醫(yī)院處方前置審核系統(tǒng)建設(shè)

田麗麗，章 激，劉曉東，周永紅*

(1.襄陽(yáng)市中心醫(yī)院信息管理處，襄陽(yáng) 441021；2.襄陽(yáng)市中心醫(yī)院藥學(xué)部，襄陽(yáng) 441021)

2018年6月，國(guó)家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局及中央軍委后勤保障部聯(lián)合頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，明確規(guī)定處方必須經(jīng)過(guò)藥師審核后才能進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)[1]。目前，大部分醫(yī)院處方都是醫(yī)生在HIS系統(tǒng)里直接開(kāi)立，患者繳費(fèi)后，藥房藥師直接發(fā)藥，事后再由臨床藥師進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作，缺少藥師事前審方環(huán)節(jié)，存在重復(fù)用藥、超劑量用藥等不合理用藥，對(duì)于嚴(yán)重的不合理問(wèn)題藥師在發(fā)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)后再讓患者退費(fèi)，醫(yī)生再重新開(kāi)立處方，增加患者就醫(yī)環(huán)節(jié)。為了提高處方合格率，減少臨床藥師工作量，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，且在新政策的指導(dǎo)下，各家醫(yī)院逐漸開(kāi)始探討并建設(shè)處方審核系統(tǒng)。在此背景下，本院通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)“多時(shí)段、多科室、多處方”的門(mén)診處方和住院醫(yī)囑審核機(jī)制，對(duì)不合理處方/醫(yī)囑進(jìn)行前置審核，從源頭上減少?lài)?yán)重用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，保障患者用藥合理與安全[2-3]。

1 系統(tǒng)架構(gòu)

系統(tǒng)采用C/S和B/S混合架構(gòu)：C/S架構(gòu)主要用于與HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站的集成；B/S架構(gòu)主要用于藥師審方中心，易于部署維護(hù)。系統(tǒng)以藥品知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)對(duì)患者用藥情況進(jìn)行分析，對(duì)臨床醫(yī)生用藥提示預(yù)警，并為藥師決策提供支持。審方系統(tǒng)通過(guò)接口的方式，從醫(yī)院HIS(Hospital Information System,醫(yī)院信息系統(tǒng))、LIS(Laboratory Information Systen,實(shí)驗(yàn)室管理信息系統(tǒng))、PACS(Picture Archiving and Communications Systems，區(qū)域醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng))、EMR(Electronic Medical Record,電子病歷系統(tǒng))等系統(tǒng)中，獲取患者基礎(chǔ)信息、處方/醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、病歷等數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)獲取完畢后，服務(wù)器端的后臺(tái)用藥分析程序會(huì)比對(duì)藥品知識(shí)庫(kù)自動(dòng)分析與該患者相關(guān)的所有時(shí)段、科室的處方/醫(yī)囑信息，識(shí)別出有沒(méi)有因?yàn)榛颊咴\斷的變化、新出具的檢驗(yàn)結(jié)果或者新開(kāi)立的醫(yī)囑等情況引發(fā)新的用藥風(fēng)險(xiǎn)，客戶(hù)端則將這些新的用藥風(fēng)險(xiǎn)推送給醫(yī)生/藥師，對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的不合理處方進(jìn)行系統(tǒng)和藥師審核干預(yù)。

2 審方流程

處方前置審核系統(tǒng)上線(xiàn)前，醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑后，直接進(jìn)入到門(mén)診繳費(fèi)/住院醫(yī)囑執(zhí)行扣費(fèi)環(huán)節(jié)，臨床藥師只能事后進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，這種藥師不參與審方的流程方式存在不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)[4]。系統(tǒng)上線(xiàn)后，在醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑和患者繳費(fèi)之間增加審方環(huán)節(jié)：醫(yī)生開(kāi)具處方/醫(yī)囑后，首先由系統(tǒng)根據(jù)預(yù)置規(guī)則進(jìn)行自動(dòng)審查，系統(tǒng)審查合理的處方直接進(jìn)入到繳費(fèi)環(huán)節(jié)，審核不合理的問(wèn)題處方/醫(yī)囑返回醫(yī)生修改或進(jìn)入到審方中心，由審方藥師進(jìn)行人工審方，藥師審核合理的處方/醫(yī)囑進(jìn)入到繳費(fèi)環(huán)節(jié)，審核不合理的問(wèn)題處方/醫(yī)囑與醫(yī)生溝通后可以進(jìn)行雙簽確認(rèn)執(zhí)行或是返回讓醫(yī)生修改，直到通過(guò)后進(jìn)入到繳費(fèi)環(huán)節(jié)(圖1)[5]。

圖1 處方/醫(yī)囑審核流程

3 系統(tǒng)主要功能模塊

3.1 個(gè)性化藥品知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)以藥品說(shuō)明書(shū)、臨床指南等為基礎(chǔ)，通過(guò)與院內(nèi)藥品編碼對(duì)比構(gòu)建醫(yī)院個(gè)性化的藥學(xué)知識(shí)庫(kù)；并提供適應(yīng)證、禁忌證、相互作用、配伍禁忌、重復(fù)用藥、特殊人群、溶媒等個(gè)性化自定義規(guī)則設(shè)置，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化審方[6]。

3.2 系統(tǒng)自動(dòng)審查醫(yī)生開(kāi)具新處方/醫(yī)囑后，系統(tǒng)根據(jù)藥品知識(shí)庫(kù)規(guī)則對(duì)患者處方/醫(yī)囑進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)審查，審查無(wú)不合理用藥問(wèn)題直接進(jìn)入到繳費(fèi)等下一環(huán)節(jié)；審查有問(wèn)題的會(huì)根據(jù)問(wèn)題級(jí)別類(lèi)型在醫(yī)生工作站彈出不同警示，并可查看處方/醫(yī)囑存在的具體問(wèn)題，讓醫(yī)生選擇修改處方或是提交藥師審核。

3.3 藥師審核系統(tǒng)自動(dòng)審查不通過(guò)且醫(yī)生不主動(dòng)修改的處方會(huì)進(jìn)入到審方中心，由審方藥師進(jìn)行人工審查。藥師在審方界面可以看到待審處方數(shù)量，每個(gè)待審處方的詳細(xì)信息，經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)審查不通過(guò)的詳細(xì)原因等，系統(tǒng)會(huì)同步抓取患者性別、年齡、診斷、檢驗(yàn)、檢查等相關(guān)信息，以作為藥師人工審核的參考依據(jù)。

3.4 醫(yī)藥實(shí)時(shí)交互藥師審核處方/醫(yī)囑過(guò)程中遇到有爭(zhēng)議的地方可以與醫(yī)生進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通交流。系統(tǒng)為藥師提供不合理用藥問(wèn)題描述模板，藥師可以在此基礎(chǔ)上編輯不通過(guò)處方的詳細(xì)描述發(fā)給醫(yī)生，醫(yī)生接到消息后，可以進(jìn)行回復(fù)，并支持醫(yī)生藥師雙簽執(zhí)行。同時(shí)，藥師可以根據(jù)每張?zhí)幏降木唧w情況賦予醫(yī)生處方強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)限。

3.5 統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)在藥師進(jìn)行審方干預(yù)時(shí)，可以對(duì)藥師干預(yù)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)采集和保存，并能從科室、藥師、處方/醫(yī)囑等角度對(duì)審方情況進(jìn)行多維度的統(tǒng)計(jì)分析，提供審方中心的實(shí)施效果及審方藥師工作量相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院相關(guān)部門(mén)分析研究和管理藥師審方干預(yù)情況提供依據(jù)。

3.6 系統(tǒng)設(shè)置

3.6.1 處方問(wèn)題級(jí)別設(shè)置 可以根據(jù)審查項(xiàng)目具體問(wèn)題設(shè)置問(wèn)題處方/醫(yī)囑的嚴(yán)重程度，比如一般問(wèn)題、嚴(yán)重問(wèn)題、禁用問(wèn)題等。根據(jù)問(wèn)題級(jí)別不同，系統(tǒng)執(zhí)行不同的操作：一般問(wèn)題給醫(yī)生提示同時(shí)通過(guò)審核；嚴(yán)重問(wèn)題提示并提醒修改；禁用問(wèn)題系統(tǒng)直接攔截，醫(yī)生修改后再審核。

3.6.2 啟用審方科室設(shè)置 系統(tǒng)可以設(shè)置審方科室，“門(mén)診”、“住院”可以不同時(shí)啟用。此外，可以具體設(shè)置門(mén)診及住院具體哪些科室啟用審方，啟用審方的科室處方/醫(yī)囑會(huì)進(jìn)入到審方中心，沒(méi)有啟用審方的科室維持原來(lái)流程模式。

3.6.3 藥師分配審方科室 審方藥師任務(wù)分配按如下原則進(jìn)行：不同的藥師審核不同科室的處方，相同權(quán)限范圍內(nèi)隨機(jī)分配；門(mén)診一張?zhí)幏綖橐粋€(gè)任務(wù)，處方?jīng)]有通過(guò)前，所有修改版本均分配給同一個(gè)藥師；住院醫(yī)囑以患者為單位進(jìn)行管理，同一個(gè)患者的所有醫(yī)囑任務(wù)均分配給同一個(gè)藥師。

3.6.4 開(kāi)啟關(guān)閉審方設(shè)置 非藥師審方工作時(shí)間，可將系統(tǒng)關(guān)閉，關(guān)閉時(shí)若有未處理任務(wù)，系統(tǒng)先提示，用戶(hù)確認(rèn)后，未處理的任務(wù)全部自動(dòng)通過(guò)。系統(tǒng)關(guān)閉期間傳過(guò)來(lái)的處方自動(dòng)通過(guò)，系統(tǒng)不審查，不影響處方/醫(yī)囑執(zhí)行。

4 應(yīng)用效果

4.1 提高處方合格率 減少不合理用藥處方前置審核系統(tǒng)通過(guò)醫(yī)院藥品規(guī)則庫(kù)，自動(dòng)審核全院門(mén)診處方，系統(tǒng)自動(dòng)審核不合理的轉(zhuǎn)由藥師人工審核，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、多重審查、實(shí)時(shí)阻斷、在線(xiàn)溝通等多重途徑，減少不合理用藥，提高處方合格率。該系統(tǒng)于2020年9月在本院門(mén)診上線(xiàn)，提取系統(tǒng)上線(xiàn)后3個(gè)月(2020年9—11月)的相關(guān)數(shù)據(jù)(不合格處方數(shù)、合格處方數(shù))與2019年同期(2019年9—11月)數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS軟件做數(shù)據(jù)處理，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，比較處方合格率(處方合格率=合格處方數(shù)/(不合格處方數(shù)+合格處方數(shù)))是否有變化，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前置審方系統(tǒng)上線(xiàn)后，醫(yī)院門(mén)診處方合格率由91.5%上升至99.9%，提升約8.4%，用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)方法算得P值<0.001，差異有顯著性意義(表1)。

表1 系統(tǒng)應(yīng)用前后處方合格率比較

4.2 通過(guò)問(wèn)題處方分析 進(jìn)一步完善審方規(guī)則庫(kù)對(duì)該系統(tǒng)上線(xiàn)后3個(gè)月(2020年9—11月)問(wèn)題處方分析，發(fā)現(xiàn)處方主要有以下5大類(lèi)問(wèn)題：用法(用量)不適宜、特殊人群慎(禁)用、重復(fù)用藥、無(wú)適應(yīng)證用藥、配伍禁忌或不良相互作用等。其中，用法、用量不適宜占總問(wèn)題處方的56.24%，特殊人群慎/禁用占34.14%，重復(fù)用藥占8.94%(表2)。藥師可以根據(jù)具體問(wèn)題處方，查到具體開(kāi)立科室、患者診斷、藥品等相關(guān)信息，根據(jù)審方結(jié)果再進(jìn)一步完善優(yōu)化系統(tǒng)的審方規(guī)則庫(kù)，在處方進(jìn)入審方中心之前就實(shí)施攔截，減輕藥師審方工作量。對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)的不合理用藥，醫(yī)院藥事委員會(huì)加大科室及醫(yī)生個(gè)人考核力度。

表2 系統(tǒng)審核不合理處方分析

5 小 結(jié)

前置審方系統(tǒng)的應(yīng)用，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，提高臨床醫(yī)生對(duì)用藥安全的重視程度，實(shí)現(xiàn)從事后處方點(diǎn)評(píng)逐步轉(zhuǎn)變到事前處方審核，減少和避免用藥錯(cuò)誤發(fā)生，提高處方的合格率，保障臨床用藥更加安全、合理、經(jīng)濟(jì)[7]。隨著前置審方系統(tǒng)在門(mén)診科室的運(yùn)行，通過(guò)不斷完善健全醫(yī)院藥品規(guī)則庫(kù)，進(jìn)一步提高審方效率及精準(zhǔn)性，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院將逐步推行住院科室醫(yī)囑的審方工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全部臨床科室審方全覆蓋，保障臨床合理用藥，提升藥學(xué)服務(wù)水平。