數(shù)字三維CT立體定向穿刺引流血腫在高血壓腦出血術中應用研究*

胡明亮,程 遠,李圣杰,黎飛龍

1.重慶市墊江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 408300；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶 400010

腦出血是一種致死率及致殘率較高的腦血管疾病，高血壓腦出血約占腦出血的70%～80%[1]。腦出血后血腫產(chǎn)生的壓迫作用及持續(xù)的繼發(fā)性腦損傷是此類患者預后不良的主要病理生理過程。當高血壓腦出血形成達到一定量后，需要外科手術治療。傳統(tǒng)開顱手術創(chuàng)傷大，術中出血量多，神經(jīng)功能恢復慢，其手術創(chuàng)傷有可能抵消手術為患者帶來的益處，且容易出現(xiàn)系列并發(fā)癥，限制了其臨床應用。有研究表明，與保守治療相比，微創(chuàng)外科手術具有創(chuàng)傷小、出血量少、安全性高等特點，且術后恢復快，不易發(fā)生并發(fā)癥，在外科領域被認為是一種有前途的技術手段[2-3]，而數(shù)字三維CT立體定向穿刺引流術屬于微創(chuàng)外科手術治療的一種。本研究對行傳統(tǒng)開顱血腫清除手術和行數(shù)字三維CT立體定向穿刺引流術的患者進行比較，以期觀察數(shù)字三維CT立體定向穿刺引流血腫在高血壓腦出血術中的應用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2006年1月至2019年10月于重慶市墊江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的849例高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡30～75歲;(2)符合《中國腦出血診治指南(2014)》診斷標準且經(jīng)顱腦CT證實;(3)發(fā)病24 h內(nèi)伴不同程度的神經(jīng)功能缺損并依據(jù)治療知情同意接受手術治療;(4)既往確診高血壓病史。排除標準:(1)繼發(fā)性腦出血(動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病、煙霧病、腦寄生蟲、腫瘤等)；(2)伴有嚴重凝血功能異常;(3)妊娠期;(4)伴有肝、腎功能障礙或嚴重基礎疾病;(5)隨訪資料收集不全。849例高血壓腦出血患者根據(jù)手術方式不同分為兩組，將行傳統(tǒng)開顱血腫清除手術的患者作為對照組(374例)、行數(shù)字三維CT立體定向穿刺引流術的患者作為試驗組(475例)。對照組中，男176例，女198例；年齡45～70歲，平均(53.42±6.31)歲；出血量為33～68 mL，平均(51.26±7.90)mL；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分7～14分，平均11.3分；腦葉出血113例，基底節(jié)區(qū)腦出血261例。試驗組中，男187例，女288例；年齡42～75歲，平均(56.27±4.73)歲；出血量為30～65 mL，平均(49.75±7.12)mL；GCS評分8～14分，平均11.46分；腦葉出血228例，基底節(jié)區(qū)腦出血247例。兩組患者均在發(fā)病后6～24 h手術，兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 (1)對照組374例患者均采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)患者的出血部位及具體情況，選擇手術切口，一般采取“？”型切口，從外耳道前1 cm繞過頂結(jié)節(jié)到達中線旁1 cm止于發(fā)際內(nèi)，骨窗大小一般為7～12 cm或采用7～9 cm的直行切口，骨窗大小6～8 cm。用血腫探針準確探尋出血部位，或經(jīng)側(cè)裂島葉入路，切開皮層腦組織2 cm，用軟軸撐開器撐開皮層，清除暗紅色血液，給予嚴密的電凝止血。清除血腫后，常規(guī)血腫腔留置引流管。(2)試驗組475例患者行數(shù)字三維CT立體定向穿刺引流術。術前依據(jù)患者的頭顱CT，在血腫中心離頭顱最近的體表投影處做一“Mark”標記，后行數(shù)字三維CT重建，從數(shù)字三維重建CT的冠狀面、矢狀面及水平面對穿刺點進行校正，然后把“Mark”移動到校正點。均采取局部浸潤麻醉，根據(jù)患者實際情況，選擇適度長度的YL-1穿刺針(北京萬特福)在術前定好位的穿刺點(“Mark”校正點)進行穿刺，一次性置入引流套針后，拔出針芯，插入粉碎針，用生理鹽水2～3 mL進行反復粉碎清洗抽吸血腫，一般抽吸出血量的1/3～2/3，注入尿激酶10 000～20 000 U，液化血腫，1～2 h后放開引流，一天1～2次。一般來說，3～5 d后液化血腫清除可達到85%以上，拔出穿刺針。

1.3觀察指標與療效評定 根據(jù)神經(jīng)功能缺失程度(CNFDS)評分降低幅度判斷臨床療效：(1)治愈，與治療前比較，CNFDS評分降低>90%；(2)顯效，經(jīng)治療，CNFDS評分降低60%～90%；(3)有效，經(jīng)治療，CNFDS評分下降20%～<60%；(4)無效，經(jīng)治療，CNFDS評分降低<20%，或者未降低，甚至升高[4]。治療總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況(再出血、顱內(nèi)感染及肺部感染)。隨訪1個月，采用改良Rankin量表評分(MRS評分)評估兩組患者預后，MRS評分<4分預后良好，MRS≥4分預后不良[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效評價比較

2.2兩組再出血比較 試驗組再出血發(fā)生率(2.53%)低于對照組(8.29%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組肺部感染并發(fā)癥比較 試驗組肺部感染率(9.89%)低于對照組(27.27%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4兩組顱內(nèi)感染并發(fā)癥比較 試驗組顱內(nèi)感染率(1.47%)低于對照組(4.81%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5兩組MRS評分比較 試驗組MRS評分<4分占比(66.53%)高于對照組(47.86%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

腦出血是神經(jīng)外科常見腦血管急癥，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂所致的出血。該病多見于老年患者，占腦卒中的1/3左右[6]，其中急性期(1～3 d)病死率達30%～40%[7]。其發(fā)病機制主要是由于患者高血壓未得到很好的控制，導致血壓長期處于較高水平，引起動脈粥樣硬化，減弱血管壁彈性，小動脈瘤產(chǎn)生，血壓急速升高，小動脈瘤隨之破裂，導致腦出血，發(fā)病半小時內(nèi)即形成腦血腫，若不能及時清除，血腫會壓迫腦組織，引起腦神經(jīng)損傷，嚴重時甚至能夠?qū)е禄颊咚劳鯷8]。研究顯示，腦出血發(fā)病率與多方面因素均有關，如動脈硬化、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等。腦出血常常在情緒激動、緊張甚至毫無明顯誘因的情況下突然發(fā)病，其早期病死率高，即使腦出血患者得到積極的治療搶救，也常常伴有不同程度上的神經(jīng)功能缺陷，如言語吞咽障礙、認知障礙與運動障礙等,致患者預后不佳，術后生活質(zhì)量不高，嚴重影響患者的身心健康[9]。因此，腦出血預后一直以來都是研究者關注的重點和難點。

高血壓腦出血患者，出血對腦組織造成原發(fā)性損傷，在凝血酶作用下導致腦水腫及血腫，其壓迫導致周圍腦組織缺血損傷等繼發(fā)性損傷，所以早期行顱內(nèi)血腫廓清，有利于神經(jīng)功能恢復。早期外科手術治療高血壓腦出血治療的目的為：(1)降低顱內(nèi)壓力、改善腦血流；(2)清除血腫、解除對周圍腦組織的壓迫，除去引起腦水腫和腦缺血的原因，從而受壓迫的腦神經(jīng)能夠得到及時修復，進而提高臨床治療效果，改善患者的預后[10]；(3)解除急性梗阻性腦積水；(4)解除或防止威脅生命的腦疝。

本研究結(jié)果顯示，試驗組總有效率高于對照組(95.15%vs.84.22%)，對于1個月后隨訪時的預后評分，試驗組MRS評分<4分的占比高于對照組(66.53%vs.47.86%)，得知試驗組在治療有效率和1個月隨訪MRS評分方面明顯好于對照組。對于再出血并發(fā)癥，試驗組再出血的原因為：術后血壓控制不佳，患者術后煩躁等，對于穿刺術中發(fā)現(xiàn)有新鮮的血液，用腎上腺素生理鹽水沖洗，術中出血可停止，試驗組再出血發(fā)生率較低，為2.53%；對照組再次出血的原因為：術中血腫位置深止血困難，皮層腦組織需切開牽拉，血腫清除后顱內(nèi)壓減低致出血創(chuàng)面壓力低，術后血壓波動大，術后氣管插管患者煩躁等。一旦開顱術后再次出血，特別是去骨板減壓患者，出血不易停止，出血量非常大。對照組再出血發(fā)生率較高，為8.29%。試驗組肺部感染率、顱內(nèi)感染率也低于對照組，試驗組手術采取局部麻醉，為封閉式血腫穿刺粉碎引流技術，手術時間短，對照組手術均采取氣管插管全身麻醉，為開放式血腫清除術，手術時間長，易發(fā)生呼吸機相關性肺炎、墜積性肺炎、顱內(nèi)感染。

本研究試驗組采取的數(shù)字三維CT立體定向穿刺引流術屬于微創(chuàng)穿刺引流手術的一種，對照組采用傳統(tǒng)的開顱血腫清除術。其中，開顱血腫清除術應用時間長，臨床經(jīng)驗豐富，但是，該術式存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、操作相對復雜等問題，限制了其臨床廣泛應用。本研究結(jié)果得知，開顱手術均采取氣管插管全身麻醉，所以對于患者要求高，對于醫(yī)生技術操作要求也高，同時對圍術期血壓管理要求也很高[11]。如今，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，其逐步在神經(jīng)外科手術中推廣和應用，大大提高了手術療效。本試驗組采取的數(shù)字三維CT立體定向穿刺引流術，應用數(shù)字三維CT明確血腫部位，避開腦部血管及重要功能組織，應用CT三維“Mark”標記定位[12-13]，精確度非常高，可減輕創(chuàng)傷程度。同時該技術創(chuàng)口小，能夠有效降低對患者正常腦神經(jīng)的二次傷害，也能夠降低患者術后感染率[14]，顱內(nèi)血腫清除有效率高，取得較好的治療效果。

可見，數(shù)字三維CT立體定向穿刺引流術創(chuàng)傷小，手術時間短，加上術前應用CT三維“Mark”標記定位，精準度高，術后恢復快，治療總有效率高，并發(fā)癥少，預后良好，安全性高等，提高了患者存活率及生存質(zhì)量，該技術符合腦出血微創(chuàng)治療理念，受到越來越多學者的重視，在高血壓腦出血手術治療中的應用價值高，適宜基層神經(jīng)外科推廣應用[15]。