重復(fù)使用硅膠假體進(jìn)行乳房重建1例

陳宇霞，申美瑩，鄧杏艷，吳宗源，徐宇航，張遠(yuǎn)起 (.茂名市人民醫(yī)院乳腺科，廣東茂名 525000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科，廣東湛江 524000）

對于乳腺葉狀腫瘤局部反復(fù)發(fā)作，行保留乳頭乳暈復(fù)合體(NAC)的乳房切除術(shù)(NSM)聯(lián)合人工乳房硅膠假體行乳房重建是最優(yōu)的手術(shù)方案，但目前乳房假體屬于自費耗材，涉及短期間內(nèi)重復(fù)手術(shù)不更換乳房假體雖存在爭議，但從節(jié)約經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的角度出發(fā)極具有優(yōu)勢。2019 年11 月，茂名市人民醫(yī)院收治1 例32歲女性患者，因右側(cè)乳腺葉狀腫瘤反復(fù)發(fā)作，先后行兩次乳房重建手術(shù)，不更換乳房假體，術(shù)后早期效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 病例

患者女，32 歲，2019 年11 月27 日收治于茂名市人民醫(yī)院。首次入院因右乳觸及一圓形可推動腫塊約10 cm×11 cm，右乳外觀較左乳大2 倍（圖1A）。術(shù)前乳腺彩超、鉬靶結(jié)果示：右側(cè)乳房腫物BI-RADS 4A。首次手術(shù)行右乳腫塊切除術(shù)聯(lián)合擴(kuò)大乳腺切除術(shù)+雙側(cè)乳房假體植入術(shù)+NAC 整形術(shù)。術(shù)后3 個月門診復(fù)查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房內(nèi)下象限捫及活動、界清的腫物，大小約3.5 cm×2.0 cm。于2020 年2 月21 日在全麻下行NSM+上腹部真皮筋膜脂肪瓣聯(lián)合假體植入乳房再造術(shù)（雙平面）手術(shù)。兩次入院腫瘤病理相同，頭部、胸部、腹部CT均未見可疑轉(zhuǎn)移灶。

1.2 手術(shù)治療

首次手術(shù)時間為2019 年11 月29 日，采取全麻、仰臥位，常規(guī)消毒后，采用右側(cè)乳房下皺襞切口，完整切除腫瘤（體積約10 cm×10.5 cm×3 cm，包膜完整），送快速冰凍病理檢查示：右側(cè)乳房交界性葉狀腫瘤，遂擴(kuò)切瘤周正常乳腺組織，切緣≥1.5 cm。患者術(shù)前有雙側(cè)乳房整形意愿，術(shù)后右乳體積缺損達(dá)2/3，外形損毀嚴(yán)重，于一期胸大肌前（乳房淺筋下）植入低錐光面硅膠假體200 mL，保留右乳乳房外上及內(nèi)下、外下部分少量正常乳腺組織以達(dá)到更為理想的術(shù)后效果。同時，術(shù)中糾正患者左乳欠豐滿的缺陷，左側(cè)乳房使用環(huán)乳暈下緣入路腺體下胸大肌上植入低錐光面硅膠假體180 mL。術(shù)后患者傷口愈合好、雙乳對稱，患者對乳房外形滿意（圖1B）。腫瘤切除3 個月后再次復(fù)發(fā)，于2020 年2 月21 日全麻下行二次手術(shù)，使用尖刀沿著右乳原切口切開皮膚及皮下組織，直達(dá)乳房假體，發(fā)現(xiàn)乳房假體周圍未見包膜形成。手術(shù)步驟1：小心分離避免損壞乳房假體，將乳房假體完整取出，使用生理鹽水中清洗干凈后置入200 mL 高效碘溶液中浸泡備用；步驟2：使用電刀（功率35 W)在乳房內(nèi)下象限剝離皮下所有的乳腺組織（包括腫瘤），大小約5 cm×5 cm×3 cm，送快速冰凍病理檢查示：右側(cè)乳腺交界性葉狀腫瘤。此次手術(shù)切除右乳所有殘留腺體，同時擴(kuò)切瘤周正常脂肪組織約1～2 cm，右乳內(nèi)下象限僅保留全層皮膚組織。在腹直肌肌鞘前壁上部及胸骨處，離斷胸大肌附著點，分離胸大肌和胸小肌間的腔隙，面積約13 cm×15 cm，制作假體囊袋，以備假體植入使用。以上腹部劍突側(cè)為蒂，沿乳房下皺襞弧度設(shè)計（長約5 cm，寬約3.5 cm，厚1.5 cm）的上腹部舌狀皮膚脂肪筋膜瓣，區(qū)域內(nèi)皮膚去表皮后，制作胸腹部真皮筋膜脂肪瓣，向上內(nèi)方旋轉(zhuǎn)，與離斷胸大肌下緣縫合，在填充右乳內(nèi)下象限缺損的同時，也覆蓋假體下方提供向上的支撐作用，減少假體向下移位及外露的可能。充分止血、多次沖洗干凈術(shù)區(qū)后，于胸大肌后方重新植入第1 次手術(shù)中曾使用過硅膠假體200 mL，在假體內(nèi)側(cè)留置殘腔引流管一條（圖2）。

圖2 胸大肌聯(lián)合上腹部舌狀真皮筋膜脂肪瓣填充乳房缺損及重新植入原假體

1.3 結(jié)果

術(shù)后使用第三代頭孢類抗生素3 d，7 d 后拔除引流管出院，無明顯術(shù)區(qū)感染及積液的表現(xiàn)。雖然術(shù)后2 周行乳房CT 測量提示：右側(cè)乳房體積較左側(cè)乳房少30 mL，但在視覺上患者雙乳大小基本對稱，患者對術(shù)后乳房外形滿意(圖1C)。本例乳房交界性葉狀腫瘤乳房重建術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，二次手術(shù)中保留原假體聯(lián)合自體皮瓣重建乳房是比較成功，腫瘤至今未見復(fù)發(fā)，目前規(guī)律隨訪中。

圖1 患者術(shù)前后乳房外觀圖

2 討論

乳腺葉狀腫瘤（PTB)占所有乳腺腫瘤的0.3%～1.0%，是一類少見的纖維上皮性腫瘤。亞洲女性葉狀腫瘤中位發(fā)病年齡為45 歲[1]，但年輕女性發(fā)病率有逐年增高的趨勢。僅以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀，依靠術(shù)后病理學(xué)確診，早期被劃分為良性腫瘤，2003 年世界衛(wèi)生組織（WHO）將PTB 組織學(xué)特征判定為良性、交界性、惡性三類[2]。已有研究證實PTB 發(fā)病原因可能與內(nèi)分泌紊亂，纖維腺瘤史等有關(guān)，此類腫瘤通常增長迅速，可短時間內(nèi)增大并累及整個乳房，腫瘤直徑平均在4～5 cm，超過10 cm 則被稱為巨大葉狀腫瘤[3]。葉狀腫瘤以局部復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時間短為主要特征，其中腫瘤最大徑、肉瘤類異質(zhì)性分化與腫瘤局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)[4]。

手術(shù)是乳腺葉狀腫瘤的主要治療方式，但易導(dǎo)致過度治療或治療不當(dāng)，廣泛腫塊切除術(shù)較局部腫塊切除術(shù)預(yù)后復(fù)發(fā)率低[5]。腫瘤復(fù)發(fā)與手術(shù)后切緣密切相關(guān)，除了完整切除腫瘤，廣泛切除足夠的切緣是非常必要[6]，PTB 良性者切緣需＞1 cm，交界性、惡性者切緣需＞2 cm[7]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，腫瘤巨大并累及整個乳房或腫瘤反復(fù)發(fā)作者，行乳腺組織皮下全切術(shù)對患者預(yù)后更加有利，在患者情況允許的前提下應(yīng)盡量選擇此類手術(shù)方式，但由于乳房外形損毀嚴(yán)重，多數(shù)年輕患者在心理上不能接受，因而更愿意接受較為前瞻性的一種治療方法，即腫瘤擴(kuò)大切除后聯(lián)合術(shù)后放療，但多數(shù)學(xué)者對于此治療方式合理與否存在較大分歧。近年來，乳房即刻重建技術(shù)日趨成熟，能達(dá)到規(guī)避與放療輻射有關(guān)的風(fēng)險，并最大程度降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的治療目的，使乳腺組織皮下全切術(shù)手術(shù)方式在PTB 手術(shù)治療中得到更廣泛推廣。但對于首次發(fā)作的PTB，有研究報道［8］對直徑＞5 cm 的乳腺葉狀腫瘤盡早進(jìn)行乳腺組織皮下全切術(shù)，但該術(shù)式也存在一定缺陷，包括創(chuàng)傷大，尤其是對于乳房較為豐滿者，部分健康組織可能被過度切除，乳房外觀受影響大。在臨床實踐中，適當(dāng)保留正常乳腺組織更有利于乳房重建手術(shù)的進(jìn)行，因而多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為切緣陰性最為關(guān)鍵，而更加傾向選用廣泛腫塊切除術(shù)以降低損傷［9］。

目前，對于以假體為基礎(chǔ)的乳房重建手術(shù)占比較多，同時，隨著材料學(xué)的進(jìn)步，越來越多的應(yīng)用人工材料（人工真皮/網(wǎng)片)作為軟組織或肌皮瓣延伸或替代覆蓋假體,無張力覆蓋假體。對于乳房缺損較大者，設(shè)計乳房周圍胸壁軟組織或肌肉制作皮瓣覆蓋假體，不僅有效提高覆蓋假體組織的厚度和支撐強(qiáng)度、降低傷口感染、開裂，同時也減少了假體外露、移位、包膜攣縮等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于近期已經(jīng)使用假體對患側(cè)乳房填充整形者進(jìn)行再次手術(shù)，采用更換原乳房假體進(jìn)行重建者較多；然而對于經(jīng)濟(jì)困難者，更換假體的費用已無法負(fù)擔(dān)，從而放棄乳房重建術(shù)。此次手術(shù)在概念和設(shè)計上進(jìn)行創(chuàng)新，重新使用原來的乳房假體，設(shè)計上腹部真皮筋膜脂肪瓣進(jìn)行容積易位，代替昂貴耗材網(wǎng)片[10]，不僅對假體進(jìn)行更好的包裹，同時對乳房第2 次擴(kuò)切后內(nèi)下象限軟組織缺損進(jìn)行最大程度修補(bǔ)，修復(fù)乳房外觀，使重建乳房更為飽滿、自然。術(shù)后患者對乳房外觀滿意，并不存在假體外露、感染的情況，盡管將來需要進(jìn)行更多的研究且更長的隨訪時間，但在一定程度上說明保留原假體行第2 次重建并非絕對不可。