基于影像學CT檢查探討類風濕關(guān)節(jié)炎骨破壞與類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體相關(guān)性的研究進展

馬鵬程 王鋼 田杰祥 李平順 李燕

【摘 要】 滑膜炎和血管翳的過度增殖是類風濕關(guān)節(jié)炎重要的病理基礎(chǔ)。若類風濕關(guān)節(jié)炎未經(jīng)規(guī)范化治療，最終可導致關(guān)節(jié)骨破壞甚至致殘。目前，類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷以美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟診療標準和影像學以及血清學檢查為主，而影像學可更加直觀地表現(xiàn)出類風濕關(guān)節(jié)炎骨破壞、骨侵蝕程度;因此，通過CT檢查評判骨破壞分級與類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體的關(guān)系，為類風濕關(guān)節(jié)炎診療以及預后提供更為直觀、定位明確及較為便捷的診療方式。

【關(guān)鍵詞】 類風濕關(guān)節(jié)炎;影像學;骨破壞;分級;炎性指標;相關(guān)性;綜述

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以滑膜細胞及血管翳過度增殖為病理表現(xiàn)，以初期局部關(guān)節(jié)功能障礙，后期伴有關(guān)節(jié)畸形為臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病。RA病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨和骨組織破壞，其中以T細胞和巨噬細胞浸潤，以及滑膜襯里層細胞增生為主要表現(xiàn)。早期診斷對于治療以及預后尤為重要，目前臨床以患者癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查作為診斷標準，而根據(jù)影像學檢查判定其與類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）等血清滴度的關(guān)系，以了解RA骨破壞程度成為近年來研究的熱點。

1 RA與骨破壞

骨破壞是RA最典型的病理特征之一，在RA早期診斷時就已出現(xiàn)，超過10%的患者在疾病發(fā)作8周后出現(xiàn)，超過60%的患者在1年后出現(xiàn)[1]。若RA未經(jīng)規(guī)范化治療，隨著關(guān)節(jié)滑膜炎癥的繼續(xù)發(fā)展，進而導致關(guān)節(jié)組織損傷與患者發(fā)病率和致殘率的增加。隨著研究的深入，大多學者認為，RA骨破壞可能是由于骨吸收和骨重塑平衡被打破所致。研究顯示，骨吸收活性的增加是通過骨吸收破骨細胞（OC）在血管翳組織和軟骨下骨髓中介導而成[2]。OC的分化和激活需要核轉(zhuǎn)錄因子-κB活化因子（RANK）與核轉(zhuǎn)錄因子-κB活化因子配體（RANKL）結(jié)合在破骨細胞前體上，而在炎性細胞因子如腫瘤壞死因子、白細胞介素（IL）-6和IL-17促進下發(fā)生骨吸收。也有研究顯示，OC作為RA骨破壞的主要原因，在參與細胞破壞及骨吸收方面扮演著重要的角色[3]。GUO等[4]研究發(fā)現(xiàn)，受到炎癥趨化因子刺激后，使得RANKL與RANK結(jié)合，從而激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）信號通路，直接或間接通過各種轉(zhuǎn)錄因子及信號通路表達成熟OC特定基因。COURY等[5]研究發(fā)現(xiàn)，成熟的OC通過分泌降解骨基質(zhì)的酶，導致單位骨密度降低，誘發(fā)骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)疏松。SWALES等[6]研究顯示，RA滑膜脂肪因子血管生成素樣4（ANGPTL4）的過表達可能刺激RA中OC介導的骨吸收，而血清中ANGPTL4與循環(huán)RANKL的相關(guān)性表明，ANGPTL4可能是RA骨破壞的新標志物。研究顯示，在風濕病中，包括RA和血清陰性脊柱骨關(guān)節(jié)炎，全身和局部因素都有可能破壞生理性骨重建的過程，Wnt和骨形態(tài)發(fā)生蛋白信號通路在調(diào)節(jié)成骨細胞（OB）功能和風濕病骨結(jié)局中起關(guān)鍵作用，這些通路在RA中的骨丟失和血清陰性脊柱骨關(guān)節(jié)炎的骨形成中均有涉及[7]。

2 CT觀察RA骨破壞

隨著影像學的不斷發(fā)展，對于疾病的早期診療是一種補充和提升。在RA骨破壞的發(fā)病過程中，影像學的客觀表現(xiàn)對RA早期診斷及治療很關(guān)鍵。相關(guān)研究表明，CT、MRI在對RA骨髓水腫及骨侵蝕情況檢測中具有較高的敏感性，但其對于預后價值的報道還比較少[8]。張麗等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，從RA骨侵蝕方面的影像學表現(xiàn)來看，CT檢測較MRI更敏感。石川等[10]通過分析MRI或SPECT/CT等影像學資料對RA骨侵蝕程度的判斷，發(fā)現(xiàn)CT在RA診斷以及預后中具有較好的臨床價值。CT的三維重建能夠清晰顯示關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)間隙與關(guān)節(jié)外側(cè)中骨質(zhì)的細微病變[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，CT對RA早期診斷的特異性與敏感性分別為89.9%與77.6%[12]。黎見明[13]研究發(fā)現(xiàn)，在RA患者臨床診斷、治療及預后評估過程中，MRI與CT均可檢測出早期RA關(guān)節(jié)炎癥的變化，而CT比MRI相對敏感。翟紅立等[14]研究發(fā)現(xiàn)，應用QCT可早期從影像學上觀察藥物治療后的骨密度改善。由于RA骨破壞發(fā)展迅速，致殘率高，對于其早期干預和診治尤為重要，因此，通過影像學的早期檢查診斷RA，對于其治療和預后有一定的價值。馮悅等[15]通過PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)RA大鼠模型骨質(zhì)損傷的改善情況。目前，一般采用X線簡易侵蝕狹窄評分系統(tǒng)[16]，根據(jù)關(guān)節(jié)狹窄和骨侵蝕程度對RA進行評分，分別評為0分或1分，將兩者得分相加，最高得分為2分。高鵬等[17]研究發(fā)現(xiàn)，MRI聯(lián)合CT可對RA患者骨髓水腫和骨侵蝕的破壞情況進行定量分析。隨著影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，對RA診斷的方式更加簡便和準確，從單純的X線片到MRI的輔助檢查也不難看出其診斷效果。

3 RF、抗CCP抗體與RA骨破壞程度的相關(guān)性

在RA發(fā)生及發(fā)展過程中，相關(guān)炎性指標（RF、抗CCP抗體）對于其診斷有著很大的幫助，有研究顯示，RF陽性組患者的特異性為92.7%，敏感性為73.2%，準確率為90.2%。而從CT檢查觀察骨質(zhì)破壞程度與其相關(guān)炎性指標之間基本呈正相關(guān)，隨著炎性指標的上升，CT檢查骨質(zhì)破壞程度也隨之加重。劉勝泉等[18]通過觀察血清RF聯(lián)合抗CCP抗體檢測RA患者靈敏度、特異度，發(fā)現(xiàn)在治療前RF、抗CCP抗體均高于正常3倍以上，在治療后有所下降。DE SIQUEIRA等[19]研究發(fā)現(xiàn)，RF和抗CCP抗體可能激活經(jīng)典的和替代的補體系統(tǒng)級聯(lián)，以正反饋環(huán)的形式增加炎癥過程，通過吞噬作用和細胞毒性氧自由基的產(chǎn)生，此外吞噬細胞可以引起滑膜損傷和骨質(zhì)破壞。DAMGAARD等[20]通過定量分析RA和骨關(guān)節(jié)炎患者血漿肽氨酸脫氨酶，發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體陽性患者的血漿肽氨酸脫氨酶含量顯著高于陰性患者，而且隨著抗體滴度的增高，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞也越嚴重。胡文霞等[21]研究發(fā)現(xiàn)，超過90%的RA患者血清RF呈高表達狀態(tài)，RF也作為評價RA病情的重要依據(jù)之一。國外許多研究表明，RA炎性指標與疾病活動度存在正相關(guān)。通過CT檢查更明確了其對于骨質(zhì)破壞的真實反映。通過前后對比可以看出，CT檢查對于RA骨質(zhì)破壞的嚴重程度有著很大的診斷及治療價值。

4 CT檢查與對應RA炎性指標的相關(guān)性

不少研究發(fā)現(xiàn)，RA炎性指標的變化與其相對應階段的影像學檢查之間存在著一定的聯(lián)

系。KUNDU-RAYCHAUDHURI等[22]研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT可能被作為一種非侵入性的工具，在評估無創(chuàng)性小鼠自身免疫性關(guān)節(jié)炎進展和嚴重程度方面具有一定的潛力，可作為一種炎癥性關(guān)節(jié)炎診療的新方法。CT對于RA早期骨質(zhì)改變有很大的幫助，尤其對骶髂關(guān)節(jié)炎比較敏感，能夠顯示早期關(guān)節(jié)面侵蝕、破壞區(qū)域的骨質(zhì)改變;晚期可有軟骨下的侵蝕和囊性病變。而RA炎性指標RF、抗CCP抗體等在活動期滴度明顯增加，相對應的CT影像學顯示局部骨質(zhì)破壞程度也愈發(fā)嚴重。CHAUDHARI等[23]研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT陽性結(jié)果與腕關(guān)節(jié)腫脹高度一致，也就預示著從影像學表現(xiàn)觀察到關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞程度與關(guān)節(jié)本身的病變呈正相關(guān)，并影響關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。

另外也有研究發(fā)現(xiàn)，利用高分辨率系統(tǒng)的靶向放射性示蹤劑跟蹤RA炎癥增殖、細胞活化、OC和OB活性等指標，可能為診療RA提供一種新的方法[24-25]。

5 小 結(jié)

RA作為一種自身免疫性疾病，在我國總體發(fā)病率為0.42%。未經(jīng)規(guī)范化診療的患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙甚至殘疾。因此，通過早期診療，可降低患者關(guān)節(jié)損害以及改善患者生活質(zhì)量。CT及高分辨CT在RA早期診療過程中充當著重要的角色，可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞程度（關(guān)節(jié)間隙的正常與否、骨質(zhì)增生及硬化程度、關(guān)節(jié)局部活動度等）及對關(guān)節(jié)早期進行功能評級;通過它與炎性指標之間的相關(guān)性，更加表明它在RA診斷過程有著與其他炎性指標同等重要的位置，配合臨床診斷早期應用能夠降低患者診療過程中的經(jīng)濟負擔。通過PET/CT靶向放射性示蹤劑觀察RA患者關(guān)節(jié)破壞程度不失為一種臨床診療方式，值得進一步發(fā)展和早期應用。

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收稿日期：2021-02-15;修回日期：2021-03-20