陰道彩超聯(lián)合經(jīng)腹高頻超聲、MRI對(duì)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值

陳兵勇，楊尊帥，陳 婕，李景珊，莫家彬 (.暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院，廣東佛山 58305；.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東佛山 58399)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)在婦科疾病中的發(fā)生率相對(duì)較低。大量流行病學(xué)與臨床試驗(yàn)研究表明，作為一種十分危險(xiǎn)的妊娠類型之一，CSP發(fā)生后若不及時(shí)采取科學(xué)、合理、有效的措施干預(yù)，最終出現(xiàn)子宮破裂、大出血以及死亡等嚴(yán)重性不良事件的幾率均較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖然近年來陰道彩超(TVS)、經(jīng)腹高頻超聲(HFTU)、MRI 在CSP 的臨床診斷中應(yīng)用相對(duì)廣泛，但經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)以上3 種檢查方法大多以單獨(dú)應(yīng)用居多，而將這3 種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較少。為了更好地掌握TVS 聯(lián)合HFTU 與MRI 在CSP 診斷中的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度以及相關(guān)指標(biāo)的特點(diǎn)，筆者選取39例CSP患者作為研究對(duì)象，觀察以上3種方法及聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2017 年1 月-2019 年12 月本院及南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)確診的CSP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有病歷資料均完整者；⑵有子宮下段剖宮產(chǎn)史；⑶經(jīng)生化檢驗(yàn)血、尿人絨毛膜促性腺激素陽性者；⑷經(jīng)TVS、HFTU 和MRI 檢查的圖像質(zhì)量理想和愿意接受本次實(shí)驗(yàn)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)臨床評(píng)估不宜做TVS、HFTU 和MRI 檢查者；⑵接受心臟起搏器及神經(jīng)刺激器移植史者；⑶體內(nèi)存在有影響TVS、HFTU 和MRI及其聯(lián)合診斷的金屬異物者；⑷不愿意接受本次實(shí)驗(yàn)及簽署知情同意書者。入選39 例，年齡23～45 歲，孕次2～4 次。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 TVS 診斷 所有CSP 患者均行陰道彩色多普勒超聲(型號(hào)：GE Voluson E10、E8，飛利浦A50，探頭頻率為5.0～7.0 MHz)檢查，檢查前均指導(dǎo)患者排空膀胱，準(zhǔn)確觀察其孕囊形態(tài)、著床位置及周圍血流情況并記錄相應(yīng)的數(shù)據(jù)信息。

1.2.2 HFTU 診斷 彩超診斷儀(GE Voluson E10、E8，飛利浦A50，探頭頻率5.0～12.0 MHz)，所有患者檢查前均指導(dǎo)其適當(dāng)充盈膀胱，使用高頻探頭探測(cè)孕婦恥骨聯(lián)合以上部位，連續(xù)橫縱掃查腹部及相關(guān)部位，準(zhǔn)確觀察其孕囊形態(tài)、著床位置及周圍血流情況并記錄相應(yīng)的數(shù)據(jù)信息。

1.2.3 MRI 診斷 MRI 掃描儀(飛利浦1.5T)，取患者仰臥位，掃描層厚6 mm，層間距1.0 mm，掃描層數(shù)20～40 層。在常規(guī)MRI 掃描后方可進(jìn)行彌散加權(quán)成像掃描，其中MRI閱片至少由閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的2名高級(jí)職稱MRI醫(yī)師完成。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 子宮腔內(nèi)和子宮頸管內(nèi)均未見胚囊著床，在子宮切口瘢痕部位可見附著胚囊，瘢痕部位肌層厚度變薄，即可判斷為子宮切口瘢痕妊娠。

1.2.5 觀察指標(biāo) 以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析TVS、HFTU、MRI 及TVS 聯(lián)合HFTU 與MRI 的影響表現(xiàn)和計(jì)算各項(xiàng)診斷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，評(píng)價(jià)TVS、HFTU、MRI 以及TVS聯(lián)合HFTU與MRI對(duì)CSP的診斷價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 21.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用(校正)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TVS診斷

從影像特點(diǎn)來看，TVS確診的26例CSP患者與病理學(xué)診斷的結(jié)果相符，包括子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處見孕囊樣回聲，瘢痕處子宮肌層厚度為1.4～6.0 mm的孕囊型CSP患者23例，其余3例CSP患者原剖宮產(chǎn)瘢痕處有混合回聲團(tuán)塊，邊界不清晰，回聲不均勻，甚至有液暗區(qū)，瘢痕處子宮肌層厚度0.6～3.4 mm；確診為包塊型。單獨(dú)以TVS 診斷39 例CSP 的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為71.8%、83.9%、25.0%、81.2%、28.6%。

2.2 HFTU診斷

HFTU 確診的24 例患者與病理學(xué)診斷的結(jié)果相符，檢查發(fā)現(xiàn)24 例患者中21 例子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處見孕囊樣回聲，瘢痕處子宮肌層厚度為1.3～6.0 mm，最終確診為孕囊型，其余3 例CSP 患者的原剖宮產(chǎn)瘢痕處有顯著的混合回聲團(tuán)塊，且存在顯著的邊界不清晰和回聲不均勻，瘢痕處子宮肌層厚度0.6～3.4 mm；最終確證為包塊型。單獨(dú)以HFTU 診斷39 例CSP 的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為69.2%、77.4%、37.5%、82.8%、30.0%。

2.3 MRI診斷

30 例CSP 與病理診斷相符，MRI 顯示子宮前壁峽部肌層變薄或中斷，局部有等或長(zhǎng)T1、短T2瘢痕信號(hào)；27 例可見表現(xiàn)為長(zhǎng)T1 或長(zhǎng)T2 信號(hào)，DWI 呈低信號(hào)，孕囊層呈橢圓形并與瘢痕緊密相貼，確診為孕囊型；其余3 例表現(xiàn)為不均勻等T1、短T2 信號(hào)，DWI 呈混合信號(hào)，且在子宮前壁瘢痕處有不規(guī)則團(tuán)塊，確診為包塊型。MRI 診斷有31 例CSP 患者，單獨(dú)以MRI診斷CSP 的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.3%、96.8%、75.0%、93.7%、85.7%。

2.4 TVS聯(lián)合HFTU與MRI的診斷

TVS聯(lián)合HFTU與MRI診斷CSP的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.4%、100.0%、87.5%、96.9%、100.0%。

2.5 TVS、HFTU 與MRI三者聯(lián)合與單獨(dú)診斷的價(jià)值比較

單獨(dú)MRI 以及TVS 聯(lián)合HFTU 與MRI 優(yōu)于單獨(dú)行TVS、HFTU(P＜0.05)，見表1。

表1 39例CSP患者TVS、HFTU與MRI的診斷價(jià)值比較

3 討論

CSP 發(fā)病率約占懷孕者的0.05%～0.06%，近年發(fā)病率有所遞增[4]。Logistic 多因素回歸分析表明，CSP作為嚴(yán)重性危害因素常參與大出血、子宮破裂等相關(guān)疾病及并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展等，嚴(yán)重時(shí)甚至可能造成孕婦死亡[6]。由此可見，早期診斷對(duì)預(yù)防CSP 的發(fā)生、發(fā)展等均有重要意義。

TVS作為常見的影像學(xué)檢查方法，有便捷、實(shí)惠、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。從目前已知的文獻(xiàn)可以看出，在CSP患者的臨床診斷中，TVS 診斷優(yōu)勢(shì)與其他常規(guī)診斷方式，如CT、X 線診斷等相比更顯著，在宮頸及宮頸內(nèi)口、子宮下段肌層厚度及子宮膀胱間隙顯示方面清晰程度更高[7]。本研究中單純予以TVS 診斷的準(zhǔn)確率71.8%、靈敏度83.9%、特異度25.0%、陽性預(yù)測(cè)值81.2%、陰性預(yù)測(cè)值28.6%與傅柳陶等[8]研究中的單獨(dú)予以TVS 對(duì)CSP 患者診斷的結(jié)果相近，但不可避免的是TVS 診斷過程中依舊存在許多不足之處，如漏診、誤診等，其原因包括以下幾點(diǎn)：⑴漏診、誤診與TVS 聲像圖常出現(xiàn)混雜回聲團(tuán)塊和不規(guī)則液暗區(qū)有關(guān)，尤其是在部分有流產(chǎn)史的CSP 病例中更為顯著，導(dǎo)致TVS 在診斷時(shí)對(duì)這些不良影響因素下的瘢痕與混雜回聲團(tuán)塊和不規(guī)則液暗區(qū)的關(guān)系無法有效顯示，造成漏診誤診[9]，如本研究中3 例CSP 患者便出現(xiàn)這種類似現(xiàn)象；⑵檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)CSP的認(rèn)知程度不同導(dǎo)致其最終判斷結(jié)果出現(xiàn)偏差；⑶子宮瘢痕與腹壁粘連位置較高時(shí)，由于遠(yuǎn)離探頭位置，TVS 難以獲得比較清晰、滿意的圖像，造成診斷困難；⑷檢查者忽略重要病史的收集。

HFTU 作為一種常見的超聲檢查方法，由于具有更高的頻率，能獲得更好的分辨率，能對(duì)膀胱底部肌層和漿膜層以及子宮蛻膜層進(jìn)行科學(xué)、合理、有效的辨認(rèn)，而在臨床應(yīng)用較受青睞；但更高的頻率，亦意味著穿透力有所降低，遇到檢查困難者(如肥胖、后位子宮等)，圖像質(zhì)量有所下降，明顯影響診斷有效性。本研究中單獨(dú)以HFTU 診斷CSP 的準(zhǔn)確率69.2%、靈敏度77.4%、特異度37.5%、陽性預(yù)測(cè)值82.8%、陰性預(yù)測(cè)值30.0%，提示HFTU 對(duì)子宮瘢痕妊娠患者的檢查結(jié)果無特殊變化，準(zhǔn)確性略低于TVS 診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用HFTU 診斷時(shí)，若定位距離處于反折腹膜至絨毛膜間之間或?qū)ψ訉m肌層受檢部位相對(duì)薄弱位時(shí)，常常需要進(jìn)行連續(xù)性的多次(≥3 次)測(cè)量后取其平均值才能達(dá)到更好的診斷效果[10-11]。其操作步驟相對(duì)復(fù)雜，但其優(yōu)勢(shì)則在于HFTU 有更高的分辨率，能更直觀、清晰地將CSP子宮下段瘢痕恥骨上方和子宮下段肌層及漿膜層厚度變化與微結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出來，特別對(duì)于子宮瘢痕靠近腹壁纖痩體型患者，或者子宮瘢痕與腹壁粘連位置較高時(shí)，能獲得相當(dāng)高的圖像質(zhì)量，相較TVS 略顯優(yōu)勢(shì)。因此，在臨床工作中，CSP 與TVS可互為補(bǔ)充，提高診斷有效性。

MRI 與以上兩種診斷方法相比效果更顯著。本研究中MRI診斷的準(zhǔn)確率92.3%、靈敏度96.8%、特異度75.1%、陽性預(yù)測(cè)值93.8%、陰性預(yù)測(cè)值85.8%，與TVS 和HFTU 相比均更高，其中準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。近年來，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，無論是單純以MRI 診斷還是采用其他診斷方法聯(lián)合MRI 診斷，其在CSP 診斷中可更清晰顯示孕囊的著床部位[12]。也有研究表明，單純的MRI 診斷或MRI 聯(lián)合診斷與其他常規(guī)檢查方法相比在很大程度上均能更好地捕捉孕囊植入肌層深度及孕囊與周圍組織的關(guān)系，從而提高臨床診斷的有效性，但由于目前臨床醫(yī)學(xué)中缺乏MRI 診斷CSP 的科學(xué)、合理、有效的診斷依據(jù)，而將超聲診斷作為參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，也可能導(dǎo)致誤診、漏診案例，如本研究中有30例CSP與病理診斷相符，而有3例表現(xiàn)為不均勻等T1、短T2 信號(hào)，DWI 呈混合信號(hào)的且在子宮前壁瘢痕處有不規(guī)則團(tuán)塊的CSP 患者。這種現(xiàn)象的原因可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：⑴CSP患者的宮內(nèi)殘留物及凝血形成包塊(部分有不全流產(chǎn)史的CSP 患者)會(huì)導(dǎo)致MRI 圖像信號(hào)的復(fù)雜性，最終導(dǎo)致包塊與瘢痕的關(guān)系無法準(zhǔn)確判斷，造成漏診或誤診[13]；⑵若CSP患者伴有子宮原發(fā)性病變，導(dǎo)致妊娠囊與原發(fā)病變界限區(qū)分困難，會(huì)給診斷造成干擾；⑶與TVS 檢查相同的是，MRI診斷CSP的過程中同樣受閱片醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富以及專業(yè)與否的影響，最終影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性[14]。

本組39 例CSP 患者在予以TVS 聯(lián)合HFTU 與MRI診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值與前兩種診斷方法相比優(yōu)勢(shì)更為顯著，而TVS 聯(lián)合HFTU與MRI 診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值又略高于單純的MRI 診斷，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示與TVS、HFTU和MRI檢查診斷CSP 相比，聯(lián)合診斷可顯著降低漏診或誤診率，MRI不擅于臨床篩查的缺點(diǎn)可以通過TVS或(和)HFTU得以彌補(bǔ)[15]。

綜上，MRI 檢查價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)用于臨床篩查，故在CSP 早期診斷中應(yīng)選擇TVS 作為首選方法。在CSP 診斷過程中，TVS 簡(jiǎn)單、快捷而經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，HFTU 操作相對(duì)繁雜，但對(duì)腹壁較薄、子宮疤痕靠近前腹壁區(qū)域診斷效果更好。MRI 檢查可有效提高CSP 早期診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率，但費(fèi)用相對(duì)昂貴，故結(jié)合患者實(shí)際情況科學(xué)選擇診斷方式至關(guān)重要。筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與本研究結(jié)果來看，在TVS、HFTU診斷有困難時(shí)，聯(lián)合MRI 診斷可明顯提高CSP 早期診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率，值得臨床推廣。本研究的局限性：多項(xiàng)檢查的確可提高確診率，但應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行分析，評(píng)估多項(xiàng)檢查的必要性，以降低醫(yī)療資源浪費(fèi)。