王鋼主任醫(yī)師治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)

漆文霞 閆彥峰 王鋼

【摘 要】 王鋼主任醫(yī)師認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作有急慢性之分，病證有虛實(shí)之別，將實(shí)證歸為濕熱蘊(yùn)結(jié)證和痰瘀互結(jié)證，虛證歸為腎氣虧虛證，既體現(xiàn)了本病的病因病機(jī)，也符合疾病的演變過程。在臨床上常以自擬痛風(fēng)飲為基礎(chǔ)方加減，急性發(fā)作期清熱利濕、活血化瘀，穩(wěn)定期補(bǔ)益助氣化，急則治標(biāo)，緩則治本，取得顯著的療效。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;自擬痛風(fēng)飲;加減;臨床經(jīng)驗(yàn);王鋼

王鋼主任醫(yī)師是中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)委員，甘肅省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，行醫(yī)30余載，治療風(fēng)濕病臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎又稱代謝性關(guān)節(jié)炎，是因人體嘌呤代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或排泄不暢導(dǎo)致尿酸升高，日漸積累，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨等組織中引起的一種炎性疾病[1]。病情嚴(yán)重可導(dǎo)致周圍組織纖維化、關(guān)節(jié)破壞，甚至畸形，反復(fù)發(fā)作可造成腎功能損害?，F(xiàn)代研究表明，痛風(fēng)與代謝綜合征、冠心病、高血壓、糖脂代謝紊亂及腦卒中等疾病密切相關(guān)[2]。西醫(yī)學(xué)治療本病常選用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，因其服藥時(shí)間長，不良反應(yīng)大，用藥禁忌證多，給臨床帶來諸多不便。中醫(yī)能夠病證結(jié)合，辨證論治。中藥復(fù)方能夠多途徑、多環(huán)節(jié)協(xié)同進(jìn)行，且不良反應(yīng)較小，用藥較安全，因此，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面有著很大的優(yōu)勢。王鋼主任醫(yī)師對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療有著獨(dú)特的思維和方法體系，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)。

1 臨證論治

1.1 對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí) 王鋼主任醫(yī)師認(rèn)為，本病的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，病位在脾、肝、腎，涉及氣血津液，病性虛實(shí)夾雜，預(yù)后尚可。實(shí)證與飲食關(guān)系最為密切，患者早期嗜食肥甘厚膩，導(dǎo)致脾胃升清降濁的功能失司，清陽不升，濁陰不降，濕濁內(nèi)生，痰濕郁久從陽化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，重濁黏滯趨于下行，痹阻筋脈，不通則痛，故見下肢關(guān)節(jié)腫痛。濕濁積于人體，與血搏結(jié)而為痰瘀，滯留于筋脈，則骨節(jié)腫痛、潰破。痰瘀相互轉(zhuǎn)化，濕熱痰濁流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣血不暢而發(fā)病。正如元·朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)》云：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地……污濁凝澀，所以作痛?！彪ｑ笾?，脾運(yùn)化飲食水谷功能失司，腎得不到后天之精的充養(yǎng)，內(nèi)外氣化功能減弱。內(nèi)氣化不足，則腎精不能轉(zhuǎn)化為腎氣，氣不足則腎失攝納，無以司開闔、升清陽、降濁陰，尿酸等濕濁殘穢之物不能排于體外，停滯于關(guān)節(jié)、軟骨等組織而發(fā)病。外氣化減退，水液代謝不能受之于腎氣，脾運(yùn)化與輸布水谷精微功能進(jìn)一步減退，痰濁之邪內(nèi)生，阻滯于關(guān)節(jié)筋骨而發(fā)病。此外，肝在體合筋，腎在體合骨，肝血虧虛，腎陰不足，肢體筋骨得不到濡養(yǎng)，則會(huì)加快疾病的進(jìn)展。長期飲食結(jié)構(gòu)不規(guī)律容易造成腸道微生態(tài)菌群失調(diào)，影響嘌呤和尿酸在腸道中的代謝。研究也發(fā)現(xiàn)，腸道內(nèi)的大腸桿菌能分泌將次黃嘌呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸的黃嘌呤脫氨酶[3]。王鋼主任醫(yī)師基于以上認(rèn)識(shí)，將其實(shí)證歸為濕熱蘊(yùn)結(jié)證和痰瘀互結(jié)證，虛證歸為腎氣虧虛證，既體現(xiàn)了本病的病因病機(jī)，也符合疾病的演變過程。選方以自擬痛風(fēng)飲為基礎(chǔ)，臨證加減，急性發(fā)作期清熱利濕、活血化瘀、化痰通絡(luò)，穩(wěn)定期補(bǔ)益助氣化，急則治標(biāo)，緩則治本，臨床療效顯著。

1.2 對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的選方用藥規(guī)律研究

1.2.1 基礎(chǔ)方方解 基礎(chǔ)方由黃芪20 g、女貞子15 g、秦艽15 g、徐長卿15 g、伸筋草15 g、海風(fēng)藤15 g、地龍10 g、紅花10 g、綿萆薢10 g、秦皮10 g、土茯苓10 g、黃柏10 g等組成。黃芪、女貞子配伍，益氣健脾，滋陰補(bǔ)腎，達(dá)欲攻邪出者，先扶正氣之意。秦艽祛風(fēng)濕，清濕熱，止痹痛?！侗静莘纸?jīng)》指出：“凡風(fēng)濕痹癥、筋脈拘攣……皆可用之。”高祥祥等[4]研究顯示，1.0 g·kg-1秦艽乙醇提取物可通過下調(diào)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、前列腺素E2（PGE2）水平改善大鼠關(guān)節(jié)腫脹。徐長卿祛風(fēng)除濕，止痛止癢。研究表明，徐長卿丹皮酚除了具有抗炎、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫外，也能夠延緩關(guān)節(jié)軟骨退變和破壞[5]。地龍、紅花是經(jīng)常使用的藥對(duì)，紅花辛溫，辛者可散瘀血，溫者可通經(jīng)脈;地龍咸寒，性善走竄，通行經(jīng)絡(luò)，二藥合用，活血化瘀，搜風(fēng)通絡(luò)。地龍引紅花行走于肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，紅花助地龍消散祛瘀?！侗静菥V目》云：“萆薢之功，長于祛風(fēng)濕，所以能治緩弱頑痹、遺濁、惡瘡諸病之屬風(fēng)濕者?！标惞饬恋萚6]研究發(fā)現(xiàn)，萆薢總皂苷能夠降低高尿酸血癥大鼠尿酸水平。秦皮苦寒，其有效成分秦皮總香豆素能降低高尿酸血癥小鼠的血尿酸水平，緩解關(guān)節(jié)腫脹[7]。土茯苓具有利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨之效。丁瑞等[8]研究表明，土茯苓可明顯改善小鼠高尿酸血癥，其作用機(jī)制可能與抑制黃嘌呤氧化酶活性，調(diào)節(jié)尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體水平有關(guān)。伸筋草祛風(fēng)除濕，舒經(jīng)活絡(luò)。千年健補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨?，F(xiàn)代研究表明，伸筋草生物堿、千年健揮發(fā)油可明顯降低大鼠血清IL-1β、TNF-α水平，改善大鼠關(guān)節(jié)腫脹[9-10]。葛根解肌退熱，通經(jīng)活絡(luò)。研究表明，葛根具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎、降血壓、降血糖、降血脂等作用[11]，能夠有效減少高尿酸引起的相關(guān)并發(fā)癥。全方合用，祛邪扶正共施，切合本病病因病機(jī)。

1.2.2 加減用藥特點(diǎn) 王鋼主任醫(yī)師認(rèn)為，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵在于辨證論治，依據(jù)證型變化加減用藥。其中，急性期濕熱蘊(yùn)結(jié)證最為多發(fā)，慢性期痰瘀互結(jié)證和肝腎虧虛證最為多見。濕熱蘊(yùn)結(jié)證多用自擬痛風(fēng)飲合四妙散加味治療。四妙散首見于《成方便讀》，由蒼術(shù)、黃柏、牛膝及薏苡仁組成。方中蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)散寒，黃柏燥濕清熱、瀉火解毒，薏苡仁利水滲濕、除痹排膿，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，引藥下行。全方合用，扶正祛邪，濕熱并驅(qū)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四妙散能通過降低尿酸水平改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，這可能與降低TNF-α、PGE2的含量有關(guān)[12]。實(shí)驗(yàn)表明，牛膝總皂苷可通過抑制NALP3炎性體的裝配調(diào)節(jié)炎性因子表達(dá)，緩解痛風(fēng)急性發(fā)作[13]。黃柏能降低大鼠踝關(guān)節(jié)腫脹，降低高尿酸血癥模型大鼠的尿酸水平[14]。對(duì)于痰瘀互結(jié)證，王鋼主任醫(yī)師常在自擬痛風(fēng)飲的基礎(chǔ)上加入當(dāng)歸、川芎、雞血藤、白附子、膽南星、僵蠶等。當(dāng)歸、川芎為血中氣藥;膽南星、白附子祛風(fēng)化痰，散結(jié)消腫;僵蠶辛咸，咸能軟堅(jiān)散結(jié)，辛能散能行，行氣血進(jìn)而散瘀血痰濁，理氣行血藥與化痰散結(jié)藥配伍，符合《素問·至真要大論篇》記載的“結(jié)者散之”之治則。王鋼主任醫(yī)師善于運(yùn)用自擬痛風(fēng)飲合濟(jì)生腎氣丸加味治療腎氣虧虛型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。濟(jì)生腎氣丸由腎氣丸加川牛膝、車前子而成，腎氣丸以“三補(bǔ)三瀉”為主，少伍溫?zé)嶂?，達(dá)“少火生氣”之意，可以通過改善腎的氣化功能調(diào)節(jié)機(jī)體代謝水平。常興和等[15]研究也表明，金匱腎氣丸能夠改善痛風(fēng)癥狀。川牛膝、車前子清熱利尿通淋，引藥下行，標(biāo)本兼治。李柯等[16]研究發(fā)現(xiàn)，濟(jì)生腎氣丸可通過降低尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1的蛋白表達(dá)降低尿酸。

2 病案舉例

【病案1】患者，男，38歲，2019年5月4日

就診。以第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛為主訴?；颊咦允?年前尿酸偏高，未予重視，2 d前無明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，自服布洛芬后疼痛緩解。昨日飲酒后上述癥狀加重，疼痛難忍，活動(dòng)受限，遂來門診就診。查體：神清，精神欠佳，煩躁易怒，第一跖趾關(guān)節(jié)局部輕度腫脹，皮溫高，壓痛（+），舌紅，苔黃膩，脈弦滑，大便干結(jié)，小便正常。查血尿酸

525 μmol·L-1，血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞增多。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）。治宜清熱利濕，通痹止痛。處方：黃芪20 g、女貞子15 g、秦艽15 g、徐長卿15 g、薏苡仁20 g、防己10 g、蒼術(shù)15 g、地龍10 g、紅花10 g、黃柏10 g、雞血藤15 g、綿萆薢10 g、土茯苓10 g、柴胡10 g、郁金10 g、白芍20 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。另予以苯溴馬隆25 mg，每日1次，口服;邁之靈150 mg，每日1次，口服。囑其禁煙酒，清淡飲食。

2019年5月10日二診，患者訴關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前明顯緩解，口干，口苦，納呆，食欲不振，睡眠欠佳，大便干結(jié)，小便正常。查體：腫脹消失，皮溫正常，壓痛（+）。遂去秦艽、徐長卿、地龍、紅花、防己，加茯苓15 g、白術(shù)15 g、火麻仁6 g、酸棗仁10 g、茯神10 g、黃芩10 g。10劑，服用方法同前。苯溴馬隆、邁之靈用法用量同前。

2019年6月2日三診，患者訴諸癥狀基本緩解，偶有疼痛，食欲欠佳，查血尿酸398 μmol·L-1，上方去酸棗仁、茯神，囑其繼服3劑后停藥。1個(gè)月后隨訪，未復(fù)發(fā)。

按語：患者因過食肥甘，傷及脾胃，健運(yùn)失司，濕熱下注于關(guān)節(jié)，1 d前飲酒而誘發(fā)，隨即關(guān)節(jié)紅腫熱痛，功能活動(dòng)輕度受限，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，治宜清熱利濕，通痹止痛。患者平素性情煩躁易怒，因此在基礎(chǔ)方上加入柴胡、郁金、白芍疏肝理氣，柔肝緩急。一診后癥狀明顯緩解，因濕熱之邪熏蒸于體內(nèi)，熱擾心神，津液不能上承，口干口苦，睡眠欠佳。濕熱之邪影響脾胃運(yùn)化，患者納呆，食欲不振。遂在二診時(shí)加入酸棗仁、茯神寧心安神;黃芩緩解口干、口苦之癥;茯苓、白術(shù)利濕健脾，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能。三診時(shí)患者諸癥狀明顯改善，故令其再服3劑以鞏固。

【病案2】患者，男，67歲，2020年7月3日

就診。以左膝、左踝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹為主訴?；颊咦允?年前因過食海鮮后出現(xiàn)左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，伴有局部紅腫及活動(dòng)受限，查尿酸偏高，后關(guān)節(jié)疼痛多次發(fā)作，間斷服用非布司他、依托考昔等藥物。2周前進(jìn)食螃蟹后出現(xiàn)腹瀉，伴左膝、左踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，活動(dòng)輕度受限，常感腰部以下怕冷，手腳心更甚，遂來門診就診。患者糖尿病病史十余年。查體：左踝、左膝關(guān)節(jié)局部皮溫高，輕度腫脹，壓痛明顯，皮色有輕度瘀斑，活動(dòng)欠佳，舌淡而胖，苔白膩，脈細(xì)澀，小便不利，大便正常。查血尿酸498 μmoL·L-1。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，痰瘀互結(jié)加腎氣虧虛證。治宜祛痰散瘀，補(bǔ)益腎氣。處方：黃芪20 g、女貞子15 g、秦艽15 g、徐長卿15 g、雞血藤15 g、白附子10 g、僵蠶10 g、地龍10 g、紅花10 g、延胡索10 g、澤瀉15 g、茯苓15 g、肉桂6 g、綿萆薢10 g、薏苡仁20 g、秦皮10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。另予以苯溴馬隆25 mg，每日1次，口服;邁之靈150 mg，每日1次，口服。囑患者注意飲食。

2020年7月10日二診，患者訴關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，腰以下仍感怕冷，尤以夜間為甚，小便較之前量有所增加，納差，食欲不振，查體：局部腫脹基本消退，皮色稍暗，壓痛（+），舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)緩。遂去徐長卿、秦艽，加干姜5 g、白術(shù)15 g，用法同前。

2020年7月26日三診，患者訴關(guān)節(jié)偶有疼痛，腰以下癥狀改善，飲食可，局部皮溫正常，腫脹消退，原方繼服7劑。1個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：《素問·至真要大論篇》云：“七八腎氣衰?！被颊吣昀?，腎氣虧虛，無以升清陽，降濁陰，腎開闔失司，不能正常排泄代謝產(chǎn)物;再加之脾胃運(yùn)化功能失司，痰瘀流注于關(guān)節(jié)，遂即出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛腫脹等癥。腎氣虛衰，無以化腎陽，因此常感腰部以下怕冷。舌淡而胖，苔白膩，脈細(xì)澀是痰瘀互結(jié)、腎氣虧虛之象。治宜溫補(bǔ)腎氣，祛痰化瘀。一診后患者關(guān)節(jié)癥狀有所改善，但腰部癥狀仍沒有緩解，且伴有納呆等癥，去徐長卿、秦艽，加干姜溫中散寒，白術(shù)健脾益氣。三診時(shí)患者癥狀明顯改善，繼服7劑以鞏固。

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為臨床常見病和多發(fā)病之一。因其發(fā)病疼痛難忍，病程長，并發(fā)癥多，給患者帶來很大的心理壓力。對(duì)于本病的治療，除了常規(guī)服用藥物外，病情嚴(yán)重者一般予以外科手術(shù)治療;但因患者常伴發(fā)糖尿病等代謝性疾病，導(dǎo)致傷口經(jīng)久不愈，也使得諸類問題不能解決。王鋼主任醫(yī)師認(rèn)為，本病發(fā)作有急慢之分，病證有虛實(shí)之別，且在臨床上常虛實(shí)夾雜。因此，在改善癥狀的同時(shí)，注重其內(nèi)環(huán)境的調(diào)整，改善機(jī)體代謝水平。此外，對(duì)于腸道微生態(tài)菌群失調(diào)者，應(yīng)進(jìn)行合理健康的飲食，維持腸道微生態(tài)平衡。王鋼主任醫(yī)師治療本病用藥配伍精當(dāng)，效果頗佳，值得推廣。

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收稿日期：2021-02-21;修回日期：2021-03-26