小陰唇縮小術的發(fā)展與現狀

譚梟瀟 郭群 楊云 張穎佳 何永靜 王繼華

[摘要]近年來，隨著女性思想的開放和生活質量的提高，會陰整形手術迅速發(fā)展和流行起來，而小陰唇縮小術作為會陰整形中最重要的手術更是被越來越多的女性所青睞。小陰唇肥大不僅影響美觀，而且會摩擦刺激引起不適和疼痛，妨礙會陰衛(wèi)生清潔和降低性生活質量，甚至會影響女性心理健康。因此，擁有美學理念的小陰唇縮小術為解決小陰唇肥大所引起的外觀畸形和功能障礙尤其關鍵。本文結合文獻綜述小陰唇縮小術的發(fā)展與現狀。

[關鍵詞]小陰唇肥大;小陰唇縮小術;小陰唇解剖;美學理念;心理健康

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0172-04

The Development and Current Status of Labia Minora Reduction

TAN Xiao-xiao，GUO Qun，YANG Yun，ZHANG Ying-jia，HE Yong-jing，WANG Ji-hua

（Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，Yunnan，China）

Abstract：In recent years， with the opening of women's mind and the improvement of quality of life， perineal plastic surgery has rapidly developed and become popular， and as the most important operation in perineal plastic surgery， labia minora reduction is favored by more and more women.Hypertrophy of the labia minora not only affects the beauty， but also causes discomfort and pain due to frictional stimulation， hinders the hygiene of the perineum and reduces the quality of sexual life， and even affects womens mental health. Therefore， the labia minora reduction surgery with an aesthetic concept is particularly critical to solve the appearance deformities and dysfunction caused by the hypertrophy of the labia minora.This article combines the literature to comprehensively describe the development and current status of labia minora reduction surgery.

Key words：hypertrophy of the labia minora;labia minora reduction;labia minora anatomy;definition and classification;aesthetic concept;mental health

由于女性審美觀念的轉變以及對于高品質生活的追求，越來越多的女性因肥大的小陰唇影響日常及性生活而迫切需要手術治療。據美國美容整形外科學會（American society for aesthetic plastic surgery， ASAPS）統(tǒng)計，2012年～2017年小陰唇縮小術數量增長217.3%[1]。大部分就醫(yī)者的動機主要是肥大的小陰唇外形、穿衣摩擦刺激引起的不適、性生活疼痛感以及慢性尿路感染等[2-4]。目前為止，盡管沒有女性外生殖器理想的美學標準，但是女性外生殖器美學的基本準則包括[5]：①有對稱的小陰唇，尤其是站立時小陰唇不突出超過大陰唇;②陰蒂包皮相當短沒有額外褶皺;③大陰唇沒有多余的皮膚和過多的脂肪，否則會導致衣服的難看隆起;④陰阜具有輕度的豐滿感，但不會在穿衣時突出。所以臨床醫(yī)師需要結合小陰唇的大小、形狀、色澤以及患者的需求和運用美學理念來選擇合適的術式，提高患者滿意度?，F就小陰唇肥大的定義、分類、解剖和小陰唇縮小術的術式作一綜述。

1? 小陰唇肥大的定義和分類

1.1 小陰唇肥大的定義：小陰唇的大小、形狀、顏色、對稱性存在很大的個體差異，與遺傳、年齡、種族、肥胖及生育史等密切相關。小陰唇肥大主要有先天性和后天性的原因，后天性原因主要與局部反復牽拉、長期慢性炎癥、外傷、外源性雄激素、肥胖以及多胎妊娠有關。

不同研究對于小陰唇的定義不盡相同，測量數據也存在差異，因此，目前對小陰唇肥大仍缺乏明確定義。1983年，Friedrich提出測量小陰唇基底部（陰道口）至小陰唇邊緣的最大寬度>5cm為小陰唇肥大。Rouzier[6]提出正常的小陰唇應≤4cm，而Munhoz[7]則將正常小陰唇長度定義為3cm。2011年，NS Crouch根據自然女性生殖器官變化的數據提出小陰唇肥大（>5cm）的客觀標準。據筆者目前文獻總結，學術界多將小陰唇>4～5cm定義為小陰唇肥大。

1.2 小陰唇肥大的分類：迄今為止，根據文獻小陰唇肥大的分類尚無共識[8]，目前學術界公認的是1993年Franco分類法。其分類方法是根據小陰唇基底部至小陰唇末端的距離分為Ⅳ級：Ⅰ級：<2cm;Ⅱ級：2～4cm;Ⅲ級：>4～6cm;Ⅳ級：>6cm。而Chang等[9]認為可將小陰唇突出分為IV型。Ⅰ型：正常，小陰唇頂點距大小陰唇間溝處2cm內，不突出于大陰唇;Ⅱ型：小陰唇突出大陰唇，小陰唇頂點距大小陰唇間溝>2cm;Ⅲ型：在Ⅱ型基礎上，小陰唇組織高過陰蒂;Ⅳ型：在Ⅱ、Ⅲ型基礎上，小陰唇到達會陰或肛門。2011年，Cunha[10]將小陰唇、陰蒂包皮及系帶的肥大分為三類：1類：肥大僅局限于小陰唇;2類：陰蒂包皮和系帶的肥大;3類：小陰唇、陰蒂包皮和陰蒂系帶的總體肥大。2015年，Motakef等[11]根據小陰唇突出于大陰唇的長度將小陰唇肥大分為三類：1類：小陰唇突出大陰唇<2cm;2類：小陰唇突出于大陰唇2～4cm;3類：小陰唇突出大陰唇>4cm。筆者認為上述分類方法都有其分類的依據和目的，無論采用何種分類方法都適用于臨床治療。

2? 小陰唇的解剖

準確掌握小陰唇的血供模式和神經分布對于手術醫(yī)師而言格外重要。小陰唇的血供模式包括主干型和平行型兩種。主干型血供模式多見于局部向外突出的小陰唇，血管呈放射狀發(fā)出分支，若去除小陰唇組織量過多而損傷基底部主干血管可能會引起遠端皮瓣缺血壞死;平行型血供模式血管走形與小陰唇邊緣平行，小陰唇基底部靠近陰道口的血管呈蜿蜒曲屈狀[12]。因血供模式的個體差異，有國外學者提出術前在黑暗狀態(tài)下使用冷光源照射小陰唇表面[13]，可觀察小陰唇重要血管走形，避免術中損傷重要血管而導致術后遠端皮瓣壞死。因個人血管解剖差異，筆者認為此方法可適用于所有患者術前檢查并在制定手術方式時可最大程度避免術后皮瓣壞死、切口愈合不良以及切口裂開等并發(fā)癥。2016年，Kelishadi[14]發(fā)現小陰唇富含不同種類的感覺神經纖維且神經密度分布不均勻，中央區(qū)域多為粗大有髓鞘的神經干，因此，絕大多數的小陰唇縮小術可以安全實施，術后不太可能出現小陰唇感覺消失。

3? 手術方式

HM Radman于1976年首次提出小陰唇縮小術。小陰唇縮小術傳統(tǒng)術式有三種，分別是弧線切除術、楔形切除術和去表皮縫合術。目前，臨床上運用的術式幾乎都是上述三種傳統(tǒng)術式的改良或聯合，并有較好的效果和滿意度。

3.1 弧線切除術：弧線切除術是小陰唇縮小術中最早用也是最常用的一種方法，也有學者稱為邊緣切除術。該法是將小陰唇最突出、冗余的外側組織切除，包括直線切除術、末梢弧線切除術、S型切除術和雙W型切除術。其優(yōu)點為操作簡單，手術時間短，適用于Franco分類法中Ⅲ、Ⅳ級小陰唇肥大，術后患者滿意度高，但缺點是切除組織過多易引起神經損傷，術后小陰唇部位感覺減退，而且小陰唇可能因中央部瘢痕攣縮形成向上或向下的“犬耳”畸形。因該術式容易引起瘢痕攣縮和感覺減退等并發(fā)癥，各種改良術式不斷被提出。2000年，Maas SM等[15]首先將弧形切除術改良為雙W型切除術，其優(yōu)點為將小陰唇邊緣的直線瘢痕改為“Z”字形瘢痕，防止縱向的瘢痕收縮，同時還保留了小陰唇邊緣的圓潤輪廓，但其缺點是操作較為繁瑣，術后外觀并不理想。

3.2 楔形切除術：楔形切除術于1998年由Alter[16]提出，也適用于Franco分類法中Ⅲ、Ⅳ級小陰唇肥大，該術式的優(yōu)點是保留了小陰唇正常的紋理、輪廓和顏色，小陰唇的功能和感覺不會喪失，但其缺點是小陰唇顏色過渡可能不自然，其斷端吻合口不一致會影響愈合，若切除組織量過多，容易發(fā)生術后傷口裂開，還可造成陰唇系帶前移，陰道口繃緊，引起性交不適。筆者認為目前比較流行的術式是楔形切除術，而擁有美學理念的各種改良聯合的方法也應運而生。其中包括擴大的中央楔形切除術、中央楔形切除法合并 90°Z成形術、下方楔形切除合并上蒂皮瓣重建法，以及保留中心血管和神經束的后外側楔形切除法[17]。2000年，Rouzier R提出采用中后、下部楔形切除小陰唇，但該術式很難掌握切除的小陰唇組織量[6]。2004年，Giraldo等[18]提出中央楔形切除術合并90°Z成形術，該術式有效避免直線瘢痕和瘢痕攣縮的發(fā)生，并且采用了間斷褥式縫合的方法，降低了術后拆線黏膜裂開的風險。2006年，Munhoz[7]提出下楔形切除合并上蒂皮瓣的新技術，該技術根據小陰唇組織量和皮膚松弛程度來設計小陰唇下方楔形切除范圍，將上方小陰唇帶蒂皮瓣轉移至下部，但術后外觀冗雜不自然，仍有皮瓣缺血壞死的風險。2016年，Alter GJ[19]通過上千例行中央楔形切除術的患者病例總結出楔形切除術在保持小陰唇感覺方面很可靠，因為，此技術保留了大部分小陰唇邊緣。2013年，曹玉嬌等提出楔形切除術聯合弧形切除術，同時保留了兩種術式的優(yōu)點，適用范圍廣，小陰唇外觀自然美觀，患者滿意度較高。另外，其他學者提出星形切口等特殊類型的楔形切除術。采用星形切口，在設計時應注意殘留小陰唇組織瓣的長寬比例，該方法設計較為繁瑣，切口較多，初學者很難掌握。

3.3 去表皮縫合術：2000年，由Choi HT 和 Kim KT提出去表皮法小陰唇縮小術[20]。該方式適用于Francao分類的Ⅰ、Ⅱ級小陰唇肥大。該方法為去除小陰唇內外側中央部分表皮，將切口兩側對位后重新縫合，避免了血管、神經損傷，術后不會出現小陰唇邊緣壞死和感覺消失。但該方法不能改善冗長的小陰唇邊緣，而且去除的組織量有限。2012年，Cao提出改良的中后部去表皮法[21]。該方法應注意小陰唇的縮小楔形的總長度不小于從陰蒂包皮到后聯合的垂直長度，術后瘢痕隱蔽，外觀自然。但是筆者認為該法會導致小陰唇術后基底肥厚，并且手術時間長，剝離較為困難，對術者要求更高。2015年，Karabagli等[22]提出一種去表皮的改良聯合術式，該方法為分離部分大陰唇皮膚和皮下組織形成腔隙，將小陰唇內外側突出部分去表皮形成皮下帶蒂皮瓣并固定于此腔隙中，該方式能縮小小陰唇的同時豐滿大陰唇，術后滿意度較高。

3.4 雙蒂法小陰唇縮小術：弧線切除術和楔形切除術都會破壞小陰唇邊緣的原始結構，為此有學者提出采用雙蒂法行小陰唇縮小。此方法是在小陰唇中央設計橢圓形或梭形切口，形成邊緣和內側的兩個帶蒂皮瓣，設計蒂部皮瓣時應注意蒂部寬度適宜，一般不小于1cm，瓣的總長寬比例不大于3：1，以防止血運不佳，皮瓣壞死。該術式的優(yōu)點是能夠去除小陰唇中央肥大部分，將手術瘢痕留于小陰唇基底部，術后無邊緣壞死和感覺減退等并發(fā)癥，但小陰唇邊緣過長的患者不適用于該方法。有學者提出采用弧形雙蒂瓣小陰唇縮小術，術后使用醫(yī)用ZT膠粘合傷口，有利于減輕切口瘢痕的形成，達到自然美觀的效果。

3.5 “燒瓶型”小陰唇縮小術：“燒瓶型”小陰唇縮小術由Gonzalez等[23]于2015年首次提出并成功為50多例患者實施手術，取得了較好的效果和滿意度。該技術根據患者小陰唇的大小、形狀以定制的方式精確切除必要區(qū)域的小陰唇表皮，將上下小陰唇皮瓣邊緣對齊縫合，將縱向切口隱藏于小陰唇內側和大小陰唇間溝內。該方法不僅能保留小陰唇的神經血管供應，而且能夠實現對稱性和自然美觀的效果，術前可以個體化設計，術后并發(fā)癥小，但是該術式對手術醫(yī)師有較高要求，需要有經驗及專業(yè)的醫(yī)師才能完成。

3.6 陰蒂包皮和小陰唇聯合切除術：小陰唇肥大常伴有陰蒂包皮的增厚和下垂，因此，應將外生殖器看作一個整體并運用美學理念進行矯正，單純行小陰唇縮小術會使生殖器外觀不自然[24-25]。通常水平陰蒂包皮冗余是通過垂直方向切除外側陰蒂折疊來治療的。而對于垂直的陰蒂包皮冗余，是沿陰蒂包皮整個寬度行倒“V”型切除直至陰蒂包皮的自由邊緣。2008年，GJ Alter描述了一種采用倒“V”型切口擴大的中央楔形切除術，該切口通常向外側和前方彎曲，以切除多余的外側小陰唇和外側陰蒂包皮，術后患者滿意度較高。2013年，Gress[26]采用陰蒂包皮和小陰唇聯合切除方式治療812例患者，該方法將小陰唇和陰蒂看成一個整體，在整個長度上均勻地減小陰唇，術后線條流暢，患者滿意度較高。該術式能讓患者性興奮性有所改善，是因為將陰蒂放置在更靠近陰道口的位置，它會受到更直接的刺激[27]。

3.7 其他小陰唇縮小術：小陰唇二維切除術是將下半部小于90°的楔形切除與上半部中間去表皮法聯合，該方法能夠總體減小小陰唇長度和厚度的同時并能保留小陰唇的黑色邊緣。激光切除術[28]是用脈沖式CO2激光人字形楔形切除且術后無需縫合，該方法類似于直接切除術和楔形切除術。還有學者在行常規(guī)小陰唇縮小術的同時進行大陰唇的組織填充，使得小陰唇相對性縮小[29]。但筆者認為大陰唇組織填充安全性以及遠期療效和并發(fā)癥并無循證醫(yī)學依據支持，選擇此種方式應慎重。

4? 小結

隨著媒體網絡的廣泛傳播和人們的意識逐步提高，女性會陰整形在醫(yī)療美容市場的地位逐步提高。小陰唇作為女性外生殖器的一部分，有其獨特的功能和美，但因為其外觀畸形和功能障礙會嚴重影響女性的日常和社會生活，嚴重時還會影響心理健康。因此，國外有學者采取生殖器外觀滿意度量表（GAS量表）來了解患者就醫(yī)的目的和需要解決的問題[30]。目前，小陰唇縮小術的術式多種多樣，各種術式都有其優(yōu)缺點，改良聯合的創(chuàng)新手術也是屢見不鮮。術者應將外生殖器作為一個美學整體看待，無論采取何種術式，都應運用美學理念并結合患者小陰唇肥大的特征和術后外觀的美學要求為患者設計個性化的治療方案[31]。目前，整形醫(yī)師應更關注術前和術后患者的心理健康和變化，因為這可能會影響患者對手術結果的滿意度。這對于整形醫(yī)師素質的要求也越來越高，希望一個合格的術者要嚴格把握適應證，術前對患者小陰唇肥大情況進行詳細了解并與患者充分交流溝通，制定一套合適的手術方案，手術時應做到微創(chuàng)，注意保持小陰唇的自然形態(tài)、色澤及功能，避免不必要的創(chuàng)傷，術后應良好護理和預防瘢痕組織增生，達到小陰唇外形的自然美觀。

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[收稿日期]2020-06-15

本文引用格式：譚梟瀟，郭群，楊云，等.小陰唇縮小術的發(fā)展與現狀[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（4）：172-175.