ECMO危重患者院間轉(zhuǎn)運與救治的實踐與探討

□ 趙偉麗 ZHAO Wei-li 孫巧丹 SUN Qiao-dan 王楠 WANG Nan 楊衛(wèi)星 YANG Wei-xing 張勝 ZHANG Sheng

體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)是高風(fēng)險、復(fù)雜的體外生命支持技術(shù)，是搶救呼吸和/或循環(huán)功能衰竭危重癥患者重要技術(shù)手段[1]。ECMO運轉(zhuǎn)時，每分鐘3～5升血液從靜脈引出，經(jīng)膜肺氣體交換后在離心泵推動下再次回到靜脈或動脈，起到部分替代自身心肺功能的作用，維持人體重要臟器組織灌注和氧合，為搶救治療和心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時間[2]。浙江省內(nèi)只有極少數(shù)三甲醫(yī)院能夠提供ECMO的支持治療，基層醫(yī)院相關(guān)危重患者救治依賴于區(qū)域的ECMO中心。臺州醫(yī)院是臺州地區(qū)最早開展該項技術(shù)的醫(yī)院，且與多家基層醫(yī)院合作，協(xié)助開展ECMO技術(shù)，部分患者ECMO上機后根據(jù)家屬意愿和救治需要轉(zhuǎn)至臺州醫(yī)院繼續(xù)治療。因此臺州醫(yī)院具有豐富的ECMO救治和轉(zhuǎn)運經(jīng)驗。

臨床資料

2018年1月―2020年1月在院外開展ECMO技術(shù)23例，年齡16～85歲，平均50.78±15.30歲，ECMO平均運行時間91.13±70.23小時。其中從院外轉(zhuǎn)運6例危重患者：急性呼吸窘迫綜合征2例，心肺復(fù)蘇后4例。其中男4例，女2例，年齡33～67歲，平均54.83±16.17歲。ECMO平均運行時間75.16±35.40小時，轉(zhuǎn)運距離平均57.03±33.6公里。見表1、表2。

表1 ECMO治療患者基本信息

ECMO團隊建設(shè)與轉(zhuǎn)運物資管理

1. ECMO轉(zhuǎn)運團隊建設(shè)。ECMO轉(zhuǎn)運團隊由8名ICU醫(yī)護人員組成，包括4名醫(yī)生(精通危重患者的救治、各種動靜脈穿刺和血管B超評估)、4名ICU護士(ICU從業(yè)10年以上，掌握危重患者的護理和協(xié)助醫(yī)生處理各種突發(fā)情況)，分為兩組24小時待命。由中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持協(xié)會認(rèn)證的導(dǎo)師也是臺州醫(yī)院高年資的醫(yī)生負(fù)責(zé)團隊培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)運環(huán)境、設(shè)備管理、病情的監(jiān)測、氣道管理和救護車內(nèi)的各種儀器設(shè)備的狀況及常見問題的處理等[3]，每月采用情景模擬轉(zhuǎn)運的方式訓(xùn)練團隊人員對突發(fā)事件的處理能力。相應(yīng)課程考核合格且參與2次以上院內(nèi)ECMO上機并轉(zhuǎn)運的人員，方可參與院間轉(zhuǎn)運。各組設(shè)組長1名，負(fù)責(zé)內(nèi)外協(xié)調(diào)及外出救治轉(zhuǎn)運患者事宜。

2. ECMO轉(zhuǎn)運物資管理。隨著院外就診經(jīng)驗的積累，結(jié)合ECMO相關(guān)文獻和5S管理經(jīng)驗，根據(jù)團隊成員的職責(zé)，為方便臨床使用，縮短物資準(zhǔn)備時間，制訂院外版ECMO物資清單。

箱1：ECMO套包1套(離心泵、氧合器、管路)。

箱2：第一層，預(yù)沖用物：NS 500ml 2袋、金屬管鉗2把、肝素帽5個。第二層，臺上用物資：體外循環(huán)插管及穿刺附件1個、動脈穿刺針2個、壓力傳感器1副、14G導(dǎo)管套包1副、超滑導(dǎo)絲2根(PTFE涂層造影145cm)、血管縫合器2個、縫線(微橋線3-0 3根，普利靈縫線4-0、5-0、6-0各3根，絲線0號、1號、2號各3根)、三角針大號2個、無菌管鉗4把、肝素100mg 2支、NS 500ml 1袋、注射器10ml 1只、一次性使用無菌手術(shù)包1套、一次性使用吸液袋2個、超聲耦合劑1瓶。第三層，其他物資：無菌敷貼4張、彈性繃帶2卷、遠端灌注管(6F、7F各1根)、10-10無孔接頭2個、10-10帶側(cè)孔接頭2個、血管鉗1把、持針器1把。

箱3：第一層，ECMO動靜脈置管相關(guān)用物：動脈導(dǎo)管16G、18G各一根(常州)、靜脈導(dǎo)管20F、22F各一根(愛德華)。第二層，腎上腺素1mg 5支、咪唑安定10mg 5支、地西泮10mg 5支、氣管插管用物若干、乳酸林格液500ml 2袋、密閉式吸痰管1根。

以上外出箱每次使用后由雙人根據(jù)核定物資清單清點補充，并用密碼扣上鎖，每季度核查物品的有效期。

箱4：ECMO主機、空氧混合器、加熱水箱(待選)、離心泵、手動離心泵、ACT機器、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、轉(zhuǎn)運呼吸機、氧氣鋼瓶2只，雙導(dǎo)轉(zhuǎn)運微泵2臺、多功能插座板一個、各種氧源和氣源配件若干。箱4物資由一名醫(yī)生和護士在5分鐘內(nèi)整理并清點，10分鐘內(nèi)裝入救護車并加固定帶妥善固定。救護車上常規(guī)配備監(jiān)護儀、除顫儀、呼吸囊、吸引裝置、吸氧裝置、轉(zhuǎn)運平車。

ECMO的實施

1. ECMO院外啟動流程。臺州地區(qū)各縣級醫(yī)院通過重癥醫(yī)學(xué)會的學(xué)術(shù)交流活動已充分了解ECMO的適應(yīng)證和臺州醫(yī)院救治危重病人的能力，并參加由臺州醫(yī)院ICU牽頭建立的臺州地區(qū)ECMO救治微信群。當(dāng)縣級醫(yī)院遇到危重癥患者時，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生初步評估是否有ECMO的適應(yīng)證，同時與家屬溝通初步獲取知情同意并上傳相關(guān)的病例資料到微信群，ECMO團隊再次確定適應(yīng)證，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聯(lián)系做好相關(guān)方面的術(shù)前評估，立即攜帶ECMO設(shè)備和耗材跟隨救護車前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治。

2. ECMO適應(yīng)證評估。ECMO團隊到達會診醫(yī)院后再次評估患者是否有ECMO指征。侯曉彤等[4]在中國開展成人體外膜肺氧合項目建議書中提到：ECMO技術(shù)是一項風(fēng)險高、較復(fù)雜且創(chuàng)傷大的治療手段，一般只考慮用于常規(guī)治療手段失敗、嚴(yán)重心肺衰竭的患者。近年來ECMO的臨床適應(yīng)證不斷擴展，主要包括：(1)各種原因引起的嚴(yán)重心源性休克，如心臟術(shù)后、心肌梗死、心肌病、心肌炎、心搏驟停、心臟移植術(shù)后等；(2)各種原因引起的嚴(yán)重急性呼吸衰竭，如嚴(yán)重ARDS、哮喘持續(xù)狀態(tài)、過渡到肺移植、肺移植后原發(fā)移植物衰竭、彌漫性肺泡出血、肺動脈高壓危象、肺栓塞、嚴(yán)重支氣管胸膜瘺等；(3)各種原因引起的嚴(yán)重循環(huán)衰竭，如感染中毒性休克、凍傷、大面積重度燒傷、藥物中毒、CO中毒、溺水、嚴(yán)重外傷等。ECMO小組A醫(yī)生(組長)負(fù)責(zé)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生對接了解患者的病史和治療經(jīng)過，把握ECMO適應(yīng)證，針對性地選擇靜脈-靜脈模式(即VV-ECMO)或靜脈-動脈模式(即VA-ECMO，ECPR-ECMO)[5-6]。與家屬談話并簽署ECMO治療同意書、院間轉(zhuǎn)運知情同意書，之后協(xié)助B醫(yī)生穿刺。B醫(yī)生：評估穿刺血管，穿刺部位的備皮，鋪無菌治療巾，與A醫(yī)生進行動靜脈插管。C護士配合B醫(yī)生準(zhǔn)備術(shù)中物資、器械，上機后物資的整理及與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院護理部進行物資耗材的交接。D護士準(zhǔn)備ECMO管路預(yù)充，ECMO管道的固定和數(shù)據(jù)的監(jiān)測記錄。

病人的轉(zhuǎn)運

1. ECMO的轉(zhuǎn)運前評估。在ECMO上機后，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及患者家屬同意后進行轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運前30分鐘內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測病人血流動力學(xué)變化，調(diào)整血管活性藥物用量維持平均動脈壓在50～70mmHg，轉(zhuǎn)運前作最后1次ACT檢測，維持ACT在150～200秒之間[7]，待穩(wěn)定后實施ECMO轉(zhuǎn)運。在院外救治的23例ECMO患者，17例生命體征不穩(wěn)定，不具備轉(zhuǎn)運條件，6例經(jīng)過評估家屬同意轉(zhuǎn)院治療?；鶎俞t(yī)院備齊病人轉(zhuǎn)運途中所需的液體和應(yīng)急藥物，所有藥物配好備用。實施轉(zhuǎn)運前吸盡患者氣道和口鼻腔分泌物，評估痰液的顏色、量、性狀。評估患者身上管道是否連接緊密，固定妥當(dāng)。檢查導(dǎo)管的位置、測量導(dǎo)管外露長度和固定情況，以防止脫管的發(fā)生。在轉(zhuǎn)運前再次檢查急救設(shè)備，所有的電池充滿電，并且有備用電池和備用氣源氧源，根據(jù)ECMO重癥患者院間轉(zhuǎn)運查檢表與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生和護士做好交接后開始轉(zhuǎn)運。ECMO重癥患者院間轉(zhuǎn)運查檢表見表2。

表2 ECMO重癥患者院間轉(zhuǎn)運查檢表

2.工作人員分工準(zhǔn)備。A醫(yī)生擔(dān)任轉(zhuǎn)運總指揮，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運前的評估，轉(zhuǎn)運路線的確定，轉(zhuǎn)運并發(fā)癥的處理及與臺州醫(yī)院的對接聯(lián)系。B醫(yī)生負(fù)責(zé)ECMO設(shè)備的運行觀察和管道的固定，并發(fā)癥的觀察。C護士負(fù)責(zé)患者身上各路監(jiān)護設(shè)備的運行和觀察，負(fù)責(zé)微泵和靜脈藥物的應(yīng)用。D護士負(fù)責(zé)氣管插管有效固定并保持呼吸道通暢，保證呼吸機的正常運行，確保各路氧源壓力保持在安全的范圍[8]。根據(jù)體外生命支持組織(ELSO)發(fā)布的體外膜肺(ECMO)中心指南，轉(zhuǎn)運總距離400公里至480公里可考慮選擇地面轉(zhuǎn)運[9]，本研究ECMO院間轉(zhuǎn)運總距離未超480公里且參考國內(nèi)情況，選擇救護車地面轉(zhuǎn)運。

3. ECMO轉(zhuǎn)運途中的同質(zhì)化管理[10]

3.1 氣道的管理。采取肺保護策略，呼吸機氧濃度一般設(shè)置在40%～60%，PEEP設(shè)置3～5cmH2O，有肺水腫征象的適當(dāng)調(diào)高，呼吸機小潮氣量6～8ml/kg。

3.2 循環(huán)的管理。在救護車上妥善固定各路儀器，動態(tài)關(guān)注患者的意識、瞳孔、生命體征、血壓、氧飽和度的變化，轉(zhuǎn)運時間超過2小時監(jiān)測ACT指標(biāo)。

3.3 ECMO運轉(zhuǎn)的管理。查看機器運轉(zhuǎn)是否正常，管道有無脫落扭曲，流量是否穩(wěn)定，供氧供氣是否正常，壓力表是否在可轉(zhuǎn)運正常范圍。觀察穿刺側(cè)肢體情況，比較雙側(cè)足背動脈搏動情況，穿刺處滲血情況。手搖泵放置在ECMO機器旁邊，以備儀器發(fā)生故障時，將泵頭安裝在手搖泵上代替儀器臨時使用。

4.與醫(yī)院的聯(lián)系。ECMO組長預(yù)先電話告知急診科患者信息，開通綠色通道?；颊咚瓦_醫(yī)院后與接診醫(yī)生做好轉(zhuǎn)運交接，包括病史、重要的體征、化驗結(jié)果、治療經(jīng)過、轉(zhuǎn)運途中的情況、ECMO運行的情況等等，轉(zhuǎn)運結(jié)束后保存轉(zhuǎn)運過程中的記錄并歸檔。其中有2例ECMO患者到院后聯(lián)系介入中心做冠脈支架植入術(shù)，4例經(jīng)急診科收住ICU。

結(jié)果

應(yīng)用ECMO院間轉(zhuǎn)運的6例重癥患者經(jīng)救護車順利轉(zhuǎn)至我院。轉(zhuǎn)運距離4.5～105.0公里，ECMO運轉(zhuǎn)時間12～120分鐘，轉(zhuǎn)運過程中1例患者ECMO流量不穩(wěn)定，5例循環(huán)呼吸穩(wěn)定，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。在完善的儀器設(shè)備支持和專業(yè)技術(shù)團隊合作下，應(yīng)用ECMO院間轉(zhuǎn)運危重癥患者具有可行性和安全性，為拯救患者生命爭取時間。

討論

1. ECMO團隊及物資的快速集結(jié)、團隊默契的配合為救治危重患者贏得寶貴的時間。6例ECMO轉(zhuǎn)運的患者，包括4例心肺復(fù)蘇后心源性休克無法維持穩(wěn)定的循環(huán)、2例急性呼吸窘迫綜合征通過呼吸機治療不能維持氧合。通過快速建立ECMO治療，提高患者的生存率。ECMO團隊物資的快速集結(jié)、默契的配合是救治危重患者的重要節(jié)點。(1)團隊及物資的快速集結(jié)。人員：結(jié)合ICU人力調(diào)配制度，優(yōu)先調(diào)配正在上班的通過ECMO認(rèn)證的團隊成員參與院外會診，啟用常規(guī)備班人員接替外出人員工作。物資的快速準(zhǔn)備：大部分外帶物品以打包的方式儲存，采用ECMO物資定點放置、專人保管、定量儲存，密碼鎖封存。救護車：簡化外出審批流程，ECMO救治外出車輛放權(quán)至由ECMO團隊負(fù)責(zé)調(diào)配。(2)團隊的默契配合：分工合作，各司其職。開展情景模擬演練，演練ECMO上機物資準(zhǔn)備、醫(yī)護配合流程、管道固定檢查流程、意外事件應(yīng)急流程，極大提高了團隊成員的配合默契[11]。

2. ECMO團隊的專業(yè)化是保障安全轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵。在ECMO的應(yīng)用過程中，會出現(xiàn)一些常見的并發(fā)癥：感染、出血與管路內(nèi)凝血、導(dǎo)管打折、下肢缺血及血栓形成、ECMO系統(tǒng)意外、流量不穩(wěn)定等[12]。本組轉(zhuǎn)運6例，5例轉(zhuǎn)運過程順利，1例出現(xiàn)ECMO流量不穩(wěn)，經(jīng)處理安全到達醫(yī)院。通過查閱文獻和多次討論制定轉(zhuǎn)運共識：確定轉(zhuǎn)運時機、轉(zhuǎn)運物資和團隊成員分工、轉(zhuǎn)運記錄單填寫、轉(zhuǎn)運過程中意外事件流程。ECMO支持期間要隨時監(jiān)測和處理并發(fā)癥，在轉(zhuǎn)運過程中攜帶儀器多，組件較多，管路復(fù)雜，且轉(zhuǎn)運過程中不確定因素多，為減少不良事件的發(fā)生，保證轉(zhuǎn)運安全，構(gòu)建專業(yè)的轉(zhuǎn)運團隊極其重要[13]。其中1例溺水心肺復(fù)蘇患者ECMO上機后在17∶30車輛高峰期緊急轉(zhuǎn)運，通過合理規(guī)劃路線，避開擁堵路段，4.5公里的距離救護車在12分鐘內(nèi)快速轉(zhuǎn)運至臺州醫(yī)院。期間ECMO流量不穩(wěn)定，氣道內(nèi)大量粉紅色泡沫痰液涌出。檢查ECMO動靜脈固定情況無滲血，管路無扭曲折疊。經(jīng)過評估予乳酸林格液快速擴容，去甲腎上腺素收縮血管，增加呼吸機PEEP壓力，減少肺泡滲出，加用密閉式吸痰管，及時吸痰，保持氣道通暢。通過制定詳細的轉(zhuǎn)運計劃、落實轉(zhuǎn)運職責(zé)和途中合理分工實施監(jiān)護，以及轉(zhuǎn)運前后詳細的交接成功將患者轉(zhuǎn)運至臺州醫(yī)院。通過不斷的實踐并總結(jié)經(jīng)驗，提高ECMO轉(zhuǎn)運的安全性。

不足與展望

作為市級醫(yī)院，雖然是本市ECMO治療中心，但總體院外救治例次較少，轉(zhuǎn)運的患者也僅有6例，在轉(zhuǎn)運中其他并發(fā)癥處理的經(jīng)驗還需要進一步積累，且缺乏對兒童及更小患者的院外救治和轉(zhuǎn)運經(jīng)驗。另外，目前的ECMO轉(zhuǎn)運還停留在初級的點對點的臨時啟動狀態(tài)，所以在轉(zhuǎn)運前分析不同的患者需求，考慮基層醫(yī)院背景，預(yù)測可估計和不可估計的交通情況。希望未來能形成完善的ECMO區(qū)域網(wǎng)絡(luò)[14]，為周邊患者提供醫(yī)療服務(wù)。