“諸寒收引，皆屬于腎”在強直性脊柱炎治療中的應用

王偉強 尹飛 楊小黎 唐海倩 凌麗 楊顯娜 彭江云

【摘 要】 基于《素問·至真要大論篇》“諸寒收引，皆屬于腎”之病機理論，探討強直性脊柱炎的中醫(yī)發(fā)病機制及治療思路。認為機體腎陽虧虛，督脈失榮，寒邪外襲，內外合邪致寒凝血瘀，為強直性脊柱炎的基本病因病機。提出溫腎通督之治療原則，且該原則貫穿強直性脊柱炎治療的始終。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎;諸寒收引;皆屬于腎;溫腎通督;治療

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進行性炎性自身免疫性疾病，主要侵犯中軸關節(jié)，且不同程度累及骶髂關節(jié)和周圍關節(jié)，屬于血清陰性脊柱關節(jié)病的一種[1]。本病具有家族遺傳傾向，雖然人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）與AS的發(fā)病密切相關，但是具體發(fā)病機制尚不明確，故日益成為脊柱關節(jié)病領域治療研究的熱點及難點之一[2]。

AS屬中醫(yī)學“痹病”范疇，根據其腰骶、胸背疼痛等不同臨床癥狀，又稱為“大僂”“骨痹”“腎痹”“龜背”“竹節(jié)風”等?？v觀古今各中醫(yī)醫(yī)家的相關論述，普遍認為AS的病機為本虛標實，腎虛為本，邪侵督滯為標，尤以寒邪為先[3-5]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T寒收引，皆屬于腎?！蹦I臟病變與“寒”“收”“引”類病證有一定的內在聯(lián)系?；诖?，本文將探討“諸寒收引，皆屬于腎”之病機理論在AS臨證施治中的應用，淺析如下。

1 “諸寒收引，皆屬于腎”之理論內涵

“諸寒收引，皆屬于腎”是古人對“寒”“收”“引”類病證與腎臟病變內在關系的高度概括。王冰注曰：“收，斂也;引，急也?！逼渲校笆铡薄耙笔顷P節(jié)間病，筋骨關節(jié)失去正常的屈伸能力，而呈現(xiàn)出收引的狀態(tài)?！端貑枴づe痛論篇》言：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛?！焙扒忠u人體時可致氣機收斂，腠理閉塞，經絡凝堅，關節(jié)收縮攣急而發(fā)疼痛。《素問·陰陽應象大論篇》云：“腎生骨髓……在天為寒，在地為水，在體為骨，在臟為腎?！蹦I為寒水之臟，內藏元陰元陽，主溫煦蒸騰氣化。腎陽虛則溫化失職、氣血凝滯，不能濡養(yǎng)經脈筋骨，致筋骨失榮，從而出現(xiàn)關節(jié)活動不利。然寒有內寒和外寒之分，此處所言“諸寒收引，皆屬于腎”是指看到“寒”“收”“引”類病證時，首先應該考慮是腎臟系統(tǒng)發(fā)生某種病變，而非將所有因寒而出現(xiàn)收引的病證都歸屬于腎，亦不可認為腎臟系統(tǒng)病變一定會出現(xiàn)“寒”“收”“引”類病證[6]。

2 “諸寒收引，皆屬于腎”與AS的內在聯(lián)系

2.1 腎虛是AS發(fā)病的內在根據

2.1.1 AS病本首責于腎虛 AS發(fā)病具有家族遺傳傾向，與中醫(yī)論述的腎為“先天之本”不謀而合?！夺t(yī)宗必讀》言：“先天之本在腎?！薄端貑枴け旧衿吩唬骸吧畞?，謂之精?！蹦I所藏精稟受于父母，腎精充足則稟賦強盛，不足則羸弱?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“腎者……其充在骨?！蹦I藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，骨的生長發(fā)育賴于髓的充養(yǎng)。若腎虛則骨失其所養(yǎng)而脊不堅，故腎精充足是骨堅脊固的先決條件。

2.1.2 腎虛可反映于脊柱 胸腰背疼痛、晨僵及活動度減少是AS的典型臨床表現(xiàn)?！端貑枴け哉撈吩疲骸澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！本瑁桊B(yǎng)骨，脊柱作為軀體最大的骨骼，若腎精不足則髓空而脊背腰胯無以濡養(yǎng)，易被外邪侵襲，日久筋傷骨損，脊柱彎曲、僵直而致本病。故脊柱關節(jié)之不適感，可被視為腎臟病變一個重要的映射反應。

2.1.3 發(fā)病部位與經脈循行 AS特征性表現(xiàn)為脊柱之中軸關節(jié)及足跟等外周關節(jié)的不適，這些部位分別是督脈、足太陽膀胱經、足少陰腎經的經脈循行所過之處。脊柱關節(jié)的不適與督脈、足太陽膀胱經病變關系密切，足跟痛側重于足少陰腎經病變。然督脈、足太陽膀胱經、足少陰腎經的經脈循行均與腎聯(lián)系密切，可視為腎臟的經脈分支。

督脈行于脊背正中。《難經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！倍矫}從腰骶至頸椎縱貫整個脊柱。《靈樞·經脈》云：“督脈之別，名曰長強，挾膂上脊，散頭上…… 實則脊強，虛則頭重?！碧岢黾怪嗵庩P節(jié)強直、僵硬等癥狀是腎督病變所致的結果?！蹲C治準繩》言：“督脈者與沖任本一脈，初與陽明合筋合于陰器，故屬于腎而為作強也。”督脈為陽脈之海，腎為陽氣之根，腎陽充則督脈足，腎陽虛則督脈空，故督脈可歸屬于腎。

足太陽膀胱經行于脊柱兩側。《靈樞·經脈》曰：“膀胱足太陽之脈……還出別下項，循肩膊內，挾脊，抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱……其支者，從腰中，下挾脊，貫臀……其支者，從膊內左右，別下，貫胛，挾脊內，過髀樞……?！弊闾柊螂捉浰^的“項”“肩膊”“脊內”“腰中”“膂”“臀”“胛”“髀樞”等部位，或是脊柱關節(jié)或為肌腱附著點，均是AS病變部位所在。《素問·熱論篇》曰：“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也?！碧崾咀闾柊螂捉浬线B風府與督脈相通，下絡腎屬膀胱，故足太陽膀胱經的病變亦為督脈、足少陰腎經及腎臟之病變。

足少陰腎經繞足跟?！鹅`樞·經脈》曰：“足少陰之別，名曰大鐘，當踝后繞跟……?！弊愀亲闵訇幠I經循行所過之處，故足跟痛與腎密切相關。而足跟痛又是AS外周肌腱附著點炎癥主要部位之一，因此，AS足跟痛的癥狀與足少陰腎經的經脈循行有關。

綜上所述，AS的諸多癥狀如脊柱關節(jié)疼痛、活動不利、僵硬、足跟痛等，分別與督脈、足少陰腎經、足太陽膀胱經、腎的病變相關。然督脈、足太陽膀胱經、足少陰腎經歸根結底隸屬于腎，故腎虛是AS發(fā)生的直接或間接病因，且貫穿于AS病程之始終。

2.2 寒性收引是AS發(fā)生的重要誘因

2.2.1 寒性收引，氣血痹阻 《靈樞·本臟》曰：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨而利關節(jié)者也?！薄端貑枴ふ{經論篇》又云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之?！币陨险撌霰砻?，筋骨關節(jié)活動靠氣血的濡養(yǎng)，而氣血的運行又具有寒澀溫行的特點，故當寒邪侵襲督脈、足少陰腎經、足太陽膀胱經時，氣血流通不暢，致使其循行所過之處失于濡養(yǎng)而發(fā)痹病。正如《素問·至真要大論篇》所言：“太陽在泉，寒復內余，則腰尻痛，屈伸不利，股脛足膝中痛。”

2.2.2 寒邪直中腎與骨 《素問·陰陽應象大論篇》云：“腎生骨髓……在天為寒，在地為水，在體為骨，在臟為腎?！蹦I、骨、寒氣本是同根生，根據中醫(yī)同氣相感理論，當寒邪內犯時，體首傷骨，臟首傷腎。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！焙疄殛幮?，易傷陽氣，腎陽為一身陽氣之本，腎陽被傷則溫煦失司，氣凝血澀，脊骨關節(jié)失榮而受損。故外寒內犯時直中腎與骨，日久不去致大僂也。

綜上所論，腎虛是AS發(fā)生的先決條件，寒邪是AS發(fā)生的重要誘因，這與“諸寒收引，皆屬于腎”的病機論述十分類似。故用“諸寒收引，皆屬于腎”這一病機理論指導AS的臨床論治，可起到提綱挈領的作用。

3 “諸寒收引，皆屬于腎”之理論與AS治療

古人云：“揚湯止沸，不如釜底抽薪?！敝嗅t(yī)治則亦指導我們：“急則治標，緩則治本，治病求

本?！彪m然AS致病的主要因素是寒邪，但是腎陽虛才是寒邪產生與加重的根本病因，溯本求源，腎陽虛才是AS發(fā)病的真正原因。因此，治療AS時應緊扣“腎陽虛”這個主要矛盾。而“諸寒收引，皆屬于腎”之病機理論在AS的治療過程中可起到綱舉目張的作用。彭江云[7]認為，腎虛督寒是AS基本病機，但久病入絡、久痹必瘀、不通不榮，可致使其病程纏綿或進一步加重，治療時常常遵循溫腎通督的原則，并根據患者各自病機偏重的特點，確立具體的治療方法，臨證時常用強脊方加減。本方系彭江云的經驗方，由桂枝附子湯合身痛逐瘀湯化裁而來，主要藥物組成為附子（開水先煎3 h，不麻為度）30 g、桂枝15 g、川芎15 g、白芍15 g、細辛9 g、炙麻黃15 g、當歸20 g、桃仁10 g、紅花10 g、炒杜仲15 g、燙狗脊15 g、淫羊藿15 g、骨碎補15 g、雞血藤15 g、制沒藥10 g、五靈脂10 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g。桂枝附子湯出自《金匱要略》，主治風濕相搏，身體痛煩，不能轉側諸證，加入杜仲、狗脊、骨碎補、淫羊藿等補腎陽、壯筋骨之品，對腎虛督寒型AS具有較好的療效。彭江云雖在治療中重用附子，劑量一般為30～100 g，但具體的劑量要隨病情而定，強調辨證準確，方藥對證，煎煮得法。身痛逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯》，方中秦艽、羌活祛風除濕通絡，桃仁、紅花、當歸、五靈脂活血化瘀，川芎行氣止痛，懷牛膝、地龍疏通經絡以利關節(jié)。兩方合用，臨證加減，契合腎虛督寒久瘀型AS病因病機，臨床療

效佳。

4 病案舉例

患者，男，40歲，2020年6月15日初診。以反復腰骶部疼痛10年，加重1個月為主訴?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，多在活動后或夜間加重，翻身困難，曾在云南省某醫(yī)院行雙側骶髂CT示雙側骶髂關節(jié)炎，HLA-B27陽性，確診為AS，予柳氮磺吡啶腸溶片及其他藥物（具體不詳）治療后癥狀有所緩解，數日后自行停藥。之后間斷服用雙氯芬酸鈉緩釋片、依托考昔等非甾體抗炎藥，疼痛時輕時重，未規(guī)范化治療。近1個月來因受涼后出現(xiàn)腰骶部關節(jié)疼痛進行性加重?，F(xiàn)癥見：腰骶部疼痛，活動后疼痛加重，彎腰受限，夜間時有痛醒，翻身困難，惡寒怕冷，四肢乏力，納眠可，二便調，舌質暗，苔白膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂（腎虛督寒證）。治宜溫腎壯督，散寒化瘀。方用強脊方加減，藥物組成：白附片（開水先煎3 h，不麻為度）90 g、桂枝15 g、

川芎15 g、白芍15 g、細辛9 g、炙麻黃15 g、當歸20 g、桃仁10 g、紅花10 g、炒杜仲15 g、燙狗脊15 g、淫羊藿15 g、骨碎補15 g、雞血藤15 g、五靈脂10 g、炒薏苡仁30 g、杜仲15 g、生姜10 g、茯苓30 g、大棗10 g、甘草10 g。5劑，水煎服，每日1劑，飯后溫服。

2020年6月22日二診，患者訴腰骶部關節(jié)疼痛較前緩解，惡寒明顯改善，納眠可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。治宜溫腎通督，散寒通絡，上方白附片減為60 g，去雞血藤、五靈脂。7劑，煎服方法同前。

2020年7月3日三診，患者訴腰骶部疼痛明顯緩解，翻身困難較前明顯改善，惡寒怕冷基本消失，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。治宜散寒除濕，通絡止痛。方用桂枝附子湯加減，藥物組成：白附片（開水先煎3 h，不麻為度）

30 g、桂枝15 g、白芍15 g、炙麻黃15 g、細辛6 g、川芎15 g、炒薏苡仁30 g、茯苓30 g、白豆蔻10 g、防風10 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g。5劑，煎服方法同前。

按語：初診時，西醫(yī)根據患者病史、癥狀、體征及相關檢查，診斷為AS是明確的，中醫(yī)四診合參，辨證為大僂（腎虛督寒證），以溫腎壯督、散寒化瘀為治法，方用強脊方加減，方中用大劑量白附片溫腎散寒，麻黃、桂枝、細辛散表寒，川芎、當歸、白芍、桃仁、紅花、雞血藤、五靈脂活血通絡，杜仲、燙狗脊、骨碎補、淫羊藿補腎壯骨，炒薏苡仁、生姜、大棗、甘草護胃。二診時，患者癥狀較前顯著緩解，根據“效不更方”的原則，附子劑量減少，以防溫陽太甚而劫陰。三診時，患者訴腰骶部疼痛明顯緩解，翻身困難較前明顯改善，惡寒怕冷癥狀基本消失，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。在前期治療的基礎上，患者腎虛督寒癥狀已基本改善，然寒濕之邪仍留戀在標，恐其再次內犯，故改用桂枝附子湯意在扶陽衛(wèi)表、調和營衛(wèi)。茯苓、薏苡仁、豆蔻顧護脾胃，且顧護脾胃的思想貫穿治療的始終。

5 結 語

綜上所述，AS具有家族聚集性發(fā)病的特點，多因稟賦不足、腎精竭乏、督脈虧空、易受寒邪等導致發(fā)病。以脊柱多關節(jié)的疼痛、晨僵、活動受限和足跟痛為主癥，這些發(fā)病部位與足少陰腎經、足太陽膀胱經和督脈的循行路線息息相關，然歸根結底均與“腎”密切相關，這與《素問·至真要大論篇》所言的“諸寒收引，皆屬于腎”之病機理論十分契合。臨床上從“諸寒收引，皆屬于腎”之角度指導AS的治療，常常可取得很好的療效。因此，對于AS的治療，從中醫(yī)整體觀念與辨證論治的角度出發(fā)，臨證時多采用溫腎通督壯骨法加減治療，往往療效頗佳，從而驗證了腎虛寒凝血瘀是AS的基本病機。

參考文獻

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收稿日期：2021-02-15;修回日期：2021-03-25