針灸治療痤瘡系統(tǒng)評價的再評價

姚松領(lǐng) 閆小寧 付海鵬

[摘要]目的：對已發(fā)表的針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價進行再評價。方法：計算機檢索CNKI、WanFang、VIP等中文數(shù)據(jù)庫及Cochrane Library和PubMed等外文數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價，檢索時間選為建庫至2019年12月31日。由兩名研究人員獨立進行文獻篩選及資料提取，采用AMSTAR2條目、PRISMA聲明及ROBIS工具針對方法學(xué)質(zhì)量、報告質(zhì)量及偏倚風險進行評價。結(jié)果：AMSTAR2條目評價顯示，只有1篇（20%）系統(tǒng)評價評分為高質(zhì)量，4篇（80%）系統(tǒng)評價評分為中等質(zhì)量，沒有系統(tǒng)評價被評為低質(zhì)量;PRISMA聲明評價顯示，完整報告缺失較多（<50%）的條目分別為條目5（0%）、條目8（20%）、條目9（40%）和條目27（40%）;ROBIS工具評價顯示，高偏倚風險研究2篇（40%），低偏倚風險研究1篇（20%），中偏倚風險研究2篇（40%）。結(jié)論：本研究認為，現(xiàn)存針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價的質(zhì)量屬于中等水平，系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量、報告質(zhì)量及偏倚風險方面均仍有較大提升空間，但因納入研究的系統(tǒng)評價量較少，針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價的整體評價結(jié)論仍需納入更多的系統(tǒng)評價來進一步驗證。

[關(guān)鍵詞]痤瘡;針灸;系統(tǒng)評價再評價;AMSTAR;PRISMA;ROBIS

[中圖分類號]R758.73+3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0119-06

Re-evaluation of Systematic Review of Acupuncture Treatment of Acne

YAO Song-ling1，YAN Xiao-ning2，F(xiàn)U Hai-peng1

（1.Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，Shaanxi，China; 2.Department of Dermatology，Shaanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xian 710003，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To re-evaluate the published systematic review of acupuncture for acne. Methods? Chinese databases such as CNKI， Wanfang， VIP and foreign databases such as Cochrane Library and PubMed have been searched by computer for systematic evaluation of acupuncture and moxibustion treatment of acne.The retrieval time is from the establishment of the database to December 31，2019.Two researchers conducted literature screening and data extraction independently. Amstar2 entries， Prisma statements and robis tools were used to evaluate methodological quality， reporting quality and bias risk. Results According to the evaluation of AMSTAR 2， only one （20%） was rated as high quality， 4 （80%） as medium quality， and no study was rated as low quality; The PRISMA statement evaluation shows that the missing items （<50%） in the complete report are item 5 （0%）， item 8 （20%）， item 9 （40%） and item 27 （40%）; ROBIS tool evaluation showed that there were 2 studies （40%） of high bias risk studies， 1 （20%） of low bias risk literature， and 2 （40%） of medium bias risk literature. Conclusion? This study believes that the quality of existing systematic reviews of acupuncture treatment of acne is of medium level， and there is still much room for improvement in the methodological quality， report quality and risk of bias of systematic reviews， but due to the small number of systematic reviews included in the study， acupuncture The overall evaluation conclusions of the systematic review of acne treatment need to be incorporated into more systematic reviews for further verification.

Key words：acne;acupuncture;systematic review andre-evaluation; AMSTAR;PRISMA;ROBIS

痤瘡屬皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期男女，男性略多于女性，但女性發(fā)病年齡早于男性[1]，發(fā)病率為70%～87%，對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇[2]。痤瘡是一種多因素導(dǎo)致的疾病，與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、微生物感染及免疫學(xué)因素有關(guān)。痤瘡皮損主要分布于面頰、額頭和鼻頰溝等地方，有些患者甚至出現(xiàn)胸部、背部和肩部皮損。目前主流的治療方法包括使用維A酸類藥物、抗生素及抗雄激素藥等。

2010年，中醫(yī)針灸被聯(lián)合國教科文組織列入“人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表名錄”[3]。針灸治病是通過針刺和艾灸等刺激體表腧穴，以達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血之功效，從而達到治病的目的。在人們越來越看重傳統(tǒng)中醫(yī)的今天，針灸療法越來越多的應(yīng)用于治療各種疾病，在治療痤瘡方面也取得了一定的療效。近年來，已發(fā)表多個針灸治療痤瘡療效的系統(tǒng)評價，但這些系統(tǒng)評價的質(zhì)量究竟如何，目前尚不清楚。系統(tǒng)評價是高質(zhì)量證據(jù)的來源，能為臨床醫(yī)生、患者及其他決策者提供重要信息[4]，而系統(tǒng)評價再評價是根據(jù)一定的標準對已有的某疾病治療、診斷等方面的系統(tǒng)評價進行再次綜合評定的方法[5]。故本研究運用AMSTAR 2（Assessment of Multiple Systematic Reviews Ⅱ）條目、PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analysis）聲明及ROBIS （Risk of Bias in Systematic Review）工具分別針對已發(fā)表的針灸治療痤瘡療效的系統(tǒng)評價進行方法學(xué)質(zhì)量、報告質(zhì)量及偏倚風險進行評估，旨在分析目前針灸治療痤瘡的證據(jù)現(xiàn)狀，為針灸治療痤瘡的研究提供參考。

1? 資料和方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究類型：國內(nèi)外發(fā)表的基于隨機對照試驗（RCT）的針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價。語言限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象：明確診斷為痤瘡的患者，患者發(fā)病時間、年齡、性別、種族及籍貫等均不限。

1.1.3 干預(yù)措施：試驗組：針灸（針刺、電針、火針、溫針等）單用或針灸為主結(jié)合其他治療措施;對照組：非針灸（針刺、電針、火針、溫針等）治療措施。

1.1.4 結(jié)局指標：①皮損消退率;②血清生化學(xué)指標;③皮損積分;④治愈率、有效率;⑤不良反應(yīng)率等。

1.1.5 排除標準：①試驗組的干預(yù)措施不包含針灸（針刺、電針、火針、溫針等）治療或?qū)φ战M的干預(yù)措施包含針灸（針刺、電針、火針、溫針等）治療;②無法閱讀全文的文獻;③綜述類文獻;④一稿多發(fā)者只取一篇計入;⑤非中、英文文獻。

1.1.6 文獻檢索策略：計算機檢索CNKI（中國期刊全文數(shù)據(jù)庫）、WanFang（萬方數(shù)據(jù)庫）、VIP（維普）等中文數(shù)據(jù)庫及Cochrane Library和PubMed等外文數(shù)據(jù)庫，檢索時間選為建庫至2019年12月31日進行文獻檢索。中文檢索詞設(shè)置為針灸、火針、針刺、溫針、電針、痤瘡、系統(tǒng)評價、Meta分析和薈萃分析等，英文檢索詞為acupuncture、fire needle、warm needling、 electropuncture、acne、Systems analysis、Meta analysis等。以 PubMed為例

1.2 文獻篩選及資料提?。旱谝惠?，將通過檢索獲得的文獻導(dǎo)入文獻管理軟件EndNote X 9.1進行重復(fù)文獻剔除，由兩名研究人員獨立進行快速閱讀文章摘要和題目，剔除明顯不符合研究的文獻;第二輪，兩名研究人員獨立進行全文閱讀，剔除符合排除標準的文獻，例如無法閱讀全文的文獻和綜述類文獻等;第三輪，兩名研究人員將各自篩選的文獻相互交換核查，并將最終篩選的文獻提取關(guān)鍵信息后導(dǎo)入Microsoft Excel 2010進行整理，關(guān)鍵信息提取包括：作者、發(fā)表年份、納入原始研究數(shù)量、納入樣本總量、干預(yù)措施（試驗組、對照組）、結(jié)局指標、偏倚風險評價工具及主要結(jié)論等。信息提取整理完成后，兩名研究人員再次交叉核對，在整個文獻篩選及資料提取整理過程中，一旦出現(xiàn)兩名研究人員意見不一致的情況，則立即交由第三方進行信息核對統(tǒng)一，保證信息無誤。

1.3 評價方法

1.3.1 方法學(xué)質(zhì)量評價：將篩選得到的文獻，采用AMSTAR 2[6-7]中的16個條目對針灸治療痤瘡系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量進行評價。所有條目均按照要求，以“是”（得2分）、“否”（得0分）和“部分是”（得1分）進行判斷并記錄。利用AMSTAR 2條目最終評價系統(tǒng)評價的總體方法學(xué)質(zhì)量：高質(zhì)量研究為23～32分，中等質(zhì)量研究為13～22分，低質(zhì)量研究為0～12分。

1.3.2 報告質(zhì)量評價：采用PRISMA[8]聲明中的27個條目對針灸治療痤瘡系統(tǒng)評價的報告質(zhì)量進行評價。每一條目根據(jù)作者是否在文獻中進行完整報告，以“是”（完整報告）和“否”（部分報告+未報告）進行判斷并記錄。

1.3.3 偏倚風險評價：采用ROBIS 工具中的24個條目對針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價進行偏倚風險評價。每一條目根據(jù)作者描述，所有問題的回答以“是”、“可能是”、“可能否”、“否”和“無信息”表示。最后判斷該領(lǐng)域的偏倚風險程度時，分為“低”、“高”、“不確定”。如果所有標志性問題的回答是“是”或“可能是”，則該領(lǐng)域偏倚風險程度為“低”;若有任一標志性問題的回答是“可能否”或“否”，則偏倚風險程度為“高”;若提供的信息不足以判斷，則偏倚風險程度為“不確定”[9]。

2? 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果：通過檢索，共獲取中文數(shù)據(jù)庫38篇，其中中國期刊全文數(shù)據(jù)庫23篇，萬方數(shù)據(jù)庫7篇，維普8篇，外文數(shù)據(jù)庫2篇，其中Cochrane Library 0篇、PubMed2篇，合計文獻40篇。導(dǎo)入EndNote X9.1 剔除重復(fù)文獻15篇，剩余25篇，通過其他排除標準進行再次篩選，最終確定5篇[10-14]系統(tǒng)評價文獻符合要求，納入研究分析。篩選流程見圖2。

2.2 納入研究的基本特征：納入研究的基本特征見表1。共納入研究5篇，全部為中文文獻;文獻分布從2015年-2018年;納入原始研究數(shù)量最多的28篇，最少的6篇，平均11.8篇;納入樣本量最多的為2409例，最少的為662例，平均為1158.6例;文獻被引用最高的為7次，最低為2次，平均為4.4次;對照組干預(yù)措施主要為西藥，而試驗組的干預(yù)措施呈多樣化，火針、耳針、腹針等的單用或聯(lián)合其他干預(yù)措施共用;偏倚風險評價工具主要為Cochrane和Jadad量表;結(jié)局指標主要為皮損積分和有效率等;結(jié)論方面，大部分認為針灸在治療痤瘡方面有一定優(yōu)勢，但結(jié)果仍需要更多更高治療的研究驗證。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價：AMSTAR 2條目評價情況見表2，結(jié)果顯示，只有1篇[11]（20%）系統(tǒng)評價評分為高質(zhì)量，4篇[10，12-14]（80%）系統(tǒng)評價評分為中等質(zhì)量，沒有系統(tǒng)評價被評為低質(zhì)量文獻。

2.4 報告質(zhì)量評價：PRISMA聲明評價情況見表3，結(jié)果顯示，完整報告缺失較多（<50%）的條目分別為條目5（0%）、條目8（20%）、條目9（40%）和條目27（40%）。

2.5 偏倚風險評價：ROBIS工具評價結(jié)果見圖3。結(jié)果顯示，高偏倚風險研究2篇[10，14]（40%），低偏倚風險研究1篇[11]（20%），中偏倚風險研究2篇[12-13]（40%）。

3? 討論

《素問·生氣通天論》云：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤?！敝嗅t(yī)認為，痤瘡的發(fā)生與濕熱內(nèi)蘊，瘀血阻滯有關(guān)，而運用中醫(yī)針灸治療痤瘡可以達到調(diào)整營衛(wèi)氣血，調(diào)節(jié)內(nèi)部失調(diào)的作用，且針灸療法副作用小，越來越被更多的人所接受。

本研究針對目前已發(fā)表的針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價進行再評價，以了解目前針灸治療痤瘡的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分布及在方法學(xué)質(zhì)量、報告質(zhì)量和偏倚風險方面所存在的問題，為今后針灸治療痤瘡提供相關(guān)參考。本研究顯示：針灸在治療痤瘡方面效果明顯優(yōu)于其他干預(yù)措施，但限于納入的文獻質(zhì)量參差不齊，效果尚需更多更高質(zhì)量的文獻加以驗證。

本研究經(jīng)層層篩選，最終僅納入合格系統(tǒng)評價文獻5篇[10-14]，運用AMSTAR 2條目對相關(guān)研究進行了方法學(xué)質(zhì)量評價，結(jié)果顯示：①條目1、條目11和條目12具有較為完整的報道，納入研究的問題和納入標準均能包含PICO各要素，進行結(jié)果合并分析的統(tǒng)計方法使用適當，且能考慮納入研究的偏倚風險對研究的潛在影響;②所有研究均能羅列納入研究的類型，但均沒有明確解釋納入研究類型的理由;③所有研究均未提供前期注冊方案，這有一定可能影響到系統(tǒng)評價的嚴謹性;④只有40%的研究使用了全面的文獻檢索策略，其余研究主要是未考慮灰色文獻檢索，這使得納入研究的文獻量可能存在遺漏的風險，造成一定的發(fā)表偏倚;⑤有2篇文獻未進行雙人可重復(fù)篩選流程，1篇數(shù)據(jù)提取環(huán)節(jié)未采用雙人可重復(fù)式提取，存在受個人主觀意愿的影響，易造成文獻全面率、準確率及數(shù)據(jù)提取準確率大打折扣，系統(tǒng)評價結(jié)果可信度也有所折扣;⑥僅有1篇研究提供了排除文獻的清單及排除理由，3篇研究僅提供了排除文獻的清單，但未提供排除理由，這可能造成一定的選擇性偏倚;⑦40%的研究使用了合理的工具評估納入研究文獻的偏倚風險。所有的文獻均未報道潛在的利益沖突，不能判斷系統(tǒng)評價是否存在潛在利益關(guān)系。以上這些問題不僅影響到本身系統(tǒng)評價的可信度，亦會影響到使用者在臨床的使用，故針對如上問題，本研究建議今后的研究者在進行針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價研究中，盡量避免出現(xiàn)如上不足，提前進行項目注冊，能明確研究類型及合理解釋納入研究類型的理由，雙人獨立可重復(fù)的進行全面的文獻檢索、文獻篩選及數(shù)據(jù)提取等，嚴格循證AMSTAR 2條目規(guī)范，從而增加結(jié)果的可信度。

本研究采用PRISMA 聲明來評價納入的各系統(tǒng)評價的發(fā)表報告質(zhì)量。評價結(jié)果顯示存在以下問題：①所有的研究均未對研究方案和注冊號進行報道;②有4篇（80%）研究的未能完整報道數(shù)據(jù)庫的檢索方法及檢索策略的使用，使得檢索結(jié)果不能重現(xiàn);③3篇（60%）研究的研究選擇過程報道不完整;④60%（3篇）的研究未能描述資金來源和其他支持以及資助者在完成研究中所起的作用，使得不能確定系統(tǒng)評價是否存在人為影響的因素。ROBIS工具進行偏倚風險評價結(jié)果顯示：①問題“系統(tǒng)評價遵循了預(yù)先確定的目的和納入標準嗎？”的評價中，所有的系統(tǒng)評價均提供了預(yù)先確定的目的和納入標準，通過閱讀全文，也可判斷各系統(tǒng)評價遵循且其結(jié)果體現(xiàn)了該目的和納入標準，但因均不能獲取相關(guān)計劃書，故此項回答為“可能是”;②在評價問題“檢索已發(fā)表和未發(fā)表的研究時所包含的數(shù)據(jù)庫或電子資源的范圍合適嗎？”中，有4篇系統(tǒng)評價文獻檢索庫中未包含臨床注冊平臺，故此4篇系統(tǒng)評價在此項評價為“否”;③在問題“提取了所有相關(guān)的研究結(jié)果來進行數(shù)據(jù)合成嗎？”的評價中，莫秋紅等[10]以連續(xù)變量采用均數(shù)差（SMD），分類變量選擇比值比（OR）作為效應(yīng)尺度指標，計算其95%的可信區(qū)間（CI），以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義表示;曲韻等[11]以計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為合并統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）為合并統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均給出點估計及其區(qū)間估計值95%可信區(qū)間（CI）表示;梁瑩[12]等以結(jié)果測量的度量衡單位相同的數(shù)值變量采用均數(shù)差（WMD）、分類變量采用相對危險度（OR）表示效應(yīng)量，區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間（95% CI），當I?檢驗評估>50% 表示研究間存在較大異質(zhì)性;賴月紅[13]等以計數(shù)資料采用優(yōu)勢比（OR），連續(xù)型數(shù)據(jù)采用均數(shù)差（MD）分析，并報告95%的可信區(qū)間（CI）表示;趙汗青等[14]以分類變量采用相對危險度（RR）、結(jié)果測量的度量衡單位相同的連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），各效應(yīng)量用95% CI表示，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義表示。所有系統(tǒng)評價的相關(guān)數(shù)據(jù)均被提取，故所有系統(tǒng)評價的此項回答均為“是”;④因所有系統(tǒng)評價均未提及是否有計劃書，不能準確判斷并分析方法是否提前確定且被遵循，故在評價問題“遵循了所有預(yù)先確定的分析方法嗎？未遵循的部分解釋了嗎？”中，所有系統(tǒng)評價均回答“無信息”。最終風險偏倚評價結(jié)果見圖3。結(jié)果顯示，部分領(lǐng)域存在風險偏高的情況，尤其是領(lǐng)域二（研究的檢索和篩選），故本研究建議后續(xù)針對針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價中，能嚴格遵循ROBIS工具進行相關(guān)評價，降低系統(tǒng)評價的偏倚風險。

在利用AMSTAR 2條目對相關(guān)研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價中，只有一篇文獻[11]被評為高質(zhì)量文獻（24分）。曲韻等[11]能基于PICO（ 研究對象、干預(yù)措施、對照措施和結(jié)局指標）框架清楚的報告和描述研究特征，這可以方便研究人員進行文獻篩選，也能為評價結(jié)果的使用者提供可靠的使用范圍;在文獻檢索方面，其檢索了PubMed、CNKI、CBM、VIP等數(shù)據(jù)庫，具有較為明確的檢索時間，能告知中英文檢索詞，并且手工檢索相關(guān)會議論文以提高查全率，具有較為全面的檢索策略;在文獻篩選和數(shù)據(jù)提取方面，均采取兩位研究人員獨立按照提前制定的標準進行篩選、提取數(shù)據(jù)，存在分歧時通過討論決定，必要時請第三者仲裁，這使得研究篩選和數(shù)據(jù)提取均具有可重復(fù)性;研究由兩名研究員獨立采用Cochrane評價手冊5.1.0進行文獻質(zhì)量評價，評價方法合理;文章對納入的研究進行了較為詳細的描述，這些細節(jié)描述可以用于解釋可能存在異質(zhì)性的來源[15];研究以計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為合并統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）為合并統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均給出點估計及其區(qū)間估計值95%可信區(qū)間（CI）表示，使用了適當?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法進行結(jié)果合并;在敏感性分析階段，研究者剔除了納入的某項研究，合并效應(yīng)量值發(fā)生了較大變動，提示可能為異質(zhì)性來源，并分析了異質(zhì)性來源的可能因素。雖然此項研究被評為高質(zhì)量，但仍存在諸多不足，比如未能提供排除研究的清單和排除理由以及一些共性問題：系統(tǒng)評價前未制定前期研究方案、未解釋納入研究的類型和未報道是否存在潛在利益沖突等，若作者能遵循AMSTAR 2條目避免這些不足的發(fā)生，研究將更具有可靠性。

本研究的局限性：①本研究納入的系統(tǒng)評價量較少，從而導(dǎo)致本研究所得結(jié)論對針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價的整體情況可能存在一定偏倚;②納入的研究僅限中文和英文，可能存在未能全面檢索的情況，對最終結(jié)論產(chǎn)生一定影響;③本研究的結(jié)果均來自于研究者主觀評價，且只進行了定性分析，無法定量評價，雖在過程中反復(fù)進行研究者交叉評價，但亦會產(chǎn)生結(jié)果主觀化;④納入的系統(tǒng)評價中，部分試驗組[10]干預(yù)措施種類繁多，可能對結(jié)果及臨床應(yīng)用產(chǎn)生一定影響。

綜上，本研究認為，現(xiàn)存針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價的質(zhì)量屬于中等水平，系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量及偏倚風險方面均仍有較大提升空間。本研究建議今后針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價工作者：①在撰寫系統(tǒng)評價時能嚴格遵循AMSTAR2、PRISMA 聲明及ROBIS工具相關(guān)問題來提高系統(tǒng)評價的質(zhì)量;②系統(tǒng)評價納入的原始研究質(zhì)量很大程度上會影響系統(tǒng)評價的結(jié)論，故在篩選原始研究時嚴格把關(guān)，提高納入系統(tǒng)評價的原始研究質(zhì)量。但因納入研究的系統(tǒng)評價量較少，針灸治療痤瘡的系統(tǒng)評價的整體評價結(jié)論仍需納入更多的系統(tǒng)評價來進一步驗證。

聲明：本研究無任何利益沖突。

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[收稿日期]2020-04-09

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