（1+1>2）：例如患者以腹痛為主訴，觸按脘腹硬而疼痛，且聞之有噯氣酸腐者，多由飲食不節(jié)，飲食停滯，損傷脾胃所致，致使胃氣失和，胃中氣機(jī)阻滯，不通則痛，治法以消食導(dǎo)滯，和胃止痛為主。減損（1+1<2）：例如患者以腹痛為主訴，聞其患者默默不語，聲音低微，但通過按其腹部卻硬滿拒按，切其脈雖沉細(xì)但按之有力，這是由于實(shí)邪內(nèi)阻，以致經(jīng)脈阻滯，氣血不能暢達(dá)，則應(yīng)該考慮為真實(shí)假虛證，在治療時(shí)應(yīng)避免使用過于滋補(bǔ)的藥物，正如《醫(yī)宗必讀》云：“至如大實(shí)有羸狀，誤補(bǔ)益疾?！盵17]

3.7 望問切結(jié)合

當(dāng)應(yīng)用望診獲知神、色、形、態(tài)的異常變化之后，往往還需要結(jié)合問診了解患者的主觀不適和痛苦，同時(shí)運(yùn)用按診以進(jìn)一步確定望診之所見，補(bǔ)充望診之不足，而且亦可為問診提示重點(diǎn)或判斷其真?zhèn)蔚?。增益?+1+1>3）：1）例如患者以水腫為主訴，醫(yī)生通過望診見患者眼眶周圍發(fā)黑，面色晄白，苔質(zhì)淡胖，苔白，問診知其自覺腰部冷痛、畏寒，按診見肢體水腫，腰以下腫甚，四肢厥冷，脈沉細(xì)或沉遲無力，則可辨證為腎虛水泛證，治法以溫腎助陽，化氣行水為主;2）醫(yī)生望小兒指紋時(shí)，若望診指紋顏色比較正常略紅，問之有感受風(fēng)寒病史，惡寒重，發(fā)熱輕，切脈浮者，多見于外感風(fēng)寒，治法以疏風(fēng)散寒為主;若望診指紋顏色紫紅，問診患者自覺發(fā)熱，口渴，小便短黃，切診脈數(shù)者，多見于里熱證，治法以清熱瀉火為主。減損（1+1+1<3）：1）例如患者以惡寒為主訴，醫(yī)生通過望診見其面色紫暗，苔黑，問之自覺惡寒發(fā)熱，觸之手足厥冷，但通過進(jìn)一步問診得知其自覺胸腹灼熱、咽干、小便短赤，可知其為真熱假寒，而非寒證，治法應(yīng)該以清熱為主;2）例如患者以腹痛為主訴，醫(yī)生通過問診得知該患者自覺脘腹脹滿而痛，診脈為弦脈，但若通過進(jìn)一步的望診，可以發(fā)現(xiàn)其神疲乏力，進(jìn)一步問診得知其腹脹疼痛時(shí)輕時(shí)減且喜按，大便溏薄，切其脈雖弦，但重按則無力，則不應(yīng)該診斷為實(shí)證，而是應(yīng)該考慮為因虛致實(shí)的腹痛，治法必須以補(bǔ)益為主。

3.8 問望聞結(jié)合

問診主要側(cè)重于了解患者主觀感受到的痛苦和不適，臨床應(yīng)用時(shí)，還需要結(jié)合望診診察疾病表現(xiàn)于外的客觀征象，以及結(jié)合了解特殊氣味、聲音等表現(xiàn)，以全面地判斷疾病的寒熱虛實(shí)等屬性。增益（1+1+1>3）：例如患者以尿頻為主訴，醫(yī)生通過問診患者知其小便頻數(shù)、急迫，望診小便黃赤渾濁，聞診有臊臭氣者，應(yīng)考慮為膀胱濕熱證，多因過食肥甘厚味之品，脾胃運(yùn)化失司，積濕日久生熱，濕熱下注膀胱，氣化失司，水道不利，遂發(fā)為熱淋證，治法以清熱利水通淋為主;若問診患者久病，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)，量多色清，聞之無特殊氣味，多屬下焦虛寒，多因腎陽不足所致，治法宜溫腎固澀為主。減損（1+1+1<3）：例如患者以神疲乏力為主訴，醫(yī)生通過問診患者得知其二便閉塞，脘腹脹痛，聞診其呼吸喘促聲粗，望其面色無華、神疲乏力、舌淡胖嫩等虛證的典型表現(xiàn)，是由于臟腑虛衰，脾胃運(yùn)化無力，氣血生化不足，氣機(jī)不暢所致，故其病變的本質(zhì)應(yīng)該考慮為因虛致實(shí)之真虛假實(shí)證，治療原則應(yīng)遵循塞因塞用之法，正所謂“至虛有盛候，反瀉含冤”，故在臨床上應(yīng)仔細(xì)甄別。

3.9 切問聞結(jié)合

切診對(duì)于了解脈象、局部冷熱、潤燥、軟硬、疼痛的喜按拒按、腫脹等用于疾病的部位、性質(zhì)和病情輕重等具有重要意義，在切診前，首先要運(yùn)用問診了解疾病發(fā)生的原因誘因、緩急及患者自覺癥狀，同時(shí)還要結(jié)合聞診幫助醫(yī)生判斷疾病之虛實(shí)。增益（1+1+1>3）：1）例如患者以疼痛為主訴時(shí)，醫(yī)生按之肌膚柔軟，按后痛減，問診知其發(fā)病緩、疼痛時(shí)痛時(shí)止，聞診見其語聲低微，則為虛證，虛證疼痛多因精血不足，陽氣虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)所致，及所謂“不容則痛”，治療以補(bǔ)益為主;2）同樣以疼痛為主訴，若醫(yī)生觸按患處硬痛拒按，問診知其發(fā)病急、持續(xù)性疼痛，聞診見其語聲高亢、呻吟聲高有力，則為實(shí)證，病機(jī)多因感受六淫、內(nèi)傷七情等，閉塞氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢所致，即所謂“不通則痛”，治療則應(yīng)針對(duì)病因，采用適當(dāng)?shù)闹畏ǎ箽庋\(yùn)行通暢，則疼痛自能緩解或消失;減損（1+1+1<3）：問診患者知其泄瀉，下利清水，不夾渣滓，本應(yīng)考慮虛證的泄瀉，但聞診其糞水臭穢，按其腹部脹滿硬痛而拒按，切其脈沉遲而有力，則考慮其病機(jī)為燥屎內(nèi)積，不能自下，邪熱迫津下泄而旁流，是真實(shí)假虛的表現(xiàn)，治則應(yīng)遵循通因通用、峻下熱結(jié)之法，遂遣大承氣湯加減。清代醫(yī)家吳又可在《溫疫論》提到：“熱結(jié)旁流者，以胃家實(shí)，內(nèi)熱壅閉，先大便閉結(jié)，續(xù)得下利純臭水，全然無糞，日三四度，或十?dāng)?shù)度，宜大承氣湯，得結(jié)糞而利立止。”[18]

4 常用關(guān)聯(lián)分析

如何從癥之間的關(guān)聯(lián)中找規(guī)律，以便認(rèn)識(shí)病因、病位、病性以辨證、辨病，是醫(yī)務(wù)工作專業(yè)人士應(yīng)當(dāng)認(rèn)真思考的問題，它常是經(jīng)驗(yàn)、水平的反映。

4.1 主證-關(guān)聯(lián)分析

口微渴，口大渴，定量診斷思路，前者輕，后者重;口渴，但欲漱水不欲咽，定性診斷思路，為瘀血;口渴，飲入即吐，定位審因診斷思路，為飲停于胃。

4.2 主訴-關(guān)聯(lián)分析

咳嗽，流清涕伴惡寒1 d，提示外感咳嗽，風(fēng)寒犯肺;反復(fù)咳嗽3個(gè)月余，伴胸脅痛3 d。提示內(nèi)傷咳嗽，懸飲（胸膜炎）;反復(fù)咳嗽10余年，加重伴心悸、水腫1個(gè)月。提示內(nèi)傷咳嗽，痰飲（肺心?。?。

對(duì)于上述的臨證案例，在通過“定性”“定量”“定位”分析后，使其臨床診斷思路更加清晰明了，整體看起來一個(gè)復(fù)雜的問題，通過復(fù)雜問題的規(guī)律性分解后，轉(zhuǎn)變?yōu)榫植康南鄬?duì)簡單的問題，使辨證結(jié)果更加客觀與準(zhǔn)確。

5 結(jié)語

中醫(yī)在臨床上有這么一種現(xiàn)象：“不同中醫(yī)大夫?yàn)橥粋€(gè)患者診療，會(huì)開出不同的方子。”關(guān)于這個(gè)問題出現(xiàn)的原因，周小青和劉建新[19]曾回答過這個(gè)問題。但在今天看來并不完整，還有：1）四診癥狀和體征收集不完整;2）四診癥狀和體征的定位錯(cuò)誤是普遍存在的問題;3）對(duì)主要癥狀或體征的證型判別有不同。這些臨床問題的存在，歸根結(jié)底在于辨證論治過程偏離了中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)，對(duì)于客觀的病證，辨證的結(jié)果卻過于主觀，而主觀的結(jié)論往往會(huì)偏離客觀真實(shí)的規(guī)律。要提高中醫(yī)臨床診療的準(zhǔn)確性，就要明確地認(rèn)識(shí)和分析中醫(yī)診療的基本路徑，挖掘出內(nèi)在的基本規(guī)律，將其作為共性的識(shí)別方法和判定依據(jù)[20]。

總之，以主訴為切入點(diǎn)，結(jié)合四診圍繞主訴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，從而得出辨證結(jié)論的臨床診療思路，在一定程度上使臨床診斷路徑更加規(guī)范、客觀，為中醫(yī)臨床精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)施治提供了有益借鑒。

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（2020-05-25收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）