認(rèn)識(shí)腸系膜動(dòng)脈硬化

李曉林

什么是腸系膜動(dòng)脈

腸系膜動(dòng)脈是專門給腸道（十二指腸、空腸、回腸以及結(jié)腸）和腸系膜供應(yīng)血液的動(dòng)脈。它由腹主動(dòng)脈通過(guò)腹腔干發(fā)出，進(jìn)入并走行在腸系膜內(nèi)，分布于整個(gè)胃腸道。分為腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈，再逐漸分支支配到各個(gè)腸段，供應(yīng)血液營(yíng)養(yǎng)。其中腸系膜上動(dòng)脈主要負(fù)責(zé)小腸和右半結(jié)腸的供血，腸系膜下動(dòng)脈主要負(fù)責(zé)左半結(jié)腸和直腸的供血。如果這些動(dòng)脈出現(xiàn)硬化，管腔變窄、產(chǎn)生血栓或者被心臟掉落的栓子堵塞，血液得不到充分供應(yīng)，就會(huì)導(dǎo)致腸道缺血壞死。

腸系膜動(dòng)脈硬化的危害

動(dòng)脈硬化會(huì)導(dǎo)致所供血的器官組織出現(xiàn)缺氧缺血的臨床表現(xiàn)，甚至可以導(dǎo)致器官的功能衰竭，對(duì)于器官的危害性極大，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。

腸系膜動(dòng)脈硬化多見于老年人，患者多有高血壓、冠心病、高脂血癥、房顫或者風(fēng)濕性心臟瓣膜病等基礎(chǔ)疾病，以導(dǎo)致供血腸段的缺血壞死、腸段功能受損為主要危害。

正常情況下，腸壁的供血非常豐富，供應(yīng)腸壁的各級(jí)動(dòng)脈與動(dòng)脈的分支之間有豐富的交通網(wǎng)絡(luò)，可以應(yīng)對(duì)暫時(shí)的缺血。只有當(dāng)缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不能及時(shí)糾正，才會(huì)導(dǎo)致腸壁的損害。當(dāng)腸壁缺血時(shí)，首先損害的是代謝活躍的腸段黏膜層，表現(xiàn)為黏膜層的水腫、充血、糜爛、潰瘍，甚至出血;當(dāng)局部血液循環(huán)仍然得不到有效改善時(shí)，病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)進(jìn)一步損傷腸段的肌層和漿膜層，造成腸壁全層缺血梗死，從而出現(xiàn)腹痛、腸功能障礙，乃至全身臟器衰竭，危及生命。

腸系膜動(dòng)脈硬化的癥狀

單純腸系膜動(dòng)脈硬化是不會(huì)造成腹痛的，只有當(dāng)腸壁出現(xiàn)血運(yùn)障礙而且不能及時(shí)予以糾正時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)腹痛。隨著缺血的加重，還可出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血，甚至出現(xiàn)高熱、休克等急危重癥而危及生命。故腸系膜動(dòng)脈硬化的癥狀取決于動(dòng)脈硬化的程度和缺血發(fā)生的緩急與代償情況。臨床常見以下三種情況。

1.急性腸缺血綜合征。主要發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈，病因主要是心臟血栓脫落或者動(dòng)脈血栓形成。臨床表現(xiàn)為發(fā)病急，一般從臍周疼痛開始，持續(xù)不緩解，而且逐漸加重，但無(wú)發(fā)熱腹脹，同時(shí)伴有心率增快。隨著腸缺血的進(jìn)展，腹痛加重，則可伴有惡心嘔吐;這時(shí)腸鳴音開始減少，出現(xiàn)腹脹，并有嘔血或血便、休克，最后可出現(xiàn)急性腹膜炎體征。本型屬于急危重癥，往往危及生命，必須高度重視。對(duì)于50歲以上，有心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病，近期有其他部位栓塞或平時(shí)有餐后腹痛病史的患者，如果發(fā)生急性腹痛，疼痛劇烈，但是按壓腹部時(shí)體征輕微者，應(yīng)高度警惕本病的發(fā)生，盡快針對(duì)完善相關(guān)檢查，早診斷、早治療。

2.缺血性結(jié)腸炎。好發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜下動(dòng)脈的交接處，它的病變位置在脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸部位，多為急性起病，表現(xiàn)為左側(cè)腹痛與血便。其病變雖為急性發(fā)病，但常為自限性，隨著動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，結(jié)腸缺血能很快改善，但往往遺留瘢痕性狹窄，病后會(huì)間斷出現(xiàn)左側(cè)腹痛、排便困難等癥狀。

3.慢性腸缺血綜合征。好發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈，多發(fā)生于50歲以上的患者，由于動(dòng)脈粥樣斑塊引起腸系膜上動(dòng)脈部分阻塞，導(dǎo)致餐后不能為小腸提供足夠的血流量，以滿足小腸對(duì)食物進(jìn)行消化吸收的需要，小腸動(dòng)脈缺血痙攣而引起腹痛。本型的特征是餐后腹痛，一般在進(jìn)餐后15～30分鐘出現(xiàn)，可持續(xù)2～3小時(shí)，而且患者往往因餐后腹痛而畏懼進(jìn)食，進(jìn)食量減少，以致身體日漸消瘦。本型是緩慢發(fā)病，往往不能引起足夠的重視，即便就診也很難明確診斷，故處置往往不及時(shí)，從而耽誤診斷和治療。所以，如果出現(xiàn)以上腹痛特點(diǎn)，應(yīng)該予以高度重視。

腸系膜動(dòng)脈硬化的檢查與確診

腸系膜動(dòng)脈硬化癥狀往往不典型，而一旦出現(xiàn)缺血壞死，發(fā)病往往又很急。積極地進(jìn)行針對(duì)性的檢查，有助于明確診斷。

1.化驗(yàn)檢查。往往能提供有益的線索。急性腸缺血綜合征患者，早期查血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)往往明顯升高，多可達(dá)20×109/升以上，往往有血內(nèi)淀粉酶和脂肪酶的增高，但不具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。缺血性結(jié)腸炎和慢性腸缺血綜合征，常規(guī)化驗(yàn)檢查往往沒有明顯的異常。

2.X線檢查。對(duì)腸系膜動(dòng)脈缺血的確診幫助不大，但可以提供一些診斷的線索。急性腸缺血綜合征患者，早期缺血時(shí)由于小腸收縮，所以腹部CT提示小腸內(nèi)沒有積氣擴(kuò)張;隨著缺血的加重，逐漸出現(xiàn)腸麻痹，腹部CT則可見小腸、結(jié)腸擴(kuò)張、充氣，腸壁因水腫而增厚，常見在脾曲有病變突然中止的現(xiàn)象;腸壁壞死時(shí)，腸內(nèi)氣體溢入腸壁，在漿膜下聚集，X線可見腸壁透亮帶或透亮環(huán)。缺血性結(jié)腸炎患者行鋇灌腸檢查，可以發(fā)現(xiàn)病變處結(jié)腸有狹窄、痙攣、水腫和潰瘍征象。

3.結(jié)腸鏡檢查。對(duì)于缺血性結(jié)腸炎具有確診價(jià)值。結(jié)腸鏡顯示病變腸段結(jié)腸黏膜水腫、潰瘍、出血，活檢病理提示典型的缺血、壞死、黏膜下水腫、出血、毛細(xì)血管擴(kuò)張、充滿紅細(xì)胞;短期內(nèi)病變快速改變?yōu)槠涮攸c(diǎn)，相隔數(shù)天，復(fù)查結(jié)腸鏡可見顯著改善。故缺血性結(jié)腸炎患者診斷不需要做腸血管造影。

4.多普勒超聲檢查?？梢杂^察腸系膜動(dòng)脈的血流速度，計(jì)算其血流量，初步測(cè)出狹窄部位，有助于慢性腸缺血綜合征診斷。

5.腸血管造影。對(duì)于急、慢性腸缺血的確診最為重要。能準(zhǔn)確判斷缺血的部位、范圍、程度，從而做出正確診斷。造影見側(cè)支循環(huán)豐富者，往往提示有慢性腸缺血;側(cè)支循環(huán)稀少，則提示有并存的血管痙攣。故血管造影對(duì)手術(shù)治療設(shè)計(jì)治療方案也有幫助。

腸系膜動(dòng)脈硬化的治療

腸系膜動(dòng)脈硬化一旦出現(xiàn)癥狀，往往提示病情急重，應(yīng)在迅速明確診斷的基礎(chǔ)上，及時(shí)采取以下治療，盡量避免盲目止痛等對(duì)癥治療而貽誤病情。

基礎(chǔ)治療? 目前沒有特別有效的藥物能治療動(dòng)脈硬化。但是，基礎(chǔ)治療對(duì)于日常的防治非常重要。首先要做到生活方式的改變，包括戒煙戒酒，適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，控制體重，保持大便通暢，進(jìn)低鹽低脂飲食等。同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗血小板藥物，如阿司匹林、氫氯吡格雷，并口服他汀類藥物穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊。

急性腸缺血綜合征? 治療包括禁食、支持療法、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染和抗休克等。應(yīng)早期診斷，爭(zhēng)取早期手術(shù)介入治療。延誤診斷和治療者病死率會(huì)顯著升高。一般來(lái)說(shuō)，腸系膜上動(dòng)脈栓塞的手術(shù)效果較好。慢性腸缺血綜合征，多行手術(shù)切除病變血管段或做搭橋手術(shù);也可行介入治療，予以血管成形術(shù)或支架植入術(shù)。

缺血性結(jié)腸炎則以內(nèi)科治療為宜，不考慮手術(shù)治療。包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)平衡、抗休克、糾正酸中毒以及支持治療。如血管痙攣引起，可用擴(kuò)血管藥，如罌粟堿靜脈注射。