基于演化博弈的醫(yī)患話語權互動研究*

石奕磊 吳君民

考慮到醫(yī)護人員和患者之間的信息不對稱情況，基于動態(tài)環(huán)形模型理論，近年來關于醫(yī)患關系的研究開始關注二者博弈方面。一方面，醫(yī)護人員憑借自身擁有的醫(yī)療信息優(yōu)勢，使得在醫(yī)患關系決策中處于主動地位，而患者處于被動決策的處境之中[1]。當然，若患者或其親友掌握一定的醫(yī)療知識，則醫(yī)患關系又處于平等態(tài)勢[2]。另一方面，醫(yī)患關系相關報道的增加，使得患者對醫(yī)護人員提出方案的質疑也隨之增加[3]，促使了醫(yī)患關系中更多的信息交流和動態(tài)話語博弈[4]?？梢哉f，媒體或監(jiān)管[5]的介入減少了由于信息不對稱產(chǎn)生的道德風險和逆向選擇[6]，提升了醫(yī)療市場的運作效率，有助于醫(yī)患關系趨向于良好、穩(wěn)定的方向發(fā)展[7]。

除此之外，醫(yī)患關系影響因素也是一個重要的研究方向。大部分文獻認為醫(yī)患關系不僅是醫(yī)護人員和患者之間的人際關系，更多的應該是一種雙方利益關系[8]，受到各方利益保護機制[9]、兩者心理因素[10]、醫(yī)患話語權[11]和第三方監(jiān)管[12]等因素的顯著影響。

綜上所述，醫(yī)患關系研究廣泛，醫(yī)患關系博弈動因明確。然而，現(xiàn)有文獻多關注于話語博弈概念的闡述，鮮有基于模型推演后的仿真分析；另外，現(xiàn)有文獻多將媒體等第三方納入博弈模型，而現(xiàn)實醫(yī)院急診部門中醫(yī)患關系發(fā)生迅速，媒體介入往往具有延緩性，將其加入醫(yī)患關系博弈推演模型對研究結果具有一定影響。因此，本文基于演化博弈理論，以醫(yī)院急診部門為對象，深入分析醫(yī)患關系話語互動的穩(wěn)定策略，并設定參數(shù)進行仿真分析，最終得出研究結論和啟示，對醫(yī)療糾紛問題的解決提供一定依據(jù)。

1 醫(yī)患話語權博弈動因

面臨當前醫(yī)患關系緊張的局面，一方面，醫(yī)護人員雖然專業(yè)知識和診療經(jīng)驗豐富，但依舊會因規(guī)避潛在風險、維護自身利益，使得其在話語互動中可能會盡量多地闡述不同診療方案的利弊因素，使得這些診療方案并不帶有明顯的傾向性，而將最終的選擇權交由患者；另一方面，患者了解診療信息的多元化有效降低了醫(yī)患間信息不對稱的程度，使得其能主動與醫(yī)方進行話語交流，進而降低診療風險。因此，醫(yī)患雙方圍繞病情、病因進行診斷與溝通時，醫(yī)方利用話語互動優(yōu)勢以規(guī)避潛在風險，患方根據(jù)話語互動審視整個診療過程并產(chǎn)生較高的就診預期，從而形成了醫(yī)患間話語的溝通與博弈[13]，具體表現(xiàn)為互相信任、利益訴求、維權糾紛等問題。

1.1 醫(yī)患間信任關系淡化

醫(yī)患相互信任關系淡化是兩者話語權博弈的主要動因之一?，F(xiàn)實中，患者就診易產(chǎn)生緊張情緒、缺乏安全感，但醫(yī)方往往會因資源有限，表現(xiàn)出診斷時間短、缺乏情感交流、語句詢問簡潔，產(chǎn)生了與患者預期不符的矛盾，使得患者反復問詢醫(yī)方的診斷與治療意見，反映出患方對醫(yī)方的不信任。除此之外，患者根據(jù)自身的了解可能對醫(yī)方專業(yè)方案提出質疑，尤其是當預期診療結果超出其心理可接受范圍時，往往會質疑醫(yī)方的專業(yè)水平及診療能力，從而試圖通過話語互動來求證醫(yī)方診療意見的準確性，反映出醫(yī)患間的信任關系并沒有得到有效建立。

1.2 醫(yī)患間利益訴求沖突

在診療過程中，醫(yī)患雙方立場不同，利益訴求勢必存在差異，導致醫(yī)患雙方話語權博弈。一方面，患方只愿接受醫(yī)療有利的情況，往往忽視了因病情變化、醫(yī)療設備水平不足等帶來的醫(yī)療風險。當診療結果未達到患方預期時，患方常常將責任歸咎于醫(yī)方的診療水平不足、未盡心盡力、院方管理不力等原因，以爭取獲得相應數(shù)額的經(jīng)濟補償。另一方面，醫(yī)方在治愈疾病的同時也需控制成本、提高效益，導致其可能提出帶有一定傾向性的治療方案，不僅有助于患方康復，而且也有助于醫(yī)方獲利。因此，醫(yī)患雙方互相產(chǎn)生利益考慮的質疑后，兩者的話語權博弈會更加激烈。

1.3 醫(yī)患間糾紛維權困境

醫(yī)患糾紛屢見不鮮且維權困難成為雙方博弈的動因之一。當糾紛產(chǎn)生時，醫(yī)方在整個診療過程中的行為必將被重新審視，任何診斷及治療中的瑕疵都將成為患方用以維權的依據(jù)，而患方在維權時往往認為診療結果不符合預期是醫(yī)方診斷失誤造成的，而忽視病因復雜性等客觀原因。這種潛在的壓力可能會使醫(yī)方在提出不同診療方案時盡量詳盡闡述不同方案的利弊，并在不同方案選擇上保持相對中立，而患方無論具備何種程度的醫(yī)療專業(yè)知識，都希望獲得醫(yī)方肯定的答復，尤其是對于急診、重癥這類命懸一線的患方更是如此，因此雙方會在話語交流互動中盡量維護自身利益而不去調整自身話語表達方式，很大程度上增加醫(yī)患話語交流的激烈程度。

2 醫(yī)患話語權博弈模型構建

2.1 問題描述

醫(yī)患話語權博弈的問題大致可以描述為：醫(yī)護人員為了提高工作效率，往往對待患者的咨詢疑惑簡而答之，從而迅速地提出某種診療方案；患者為提高診療效果，往往需要很快地作出某種診療決定。當雙方信任程度較低、利益訴求存差、無法滿足個人需求時，較易形成醫(yī)患話語博弈，從而影響醫(yī)護人員的話語運用策略以及患者群體的最終診療決定。

本文將醫(yī)護人員的話語運用策略分別簡記為“有傾向”和“無傾向”。其中，“有傾向”指醫(yī)護人員最大程度地為患者提供某種有效且具有顯著傾向性的診療方案，在診療決定中占據(jù)主導權；“無傾向”指醫(yī)護人員為維護自身權益、規(guī)避潛在醫(yī)療風險和糾紛，為患者提供某種可能有效但無傾向性的診療方案，話語運用中通常表現(xiàn)為將采用該診療手段可能出現(xiàn)的潛在醫(yī)療風險“放大”后告知患者，但對于放棄該診療手段可能出現(xiàn)的診療效果折扣“輕描淡寫”，將最終診療決定交由患者本身。在此情況下，患者會根據(jù)自身感受，選擇“信任”或者“質疑”某種診療方案。因此，本文將患者群體的話語運用策略分別簡記為“接受”和“拒絕”。

2.2 模型基本假設

本文主要研究醫(yī)方和患方的非對稱演化博弈穩(wěn)定策略。研究對象為急診科室和患方，則假設患者必定進行就醫(yī)行為，且需要很快對某種診療方案作出選擇決定，只存在對醫(yī)方診療方案接受和拒絕兩種行為類型；醫(yī)方需要迅速提出某種診療方案，只存在提出有傾向性和無傾向性診療方案兩種行為類型。假設Ⅰ為醫(yī)方，Ⅱ為患方，本模型可以看作是雙方基于醫(yī)患話語權情景下的無限次博弈。對于單次博弈行為，Ⅰ的行動集合V1為{有傾向，無傾向}，Ⅱ的行動集合V2為{接受，拒絕}。因此，Ⅰ的博弈策略集合S1為{(有傾向，接受)，(有傾向，拒絕)，(無傾向，接受)，(無傾向，拒絕)}，Ⅱ的博弈策略集合S2為{(接受，有傾向)，(接受，無傾向)，(拒絕，有傾向)，(拒絕，無傾向)}，雙方在一次博弈中，由于博弈信息的限制，均有可能在上述策略集合中進行選擇。醫(yī)方在單次博弈中將率先作出策略選擇，患方滯后作出策略選擇。綜上，醫(yī)患演化博弈模型可以定義為一種非對稱演化博弈模型。

2.3 模型構建及演化穩(wěn)定性分析

假設醫(yī)方提出有傾向性診療方案的個體所占比例為x(0≤x≤1)，則提出無傾向性診療方案的個體所占比例為1-x；患方對診療方案表示接受的個體所占比例為y(0≤y≤1)，則拒絕的個體所占比例為1-y。博弈收益矩陣見表1。

表1 醫(yī)患博弈收益矩陣

根據(jù)實際情況，H>W成立，現(xiàn)實中表現(xiàn)為醫(yī)方忌憚提出有傾向性的診療方案；其中，R1為醫(yī)方的收益，包含醫(yī)藥費、檢查費和手術費等收入；R2為患方就醫(yī)獲益，包含身體康復和精神恢復等；H為醫(yī)方提出有傾向性診療方案的潛在風險(如醫(yī)療糾紛引起的不確定后果等)；C0為患方拒絕醫(yī)方有傾向性診療方案可能帶來的醫(yī)療效果折扣和精神打擊等；C1為醫(yī)方提出診療方案遭到患方拒絕所付出的成本，包含時間成本和怠工成本等；C2為患方就醫(yī)成本，包含醫(yī)療時間成本、醫(yī)療費用成本和醫(yī)療信息成本等；W為醫(yī)方提出有傾向性診療方案并獲得患方接受后醫(yī)療效果得到肯定所帶來的額外福利(如聲譽提升等)；P為醫(yī)方提出無傾向性診療方案的潛在損失，包含經(jīng)濟和聲譽損失等；E為患方因信任醫(yī)方無傾向性診療方案可能造成過度醫(yī)療所產(chǎn)生的額外費用。

可知，醫(yī)方提出有傾向性和無傾向性診療方案的期望得益U11和U12及平均得益U1，分別為：

U11=y(R1+W-H)+(1-y)(R1-C1)

U12=y(R1-P)+(1-y)(R1-P-C1)

U1=xU11+(1-x) U12

同樣，患方接受和拒絕醫(yī)方診療方案的期望得益U21和U22及平均得益U2，分別為：

U21=x(R2-C2)+(1-x)(R2-E-C2)

U22=x(R2-C0-C2)+(1-x)(R2-C2)

U2=yU21+(1-y)U22

推理可得：醫(yī)患雙方策略比例變化率的復制動態(tài)方程分別為：

dx/dt=F(x)=(U11-U1)x=x(1-x)[y(W-H)+P]

dy/dt=F(y)=(U21-U2)y=y(1-y)[x(C0+E)-E]

令F(x)=0和F(y)=0，可得到醫(yī)患雙方在長期博弈中的五個均衡點分別是(0,0)、(1,0)、(0,1)、(1,1)和[E/(C0+E),P/(H-W)]。基于此，構造雅克比矩陣為：

令(x0，y0)=(E/C0+E,P/H-W)，根據(jù)雅可比矩陣的局部穩(wěn)定性特征，可得醫(yī)患關系演化穩(wěn)定性分析見表2。

表2 醫(yī)患話語互動演化博弈均衡點分析

由表2可知，演化均衡點(1,1)是醫(yī)患話語權博弈的唯一穩(wěn)定策略，即醫(yī)方提出有傾向性診療方案，患方選擇接受。基于上文分析，醫(yī)患關系博弈動態(tài)演化過程中，醫(yī)方提出無傾向性診療方案的潛在損失和患方接受無傾向性診療方案造成的額外費用對醫(yī)患關系演化的趨勢發(fā)揮著重要作用?；挤骄芙^有傾向性診療方案的醫(yī)療效果折扣和精神打擊對醫(yī)患關系的演化進度具有重要影響。醫(yī)方的復制動態(tài)相位詳見圖1。圖1-a顯示，當Y*=P/(H-W)時，X的所有取值均是穩(wěn)定的，即醫(yī)方無論選擇何種策略其收益是無差別的。當Y*≠P/(H-W)時，則存在X*=0和X*=1兩個穩(wěn)定點。圖1-b顯示，當Y*>P/(H-W)時，X*=1為進化穩(wěn)定策略，即提出傾向性診療方案是醫(yī)方的進化穩(wěn)定策略。圖1-c顯示，當Y*

圖1 醫(yī)方復制動態(tài)相位圖

同理，患方的復制動態(tài)相位圖見圖2。圖2-d顯示，當X*=E/C0+E時，此時Y的所有取值均穩(wěn)定，即患方選擇接受或拒絕任何診療方案的收益均是相等的。當X*≠E/C0+E時，則存在Y*=0和Y*=1兩個穩(wěn)定點。圖2-e顯示，當X*>E/C0+E時，Y*=1為進化穩(wěn)定策略，此時患方逐漸向接受診療方案演進。圖2-f顯示，當X*

圖2 患方復制動態(tài)相位圖

2.4 醫(yī)患話語互動博弈的策略調整分析

基于上文分析，可知醫(yī)患雙方博弈策略選擇的動態(tài)調整過程見圖3。

圖3 醫(yī)患雙方話語權博弈策略選擇調整過程示意圖

在區(qū)域Ⅰ中，醫(yī)患雙方策略選擇向(0,0)點移動，即醫(yī)方趨于提出無傾向性診療方案，患方趨于拒絕該診療方案。目前，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)方為避免糾紛、降低利益受損風險，會較多闡述不同診療方案等利弊，將最終的選擇權交由患方，而患者心理上通常只愿意接受醫(yī)療有利的一面，對于無傾向性的診療方案通常是拒絕?？紤]到醫(yī)方在診療中占據(jù)優(yōu)勢，若要達到醫(yī)患雙方利益均衡，則需對醫(yī)方的策略選擇作出約束。結合上文分析，即R1+W>H+P，醫(yī)方會改變原有策略選擇。因此，可通過建立將醫(yī)療服務效果、患者滿意度等納入醫(yī)生誠信風險評估系統(tǒng)、建立健全醫(yī)療糾紛責任認定機制，有效保護醫(yī)方權益，進而實現(xiàn)均衡。

在區(qū)域Ⅱ中，醫(yī)方趨于提出無傾向性診療方案，患方趨于接受無傾向性診療方案，這種情況在現(xiàn)實場景中發(fā)生的概率并不大，因為患者病情病因的復雜性，增加了診療過程中的不確定性和風險水平，患方在診療過程中容易產(chǎn)生緊張情緒、缺乏安全感，會期望更多的與醫(yī)方進行話語互動，反復問詢醫(yī)方的診斷與治療意見，以獲得醫(yī)方更為確切的診療方案。

在區(qū)域Ⅲ中，醫(yī)方趨于提出有傾向性診療方案，患方趨于拒絕有傾向性診療方案，這意味著在該區(qū)域現(xiàn)實場景中的患方完全不信任醫(yī)方，在與醫(yī)方的話語互動中認為拒絕有傾向性的診療方案是最佳策略，實際上這種情況在現(xiàn)實中幾乎是不存在的。就患方而言，拒絕有傾向性的診療方案，患方幾乎無收益，且需要付出就醫(yī)成本C2、因拒絕方案帶來的醫(yī)療效果折扣和精神打擊C0；就醫(yī)方而言，為了降低因患方拒絕診療方案帶來的沉默成本C1，更會基于職業(yè)素養(yǎng)和治病救人的宗旨，建議患方接受某種診療方案。

在區(qū)域Ⅳ中，醫(yī)患雙方策略選擇向(1,1)點移動，即醫(yī)方趨于提出傾向性診療方案，患方趨于接受診療方案，這在現(xiàn)實場景中是最理想的醫(yī)患話語互動狀態(tài)。醫(yī)患雙方既存在找出病因、治愈疾病的共同目標，也因醫(yī)患在診療過程中所處立場不同，而存在不同的利益訴求，診療過程中的醫(yī)患話語博弈過程是實現(xiàn)自身利益最大化的過程。

綜上所述，當R2>C2+C0時，患者傾向于選擇接受診療方案；當P>(H-W)時，醫(yī)患雙方可以通過不斷交流溝通，逐漸建立彼此信任關系，從而促使醫(yī)患關系慢慢向著穩(wěn)定狀態(tài)趨近；當單純地考慮P和E間大小關系或者P和C0間大小關系時，醫(yī)患關系演化博弈均無法達到穩(wěn)定狀態(tài)。然而，當C0

3 仿真分析

考慮到醫(yī)患問題解決迫在眉睫，以及醫(yī)療政策制定需要慎重等多方面的因素，本文借助模型仿真分析，以復制動態(tài)方程及各參數(shù)的約束條件設定具體數(shù)值，運用Matlab軟件，對醫(yī)患話語博弈演化過程進行數(shù)值模擬，預測博弈過程中可能出現(xiàn)的狀況，為后續(xù)的政策制定提供客觀性、實踐性、理論性等參考依據(jù)。

考慮到仿真模擬之前，需要對相關參數(shù)進行定義并取值，筆者通過查閱大量文獻，嚴格遵守模型約束條件，設定參數(shù)詳細見表3。

表3 參數(shù)定義及取值

根據(jù)前文推演，醫(yī)患話語博弈中，僅有均衡點(1,1)可達到演化穩(wěn)定策略。因此，下文主要進行均衡點(1,1)數(shù)值仿真分析。

令x=0.5，y取5組不同的水平數(shù)值，此時得到醫(yī)患話語博弈的動態(tài)演化穩(wěn)定策略，見圖4。結果顯示：隨著時間的推移，醫(yī)護人員演化策略收斂于1，即醫(yī)護人員選擇穩(wěn)定策略為“提出有傾向的治療方案”。令y=0.5，使x取5組不同水平的數(shù)值，得到醫(yī)患話語博弈動態(tài)演化穩(wěn)定策略，見圖5。結果顯示：患者的演化策略隨時間的變化，最終收斂于1，即其穩(wěn)定策略為“接受醫(yī)護人員的治療方案”。

圖4 醫(yī)護人員有傾向方案提出概率

圖5 患者接受治療方案概率

通過對比不同取值水平下醫(yī)護人員和患者行為選擇達到穩(wěn)定策略的時間維度可知，當醫(yī)護人員提出有傾向治療方案的概率越大時，隨著雙方動態(tài)話語博弈的推進，患者更早地選擇“接受”行為；當患者更加傾向于接受行為時，醫(yī)護人員達到“提出有傾向治療方案”穩(wěn)定策略的時間越少。說明醫(yī)患話語博弈中，雙方行為決策存在互相的正向影響，即醫(yī)護人員越盡心盡責，患者對其信任度越高，則接受程度越高。

除此之外，為了探索成本受益在醫(yī)患話語博弈動態(tài)演化中的作用，且考慮到患者是否接受有傾向治療方案的受益變化較小，本文將醫(yī)護人員提出有傾向治療方案并被患者接受的收益從10增加至100(其他參數(shù)不變)，得到圖6和圖7結果；另外，將醫(yī)護人員提出治療方案卻遭到拒絕后的成本從5增加至50，得到結果如圖8和圖9。通過對比圖6和圖7可知，系統(tǒng)達到穩(wěn)定均衡狀態(tài)的時間縮短，說明隨著醫(yī)護人員因有傾向治療方案提出后間接受益的增加，醫(yī)患話語博弈更容易達到(1,1)穩(wěn)定狀態(tài)；對比圖8和圖9可知，隨著醫(yī)護人員提出治療方案遭拒成本的增加，醫(yī)患話語博弈達到穩(wěn)定策略(1,1)的時間將延長。

圖6 W=10時，雙方演化示意圖

圖7 W=100時，雙方演化示意圖

圖8 C1=5時，雙方演化示意圖

圖9 C1=50時，雙方演化示意圖

4 均衡醫(yī)患話語權博弈的對策建議

第一，醫(yī)患話語博弈演化穩(wěn)定策略為醫(yī)方提出有傾向的治療方案，患者接受醫(yī)方治療方案。因此，為保證我國疾病治療效果和效率，在積極提升醫(yī)護人員職業(yè)技能和道德素養(yǎng)的同時，政府或醫(yī)療機構理應大力倡導有傾向治療方案的提出。通過改善社會風氣，杜絕醫(yī)患糾紛，減少患者對醫(yī)方的不信任，進而實現(xiàn)疾病治療的高效高質發(fā)展。

第二，醫(yī)患博弈雙方相互影響。若醫(yī)方盡心盡責服務患者程度越高，則患者對醫(yī)方的依賴和信任程度更強。然而，醫(yī)患雙方的信任建立需要多渠道、多模式的交流溝通。醫(yī)方可通過開展醫(yī)療方案宣傳、開通網(wǎng)絡交流平臺，向患者普及相關醫(yī)療知識，進而實現(xiàn)患者向了解醫(yī)療技術、信任醫(yī)方診斷的趨勢轉變，加速醫(yī)患話語博弈達到穩(wěn)定策略。

第三，成本受益是調整醫(yī)患話語博弈演化策略穩(wěn)定的重要因素。增加醫(yī)方提出有傾向治療方案的收益，或減少醫(yī)方有傾向方案提出后遭拒的成本，可有效促進均衡狀態(tài)的實現(xiàn)。首先，加大有傾向方案治療成功案例及醫(yī)方人員知名度等方面的宣傳力度，進而增強患者對其的信賴程度，實現(xiàn)“醫(yī)護無壓力、患者無顧慮”的良性循環(huán)。其次，制定合理的獎罰制度，對提出有傾向方案且治療成功的醫(yī)方進行獎勵；對為了個人利益，提出無傾向方案的醫(yī)護人員進行勸誡或相應處罰。最后，雖然本文在已有文獻的基礎上，從新視角和新方法入手開展研究，具有一定的創(chuàng)新性，但依然存在不足之處。例如，醫(yī)患話語博弈會受到外界的諸多因素干擾，而本文尚未將第三方納入模型；本文仿真分析參數(shù)設置也有待進一步修正，使其更加符合客觀現(xiàn)實。