皮瓣修復(fù)前臂軟組織缺損的研究進(jìn)展

徐卿芯, 劉文明，萬蓁蓁, 崔光懷

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州 256600）

在燒傷、腫瘤切除、感染和外傷后，前臂軟組織創(chuàng)面修復(fù)尤為重要，其重建質(zhì)量決定著患者的美學(xué)及功能預(yù)后。前臂軟組織重建有多種選擇，包括植皮、局部皮瓣和游離皮瓣[1]。軟組織修復(fù)重建方案主要取決于損傷的機(jī)制、時間、部位和程度、污染的嚴(yán)重程度、暴露結(jié)構(gòu)的性質(zhì)以及缺損自發(fā)愈合的預(yù)期結(jié)果。積極的傷口準(zhǔn)備是確保軟組織缺損重建成功的重要前提，應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)軟組織缺損，獲得良好效果。前臂肌肉豐富，當(dāng)受到廣泛高壓電燒傷及熱壓傷、碾壓傷時，若大量肌肉壞死，手部的功能活動將受限。在受傷早期行皮瓣移植，是恢復(fù)手部功能活動的有利措施。前臂軟組織重建的進(jìn)展與軟組織血管解剖學(xué)的精確描述相似，隨著創(chuàng)面修復(fù)的方法不斷增加，要求外科醫(yī)生根據(jù)每種創(chuàng)面的特點(diǎn)定制治療計劃。本文將主要介紹各類皮瓣的適用范圍及臨床特點(diǎn)。

1 創(chuàng)面重建原則

前臂軟組織缺損是較常見的損傷部位，而肘部是最易出現(xiàn)傷口并發(fā)癥的部位，它突出的位置使它成為高能量創(chuàng)傷的危險區(qū)域。肘部在關(guān)節(jié)頂端的解剖位置可以彎曲超過130度，使這些傷口暴露在張力和運(yùn)動中，進(jìn)一步抑制愈合，加大慢性傷口的發(fā)展風(fēng)險。早期的傷口護(hù)理有利于創(chuàng)面的修復(fù)，局部清創(chuàng)和換藥通?？梢钥s小傷口，但可能無法達(dá)到最終和穩(wěn)定的閉合。當(dāng)局部傷口護(hù)理失敗后，應(yīng)考慮局部皮瓣或旋轉(zhuǎn)皮瓣。在評估與傷口相鄰的區(qū)域時，活動性和柔韌性通常與傷口的慢性程度有關(guān)。長期存在的傷口有不同程度的炎癥和組織彈性的喪失，使得不同皮瓣移植的選擇范圍限制[2-3]。皮瓣選擇取決于損傷的機(jī)制、部位和大小、暴露的結(jié)構(gòu)、感覺的需要以及周圍組織[3]的狀態(tài)。供體區(qū)應(yīng)考慮紋路、顏色和受皮區(qū)所需的成分。

2 局部皮瓣

前臂小面積的缺損修復(fù)最好選擇薄的、柔韌的、無毛的皮膚，前臂橈側(cè)或尺側(cè)的鄰近局部皮瓣可提供良好的軟組織覆蓋[4]，逆行尺側(cè)前臂皮瓣也有助于修復(fù)前臂遠(yuǎn)端創(chuàng)面。鄰近局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面后，原皮瓣切取處可線性縫合，疤痕小，較美觀。若由于創(chuàng)面損傷范圍太大，鄰近局部皮瓣軟組織轉(zhuǎn)移時則易受限，暴露的血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)需覆蓋時，需要使用隨意皮瓣利用周圍組織移植。當(dāng)損傷包括骨骼、神經(jīng)和肌肉后，隨意皮瓣可以轉(zhuǎn)移復(fù)合結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)。

3 穿支皮瓣

3.1 前臂橈側(cè)穿支皮瓣

前臂橈側(cè)皮瓣被認(rèn)為是肘后軟組織修復(fù)的重要皮瓣。此類皮瓣具有穩(wěn)定的血管蒂，質(zhì)地薄，彈性好，耐磨等優(yōu)勢，可作為復(fù)合皮瓣應(yīng)用，是顯微外科醫(yī)師提倡的[5]較為理想的方法。我們在臨床上多用前臂橈側(cè)皮瓣來修復(fù)較大面積的創(chuàng)面，但此類皮瓣的主要缺點(diǎn)是供瓣區(qū)的皮膚缺損，當(dāng)無法直接縫合時可通過筋膜瓣的轉(zhuǎn)移和全厚皮片移植來解決[6,7]。

解剖要點(diǎn)：術(shù)前進(jìn)行Allens檢查評估血管回流情況，然后行切口設(shè)計，切口可多變。皮瓣通常設(shè)計在前臂的掌側(cè)，如果需要可以延伸到前臂的橈側(cè)和尺側(cè)。以肘橫紋與橈動脈交點(diǎn)為軸心，以肘部外側(cè)創(chuàng)緣至軸心的距離為血管蒂部長度，在其遠(yuǎn)端以橈動脈軸線為中心設(shè)計切取皮瓣，避免前臂徑向邊緣，避免損傷橈側(cè)皮神經(jīng)分支[5]。將皮膚皮瓣分離至筋膜層，抬高筋膜層，找到橈側(cè)腕屈肌和肱橈肌[5]之間的橈動脈和其伴行的靜脈。用筋膜和皮下組織抬高皮瓣，并將結(jié)扎遠(yuǎn)端動靜脈，并以軸心與創(chuàng)面之間建立皮下隧道，旋轉(zhuǎn)修復(fù)肘部缺損并且向近側(cè)分開來修復(fù)手部缺損[5]。

3.2 游離腹壁下動脈嵌合穿支皮瓣

最初由Shaw描述，以淺表腹壁下動脈為基礎(chǔ)的嵌合穿支皮瓣也可用于手部傷口的覆蓋，特別是背側(cè)缺損[10,11]。腹壁下動脈從腹股溝韌帶上方起于髂外動脈，或直接來源于股動脈，向內(nèi)上行進(jìn)入腹直肌鞘，在腹直肌后側(cè)上行，于臍水平發(fā)出終末分支2～3條[10,11]。其中向腹前側(cè)發(fā)出肌皮穿支，即腹壁下動脈穿支，供養(yǎng)前下腹壁皮膚，穿出點(diǎn)主要分布在腹直肌鞘區(qū)。嵌合穿支皮瓣可以攜帶不同種類的組織來修復(fù)創(chuàng)面，包括皮膚、脂肪、肌肉及腹直肌前鞘，提高了受區(qū)的功能恢復(fù)。此區(qū)域的皮瓣毛發(fā)最稀疏，質(zhì)地柔韌較薄，血管固定，血管蒂長，供瓣區(qū)相對隱蔽，對于腹壁較松弛的中年女性，有腹壁整形效果[10-13]。該皮瓣的缺點(diǎn)是在嵌合腹直肌肌瓣時需要切取部分腹直肌，可能會損傷肋間神經(jīng)的運(yùn)動支，影響腹直肌的功能。

要點(diǎn)：明確穿支血管的具體位置，遇到同側(cè)腹壁淺靜脈時盡量保留，分離皮瓣時盡量取靠近腹中線的腹直肌作肌瓣，避免損傷神經(jīng)。當(dāng)腹壁脂肪過厚時，可做均勻修薄處理。注意保護(hù)穿支血管。

3.3 自由穿支皮瓣

自由穿支皮瓣重建的最終目標(biāo)是早期和最優(yōu)的功能恢復(fù)，在進(jìn)行任何軟組織重建之前，需要對無活力組織進(jìn)行早期積極清創(chuàng)。早期使用自由皮瓣對嚴(yán)重的損傷是有利的，可以使骨骼和軟組織盡快愈合，降低感染風(fēng)險，早期康復(fù)，避免多次手術(shù)和減少病人住院時間。可根據(jù)創(chuàng)面形狀合理選擇皮瓣類型，如“風(fēng)箏”皮瓣適應(yīng)較廣。

4 游離皮瓣

4.1 腹股溝游離皮瓣

腹股溝皮瓣，由McGregor和Jackson于1972年提出，是第一個成功的皮膚和軟組織游離皮瓣。腹股溝皮瓣是以淺表旋髂動脈、靜脈為血管蒂，由腹股溝韌帶水平的股淺動脈供血，流入隱靜脈系統(tǒng)[7,8]。腹股溝皮瓣具有固定的供血血管，可獲取的皮膚面積大，血管蒂位置相對固定，方便分離，有足夠的皮膚厚度和最小的供區(qū)缺損等優(yōu)點(diǎn)，是手部和前臂軟組織覆蓋最適用的游離皮瓣[7,8]。該皮瓣的缺點(diǎn)主要是無皮神經(jīng)，不適用于修復(fù)感覺缺失的創(chuàng)面。

解剖要點(diǎn)：超聲多普勒探查血管蒂位置，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下2厘米處可觸及股動脈，該點(diǎn)與髂前上棘做連線,以此連線為軸設(shè)計皮瓣，于髂腹股溝中點(diǎn)下切開皮膚，逐層鈍性分離，分離保護(hù)淺層靜脈，在腹股溝韌帶下1～5厘米處的一段前壁或外側(cè)壁發(fā)出的旋髂淺動脈,向外側(cè)分離旋髂淺動脈確定其進(jìn)入預(yù)設(shè)皮瓣區(qū)域。切開皮瓣周圍皮膚,從深筋膜層面分離皮瓣至血管蒂，觀察皮瓣血運(yùn)良好后切斷血管蒂[9]。創(chuàng)面仔細(xì)止血,將皮瓣置于創(chuàng)面后固定數(shù)針,皮瓣動靜脈與創(chuàng)面相應(yīng)動靜脈端端吻合,觀察皮瓣血運(yùn)良好后縫合皮緣。腹股溝皮瓣供區(qū)的可以直接縫閉，若切取面積較大則需要刃厚皮片移植。

4.2 股前外側(cè)游離皮瓣

該皮瓣已成為手部創(chuàng)面修復(fù)的首選皮瓣，因其以旋股外側(cè)動脈為基礎(chǔ)，具有較長的蒂，提供較大的皮膚槳葉和最小的供區(qū)缺損[14]。股前外側(cè)皮瓣不僅能提供皮膚脂肪和筋膜，必要時還能取稍薄的厚度，是一個全能型皮瓣。利用大腿外側(cè)股神經(jīng)的分支皮神經(jīng)，它可為傷口部位提供神經(jīng)支配。該皮瓣的缺點(diǎn)是，穿支血管因其解剖位置多變，相對來說解剖困難[15-17]。穿支皮瓣是在深筋膜淺層分離皮瓣，不損傷肌肉和運(yùn)動神經(jīng)，盡量不犧牲重要的皮神經(jīng)和淺靜脈干，使皮瓣供區(qū)與受區(qū)主干血管免于損傷，有利于機(jī)體的恢復(fù)[18]。

要點(diǎn)：利用超聲多普勒首先繪制出旋股外側(cè)動脈從中點(diǎn)開始繪制出下行分支。旋股外側(cè)動脈降支穿支血管多在中點(diǎn)的前外側(cè)[15-17]。從皮瓣外側(cè)緣切開皮膚，于筋膜淺層分離皮瓣，從股直肌上的筋膜淺層向周圍尋找標(biāo)記點(diǎn)對應(yīng)位置，找到后在穿支血管0.5～1厘米處縱行切開闊筋膜，沿股直肌和股外側(cè)肌之間的肌間隙找出旋股外側(cè)動脈降支和伴行靜脈，完整游離血管蒂，分離血管過程中，注意保護(hù)股神經(jīng)分支。根據(jù)受區(qū)情況切取所需血管長度血管橫斷后，將皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損處，與受體血管吻合后成功再灌注后插入皮瓣[19]。供體部位可直接縫閉或通過點(diǎn)狀皮片移植物修復(fù)。

4.3 側(cè)臂游離皮瓣

側(cè)臂筋膜皮瓣的微血管自由轉(zhuǎn)移在手部重建中尤其有用，因?yàn)槠ぐ甑暮穸?、顏色和質(zhì)地提供了極好的功能效果。類似于橈側(cè)和尺側(cè)前臂皮瓣，它具有穿通特性，這意味著皮瓣遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)可以與蒂的遠(yuǎn)端部分形成血管化。皮瓣轉(zhuǎn)移的長度約為10～14厘米，寬度限制在6厘米左右，在這范圍內(nèi)可以直接縫閉供區(qū)。

要點(diǎn)：以橈側(cè)后支動脈為基礎(chǔ)的皮瓣，有骨、覆蓋皮膚，有或無神經(jīng)支配的，均可作為面部皮瓣。為了設(shè)計皮瓣，將三角肌和外上髁的插入點(diǎn)標(biāo)記為肘部延伸。在這兩個結(jié)構(gòu)之間畫一條線，缺損位置在中間。通常將皮膚向后和遠(yuǎn)端分離，直達(dá)到深筋膜層。深筋膜在肱三頭肌的前緣形成側(cè)肌間隔。從三角肌插入到外側(cè)上髁可見血管蒂。在肱三頭肌的前緣切開皮膚可發(fā)現(xiàn)深筋膜，這個區(qū)域需要精細(xì)的解剖。一旦發(fā)現(xiàn)血管蒂，外側(cè)隔膜從肱骨開始從遠(yuǎn)端抬高，將血管蒂從外側(cè)肌間隔分離時也需要仔細(xì)的解剖。

5 總 結(jié)

前臂軟組織創(chuàng)面重建有多種選擇，除了要穩(wěn)定的覆蓋范圍外，還要注重功能的恢復(fù)。何種類型的皮瓣更適用于哪種類型的缺損修復(fù)，預(yù)后的情況則需要不斷的評估，顯微外科技術(shù)的革新推進(jìn)了重建手術(shù)的發(fā)展，多種軟組織重建技術(shù)可用于手部、手臂和前臂的缺損的修復(fù)。軟組織的自由皮瓣對于上肢的重建提供了皮瓣的全能性，匹配受體部位的顏色和紋理的能力，覆蓋的重要結(jié)構(gòu)與最小的供區(qū)缺損。合理選擇皮瓣以覆蓋上肢缺損，是目前最佳的修復(fù)創(chuàng)面的方式，同時應(yīng)考慮到對缺損部位的解剖和功能要求，患者的健康狀況和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，以確保良好的功能和外形美觀。當(dāng)前我們修復(fù)面積較小的創(chuàng)面時多用鄰近局部皮瓣，其形狀角度多變，修復(fù)大面積較深創(chuàng)面時多應(yīng)用前臂橈側(cè)帶蒂皮瓣，其解剖結(jié)構(gòu)相對固定，血供好，質(zhì)地韌，不易回縮。隨著顯微外科的不斷發(fā)展，皮瓣的種類也逐漸增多，根據(jù)各類皮瓣的特點(diǎn)和創(chuàng)面大小來合理選擇，以期達(dá)到較完美的修復(fù)效果。