自體肋軟骨“瓦合支架法”在鼻綜合整形術(shù)中的應(yīng)用效果研究

崔正軍 孟慶鵬 王曉博 孫佳琳 Imran KHAN 楊森 池凱

[摘要]目的：研究自體肋軟骨“瓦合支架法”在鼻綜合整形術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：納入158例實(shí)行鼻綜合整形術(shù)的就醫(yī)者，選取右側(cè)第7肋內(nèi)側(cè)部分肋軟骨作為鼻中隔延伸移植物（Septal extensional graft，SEG）、鼻小柱支撐移植物（The nasal columella support graft，STRUT），按照“瓦合支架法”塑造鼻形，收集術(shù)前、術(shù)后鼻部照片，測量鼻部形態(tài)數(shù)據(jù)，行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果：153例就醫(yī)者術(shù)后愈合良好，無鼻部形變，歪曲，鼻形態(tài)明顯改善;5例出現(xiàn)切口感染。鼻寬/鼻高、鼻根寬/鼻高及鼻根高/鼻高術(shù)前術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;鼻尖高/鼻高及鼻背長/鼻高較術(shù)前有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。就醫(yī)者滿意度為94%。結(jié)論：自體肋軟骨“瓦合支架法”在鼻綜合整形術(shù)中的應(yīng)用對于抬高鼻尖、延長鼻背、改善鼻部整體美學(xué)形態(tài)及減少術(shù)后并發(fā)癥均有明確的改善效果。

[關(guān)鍵詞]瓦合支架法;自體肋軟骨;鼻綜合整形術(shù);鼻形態(tài)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0008-04

Study on the Application Effect of Autologous Costal Cartilage “Tiling Stent Method” in Comprehensive Rhinoplasty

CUI Zheng-jun1，MENG Qing-peng2，WANG Xiao-bo1，3，SUN Jia-lin1，4，Imran KHAN1，

YANG Sen5，CHI Kai6

（1.Department of Burn and Reconstruction Surgery，the First Affiliated Hospital of the Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China;2.Zhengzhou Dilaimei Plastic Surgery Hospital，Zhengzhou 450000，Henan，China;3.Department of Medical Cosmetology，the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China;4.Department of Burns and Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471000，Henan，China;5.Zhengzhou Meilizhixing Medical Outpatient Department，Zhengzhou 450000，Henan，China;6.Zhengzhou Zhenyan Medical Cosmetology Outpatient Department，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Objective? Study the clinical application of autologous costal cartilage “tiling stent method” in comprehensive rhinoplasty. Methods? A total of 158 cases of beauty seekers undergoing comprehensive rhinoplasty were included. The right 7th medial costal cartilage was selected as the nasal septal extensional graft （SEG）， and nasal column support graft （STRUT）. The nasal morphology was modeled according to the “tiling stent method”， and the nasal photos of the preoperative and postoperative view were collected， and the nasal morphology data was measured and statistically processed. Results? The wound healed well in 153 patients， without nasal deformation and distortion. Their nasal morphology has been improved. But 5 cases had incision infection. There was no significant difference in nasal width/height， nasal root width/height and nasal root height/height before and after operation（P>0.05）. The nasal tip height / nasal height and nasal back length / nasal height were improved compared with those before operation， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction of the patients was 94%. Conclusion? The application of autologous costal cartilage “tiling stent method” in rhinoplasty has clear effects on raising the tip of the nose， prolonging the nasal dorsum， improving the overall aesthetic shape of the nose and reducing postoperative complications.

Key words： tiling stent method; autogenous costal cartilage; comprehensive rhinoplasty; nasal morphology

鼻中隔，耳軟骨，肋軟骨是整形外科界公認(rèn)的三大自體軟骨供區(qū)。相比于白種人，黃種人的鼻中隔比較小，難以保證手術(shù)需求[1]，并且鼻中隔缺失導(dǎo)致的并發(fā)癥常令就醫(yī)者痛苦不堪[2]。由于耳軟骨硬度和量的有限，很難被雕刻成合適鼻長的支架，僅用作鼻尖支架[3]。因此在鼻綜合整形術(shù)中為了提升鼻部整體形態(tài)，并且更持久，常常選用支撐力度更強(qiáng)、供應(yīng)量較多的自體肋軟骨作為STRUT和SEG。經(jīng)過長期的臨床嘗試和總結(jié)，筆者應(yīng)用“瓦合支架法”來搭建自體肋軟骨，可明顯提升鼻形態(tài)，增強(qiáng)支架的穩(wěn)定性，減少鼻中隔損傷，防止術(shù)后歪鼻。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：隨機(jī)選取2013年-2018年的158例行鼻綜合整形術(shù)的就醫(yī)者既往術(shù)前和術(shù)后照片資料，并采用Photoshop 2019將圖片資料轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)資料。158例就醫(yī)者均為女性，年齡22～28歲，平均年齡23.5歲，平均隨訪時間1年，已排除失訪、資料信息不全者。就醫(yī)者均對自己的鼻部形態(tài)不滿意，且都有程度各異的鼻尖突出度不夠、鼻根高度不足、鼻背長度不夠等問題;均為單純美容性手術(shù)，采取自體肋軟骨“瓦合支架法”塑造鼻形。

1.2 手術(shù)方法：就醫(yī)者取平臥位，修剪鼻毛，用繃帶固定頭發(fā)。標(biāo)記鼻小柱倒“V”形切口線，碘酊固定標(biāo)記線。插管全麻，碘伏常規(guī)消毒，包括鼻腔、口腔前庭、雙側(cè)耳廓。鋪無菌巾單，貼眼膜保護(hù)眼球。常規(guī)局部浸潤麻醉，浸潤范圍包括鼻柱基底、鼻尖、經(jīng)鼻前庭鼻背及鼻根。在鼻小柱中下1/3處作倒“V”形切口，切開鼻小柱皮膚黏膜，并在鼻前庭外側(cè)軟骨下緣分離切開。以鼻部鈍剪貫穿鼻小柱雙側(cè)切口。用小彎剪沿鼻柱倒“V”形切口剪開，再用雙齒拉鉤拉開鼻小柱。沿著鼻背外側(cè)軟骨骨膜進(jìn)行鈍銳性分離，充分暴露術(shù)野，止血。將鼻骨剝離子插入鍵石區(qū)骨膜向上分離，制備好鼻背腔隙備用。小彎剪刀銳性分離暴露出鼻中隔背側(cè)端和尾側(cè)端。取右側(cè)第7肋軟骨，切取長約4.0cm、寬約1cm、厚約5mm大小的肋軟骨，將肋軟骨沿長軸切成片狀，設(shè)計成長短不等的四片（紅、黃、藍(lán)、綠，見圖1）。同時切取適量肋軟骨膜備用，浸泡生理鹽水中備用。取兩片肋軟骨片作為鼻小柱支撐移植物（黃、綠），用5-0 PDS線縫合固定在鼻中隔尾側(cè)端，兩片肋軟骨片（紅、藍(lán)）作為鼻中隔延伸移植物，用5-0 PDS線縫合固定在鼻中隔背側(cè)端，兩者相交固定于合適點(diǎn)位，形成新的鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)（見圖2～4）。修整鼻尖，將鼻翼軟骨穹隆部縫合固定在肋軟骨支架頂部，并在雙側(cè)穹窿處作貫穿縫合，再將制備好的肋軟骨膜縫合固定在鼻尖，進(jìn)一步提高鼻尖高度并達(dá)到理想的鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)。將雕刻好的假體置入鼻根及鼻背預(yù)先分離好的腔隙中，調(diào)整假體的厚度、寬度、長度，觀察鼻尖與鼻梁比例并調(diào)整至形態(tài)滿意為止，充分止血，關(guān)閉鼻部切口。鼻柱皮膚切口用5-0尼龍線間斷縫合，鼻前庭黏膜切口用6-0可吸收線間斷縫合，鼻部創(chuàng)腔放置引流管1根。用3M紙膠帶進(jìn)行鼻背部的固定，再使用熱塑夾板固定。PVP棉填塞鼻腔并用慶大霉素注射液注射膨脹。手術(shù)完成，術(shù)后就醫(yī)者返回病房，生命體征平穩(wěn)。

1.3 數(shù)據(jù)采集：采用Photoshop 2019測量不同體位下，同一個人，同一張照片中，相關(guān)長度指標(biāo)，并求出其比例。由于拍攝距離遠(yuǎn)近而造成的長短差異，無法單純比較距離指標(biāo)。但無論拍攝遠(yuǎn)近，同一人的鼻部比例指標(biāo)是不變的。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：計量資料以x?±s表示。采用SPSS Statistics 23進(jìn)行兩配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

153例就醫(yī)者術(shù)后愈合良好，無支架偏斜或暴露，無鼻中隔軟骨軟化塌陷。5例出現(xiàn)切口感染，術(shù)后給予抗感染及定期換藥等對癥治療后，已痊愈。鼻寬/鼻高、鼻根寬/鼻高及鼻根高/鼻高術(shù)前術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;鼻尖高/鼻高及鼻背長/鼻高較術(shù)前有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。術(shù)后平均隨訪時間1年，鼻形態(tài)均較術(shù)前有明顯改善。就醫(yī)者滿意度94%。

3? 討論

不同種族間的鼻子形態(tài)不同，McKinney等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，白種人的鼻長度/鼻背長度/鼻根高度的均值比例為2：1：0.75，而亞洲的比例為2：0.61：0.28[5]。亞洲人的鼻形態(tài)特點(diǎn)通常為：鼻基底較寬，鼻唇角呈銳角，鼻背低平，鼻小柱短小，鼻尖呈球根狀，雙鼻孔開口稍外[6]。現(xiàn)代鼻整形理念及技術(shù)源自西方，由于東西方人種的不同，白種人與黃種人解剖結(jié)構(gòu)也有所不同，源自西方的理念與技術(shù)必須重新探索、重新認(rèn)識、重新調(diào)整方能適應(yīng)黃種人。

為了提升鼻部形態(tài)，整形外科醫(yī)生們在填充材料的選擇上，通常選用來源于自體[7]、同種異體、人造方向、組織工程方向。其中自體來源的材料被廣泛接受，可用作評價其他填充材料特點(diǎn)的參照對象。自體來源材料主要選用肋軟骨[8]，鼻中隔軟骨，耳軟骨[9]。對于鼻背以及鼻尖的提升，肋軟骨是最佳選擇。相比于其他兩種，肋軟骨的可取量充足，有足夠硬度來支撐鼻部形態(tài)，并且不會出現(xiàn)機(jī)體的排斥反應(yīng)[10]，術(shù)后也不會出現(xiàn)鼻背透光現(xiàn)象。

在鼻綜合術(shù)中肋軟骨的處理方法，主要分為兩種，一種是“搭積木”法，另一種是“碎軟骨法”。前者是將肋軟骨整體雕刻或者切成長條狀、片狀，然后根據(jù)每個就醫(yī)者的鼻部基礎(chǔ)形態(tài)搭建支架。而后者是將肋軟骨切成塊狀，顆粒狀，甚至壓碎軟骨等。本文中所介紹的“瓦合支架法”即屬于前者。

經(jīng)過總結(jié)既往手術(shù)技巧，從長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，“瓦合支架法”在肋軟骨支架搭建方法中最穩(wěn)定，通過交錯瓦合，互為支撐，結(jié)構(gòu)合理。四片肋軟骨支架寬度一致（設(shè)為W），且作為STRUT的黃綠兩片肋軟骨長度差值、作為SEG的紅藍(lán)兩片肋軟骨長度差值，均為W。當(dāng)四片肋軟骨拼接成型后，藍(lán)色支架可以支持紅黃之間的對接面，黃色支架可以支持藍(lán)綠之間的對界面，相互支撐，從而減少術(shù)后鼻子左右歪斜的風(fēng)險。

此方法的優(yōu)勢：①該方法搭建的支架，對鼻中隔依賴性小，肋軟骨支架與鼻中隔重疊少，鼻中隔分離少，使鼻中隔獲得了最大的保護(hù)，避免了術(shù)后鼻中隔大面積的軟化與吸收;②不需要破壞鼻中隔軟骨及耳軟骨，一種材料即可滿足手術(shù)需求;③瓦合式肋軟骨支架相對適應(yīng)證廣泛，初鼻整形、修復(fù)鼻整形、歪鼻矯正等都可以應(yīng)用該方法。靈活多變，通過調(diào)整STRUT與鼻前棘的關(guān)系實(shí)現(xiàn)鼻小柱及全鼻長度的改變;通過調(diào)整STRUT的長度改變鼻尖的高度、延長鼻中隔尾側(cè)端;通過調(diào)整STRUT與面部水平面的角度完成鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)的上旋與下旋;通過調(diào)整SEG與面部水平面的角度和SEG背部的弧度來調(diào)整鼻尖、鼻背、鼻根三者之間的關(guān)系，進(jìn)而和諧整個鼻部的形態(tài);④機(jī)械設(shè)計中，結(jié)構(gòu)越復(fù)雜、零部件越多、故障率越高。四片肋軟骨瓦合式搭建，支架構(gòu)成的各部分兼有多種功能，沒有或盡量減少輔助部件，這一結(jié)構(gòu)符合機(jī)械設(shè)計原則，因此穩(wěn)定而且牢固;⑤從力學(xué)角度講，三角形結(jié)構(gòu)最穩(wěn)定。該成型的支架就能夠與支撐平面之間形成穩(wěn)固的三角形。不僅如此，以往的“2+1”等方式，SEG與STRUT之間多數(shù)是通過縫合的方式固定。本文所述方法，除了縫合的固定，也有結(jié)構(gòu)優(yōu)勢，四者之間能夠相互依靠，相輔相成，從而更加穩(wěn)定。

鼻背部采用的假體，可選用硅膠或者其他材料[11]。該假體的置入主要是為了增加鼻背皮膚觸感的流暢度，因此雕刻后的厚度較薄。對本文所研究的數(shù)據(jù)比例不會造成過大影響。鼻尖部采用軟骨膜“帽”同樣是為了增加流暢感，自然狀態(tài)下軟骨膜靠周圍組織液營養(yǎng)，易于成活，同時由于質(zhì)地柔軟也能夠緩沖鼻尖張力。不宜采用“盾牌”來保護(hù)鼻尖。

上述方法是在大量良好實(shí)踐基礎(chǔ)上形成的成熟技巧，但也存在缺點(diǎn)：①術(shù)后鼻小柱偏硬，鼻頭偏硬。這是由肋軟骨材料的特性決定的[12]。但這只是短期缺點(diǎn)，經(jīng)過1～2年的恢復(fù)，鼻部觸感會逐漸變軟，接近正常人的硬度;②需要額外切口，因?yàn)樗貌牧现饕獮槔哕浌牵枰±?。術(shù)后胸部取肋區(qū)會有瘢痕形成可能。

以最簡單的術(shù)式、最小的創(chuàng)傷、做到就醫(yī)者滿意，是鼻整形醫(yī)生追求的目標(biāo)。醫(yī)美醫(yī)生是將就醫(yī)者的要求轉(zhuǎn)變成技術(shù)，然后還給就醫(yī)者。未來綜合隆鼻技術(shù)的應(yīng)用趨勢：理性化、簡單化、精準(zhǔn)化、個性化。自體肋軟骨“瓦合支架法”正是遵循了該理念。經(jīng)長期跟蹤隨訪觀察得出結(jié)論，該方法臨床應(yīng)用于鼻整形，表現(xiàn)出穩(wěn)定、牢固、適應(yīng)性強(qiáng)，對鼻中隔依賴性小，創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，符合醫(yī)學(xué)要求。

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[收稿日期]2020-07-02

本文引用格式：崔正軍，孟慶鵬，王曉博，等.自體肋軟骨“瓦合支架法”在鼻綜合整形術(shù)中的應(yīng)用效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：8-11.