外切口骨膜上下雙層面剝離在淚溝型瞼袋整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

許素琪 李高峰 張楊 丁衛(wèi) 張博

[摘要]目的：探討外切口骨膜上下雙層平面剝離形成腔隙，用眶脂肪填充矯治淚溝型瞼袋的效果。方法：2016年1月-2018年1月治療伴有下瞼皮膚松弛的淚溝型瞼袋患者63例，126眼，其中Ⅱ型淚溝85眼，Ⅲ型淚溝41眼。經(jīng)皮膚入路，在眼輪匝肌深面分離至眶骨弓狀緣，切開弓狀緣內(nèi)側(cè)骨膜，在骨膜下剝離至中外側(cè)時(shí)，透過骨膜，轉(zhuǎn)至骨膜上剝離，形成骨膜下和骨膜上雙層面腔隙。將眶脂肪下拉，內(nèi)側(cè)置于骨質(zhì)上平面，外側(cè)置于骨膜上平面。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)：Ⅲ型淚溝中6眼轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥停孝蛐图捌溆啖笮蜏I溝均消失，所有患者的瞼袋及下瞼皮膚松弛得到明顯改善，未出現(xiàn)后期瞼外翻、下瞼凹陷等并發(fā)癥。56例滿意（滿意率為88.9%），7例基本滿意，無不滿意者。結(jié)論：外切口骨膜上下雙層平面剝離形成腔隙，用眶脂肪填充對(duì)于下瞼皮膚明顯松弛的淚溝型瞼袋患者有良好的改善效果。

[關(guān)鍵詞]瞼袋;淚溝;下瞼皮膚松弛;瞼袋整復(fù)術(shù);雙層面剝離

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）04-0005-03

Application of External Incision Periosteal Double-layer Dissection in Lacrimal Groove Blepharoplasty

XU Su-qi，LI Gao-feng，ZHANG Yang，DING Wei，ZHANG Bo

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Hunan Provincial Peoples Hospital，the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University，Changsha 410005，Hunan，China）

Abstract： Objective? To investigate the application effect of orbital fat filling by external incision periosteal double-layer plane peeling in lacrimal groove blepharoplasty. Methods? 63 patients， 126 eyes， which have baggy and tear trough deformity with obvious skin laxity received the lower blepharoplasty from January 2016 to January 2018. 85 and 41 eyes were of Hirmand type Ⅱ and Ⅲ respectively. Blunt dissection was performed under the orbicularis oculi muscle to expose the periosteum of the arcus marginalis through the transcutaneous approach， and the periosteum was incised medially. The periosteum was dissected medially in the subperiosteal plane to the medial， and then in the supraperiosteal plane laterally. The orbital septum fat was tiled down and fixed in the sub- and supra-periosteal planes on the medial and lateral sides respectively. Results? Postoperative evaluation at 6 months： 6 eyes of Hirmand type Ⅲ reverted to type Ⅰ. In the rest cases， the lower eyelid pouch and tear trough depression disappeared and the dermatochalasis improved significantly. No complications such as ectropion or hollowing of the lower eyelid were observed. 56 patients （88.9%） were satisfied， 7 patients were partially satisfied， and no one was dissatisfied. Conclusion? Double-layered dissection of periosteum and orbital septum fat redistribution through transcutaneous approach is suitable for patients with baggy and tear trough deformities， and obvious dermatochalasis in the lower eyelid.

Key words： baggy deformity; lacrimal groove; lower eyelid skin relaxation; blepharoplasty; double-layer dissection

瞼袋，又稱下瞼袋，是衰老的特征之一，瞼袋常常伴有淚溝。以往經(jīng)典的瞼袋整復(fù)術(shù)比較注重瞼袋的去除，刑新等[1]發(fā)現(xiàn)54歲以后，約有80%以上的個(gè)體存在淚溝問題，說明在行瞼袋整復(fù)術(shù)時(shí)應(yīng)注重處理淚溝。眶脂下置術(shù)[2-3]的主要意義就在于矯正瞼袋的同時(shí)進(jìn)行淚溝處理，是一個(gè)里程碑式的進(jìn)展，在此基礎(chǔ)上也衍生出了許多改良術(shù)式，其中關(guān)于眶脂肪填充腔隙的剝離有不同方法。2016年1月-2018年1月，通過外切口經(jīng)皮膚入路采用骨膜上和骨膜下雙層面剝離形成腔隙，用眶脂肪填充來治療伴有下瞼皮膚松弛的淚溝型瞼袋，獲得了良好的效果。

1? 臨床資料

2016年1月-2018年1月，共治療63例伴有下瞼皮膚松弛的淚溝型瞼袋患者，其中男性12例，女性51例，平均年齡（50.35±4.93）歲（45～66歲）。根據(jù)Hirmand淚溝分型[4]：Ⅰ型：眶內(nèi)側(cè)區(qū)凹陷;Ⅱ型：眶內(nèi)側(cè)及眶中部容量缺損，頰部中等程度容量不足;Ⅲ型：眶內(nèi)側(cè)至眶中部及眶外側(cè)完全性凹陷。本組所有病例均為淚溝程度為Ⅱ、Ⅲ型的患者，且術(shù)前均未曾行下眼瞼整形術(shù)。因每個(gè)人的雙眼的淚溝程度可能不同，本次對(duì)每只眼進(jìn)行了分型。63例患者，共126眼，其中Ⅱ型淚溝85眼，Ⅲ型淚溝41眼。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：術(shù)前設(shè)定超脈沖CO2激光模式為SP，功率為13W，選用光斑大小為0.1mm的手具。患者取坐位，眼睛平視前方，用標(biāo)記筆在患者下瞼皮膚表面畫出下瞼袋和淚溝位置。然后患者取仰臥位，沿雙側(cè)下瞼緣下1mm處標(biāo)記切口線，平行于下瞼緣，自內(nèi)向外至近外眥角2～3mm處，斜向下外下方順隱裂下邊緣延伸，延伸的長(zhǎng)度由切除的皮膚量而定，用碘酊固定畫線。

2.2 麻醉：常規(guī)術(shù)區(qū)絡(luò)合碘消毒、鋪巾。用2%利多卡因+1/10萬腎上腺素于下瞼術(shù)區(qū)行局部浸潤(rùn)麻醉。

2.3 手術(shù)步驟：麻醉滿意后，11號(hào)尖刀沿切口線切開皮膚及皮下，組織剪于眼輪匝肌表面進(jìn)行銳性分離，分離約1.5～2cm寬，翻開皮瓣，暴露眼輪匝肌表面，在其下緣上方約2mm處用13W超脈沖激光橫行切開眼輪匝肌至眶隔膜表面，于眼輪匝肌深面向下鈍性分離，直至眶骨弓狀緣，13W超脈沖激光橫行切開弓狀緣內(nèi)側(cè)骨膜，切口長(zhǎng)度為1cm，骨膜剝離子從切開處鈍性分離骨膜，在骨膜下平面先向內(nèi)側(cè)剝離至術(shù)前標(biāo)記淚溝的內(nèi)側(cè)端，剝離至中外側(cè)時(shí)，透過骨膜，轉(zhuǎn)至骨膜上剝離至術(shù)前標(biāo)記淚溝的外側(cè)端。各處向下剝離至淚溝下緣，形成容納眶脂肪的骨膜下和骨膜上雙層面腔隙。將眶脂整體向下牽拉平鋪，內(nèi)側(cè)置于骨質(zhì)上平面，外側(cè)置于骨膜上平面。平鋪后如有局部凸起或凹陷，可考慮打開眶隔，去除部分眶脂，以鋪平為標(biāo)準(zhǔn)。5-0可吸收線于內(nèi)側(cè)將眶隔及眶脂縫合固定于剝離開的最遠(yuǎn)端骨膜及深筋膜，外側(cè)固定于最遠(yuǎn)端深筋膜（見圖1～2）。檢查確認(rèn)眶隔脂肪平整，下瞼袋消失，淚溝消失。囑患者上視觀察下瞼是否因眶隔過度拉緊而導(dǎo)致下瞼退縮，若有退縮，則上拉眼瞼，松弛眶隔至正常位置。然后用5-0可吸收線將切開的眼輪匝肌進(jìn)行間斷縫合，囑患者睜眼并向頭上方看，鑷子輕輕提拉下瞼皮膚，展平鋪于眼瞼上，剪除多余的皮膚，完善創(chuàng)面止血，7-0尼龍線連續(xù)縫合皮膚。

2.4 術(shù)后處理及效果評(píng)定：術(shù)畢用無菌敷料加壓包扎術(shù)區(qū)并冷敷，48h后拆除紗布，隔日換藥，7d拆線。分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)診隨訪，評(píng)估手術(shù)效果。評(píng)估指標(biāo)包括術(shù)后改善情況（瞼袋、淚溝及皮膚松弛改善情況）、患者滿意度以及并發(fā)癥情況。其中滿意度分為滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)。滿意：達(dá)到患者手術(shù)預(yù)期;基本滿意：基本達(dá)到患者手術(shù)預(yù)期;不滿意：手術(shù)無效果或者出現(xiàn)后期并發(fā)癥。

3? 結(jié)果

63例患者中有5例患者于術(shù)后2d因腫脹而出現(xiàn)輕度瞼外翻，均在術(shù)后2周逐漸消腫后恢復(fù)正常。術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)：41眼Ⅲ型淚溝眼中有6眼淚溝轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥蜏I溝，所有Ⅱ型淚溝眼（85眼）及其余Ⅲ型淚溝眼（35眼）術(shù)后淚溝均消失，所有患者瞼袋及下瞼皮膚松弛得到明顯改善，未出現(xiàn)后期瞼外翻、下瞼凹陷等并發(fā)癥。滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果：56例滿意（滿意率為88.9%），7例基本滿意，無不滿意者。

4? 討論

瞼袋有多種分類方法，在臨床上為了方便手術(shù)方式的選擇，根據(jù)下瞼皮膚松弛程度和是否合并淚溝，將瞼袋大體分為四種類型：①皮膚無明顯松弛無淚溝型;②皮膚無明顯松弛有淚溝型;③皮膚明顯松弛無淚溝型;④皮膚明顯松弛有淚溝型。針對(duì)這四種類型的瞼袋分別用不同的方式處理，本文主要探討的為皮膚明顯松弛有淚溝型瞼袋。

對(duì)于伴有皮膚松弛的淚溝型瞼袋的處理包含了3個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容：①去除膨出的瞼袋眶脂肪;②填充淚溝;③去除松弛皮膚。一般去除松弛皮膚時(shí)通過采用外切口入路，在瞼袋及淚溝處理好后進(jìn)行[5]。去除瞼袋膨出眶脂肪和填充淚溝是相輔相成的，現(xiàn)在多主張將瞼袋眶脂肪填充于淚溝[6]?？糁镜睦每煞譃橛坞x脂肪和帶蒂脂肪瓣。將膨出的眶脂肪進(jìn)行切取后形成脂肪團(tuán)置于淚溝處，屬于游離脂肪轉(zhuǎn)移填充[7]。由于游離脂肪血運(yùn)較差，可能會(huì)部分吸收或產(chǎn)生結(jié)節(jié)，使最終效果具有不確定性[8]。Hamra于1995年提出了“弓狀緣釋放、眶隔釋放”的下瞼整復(fù)術(shù)[2]。之后Hamra又提出了“眶脂復(fù)位”，即直接將眶隔下拉[3]。這兩種方式都屬于眶脂下置，由于沒有完全離斷，眶脂下置在一定程度上保證了眶脂肪的血運(yùn)，屬于帶蒂脂肪瓣填充。本次首先采用的是將眶隔和眶脂肪作為一個(gè)整體向下拉，大多數(shù)患者將眶隔及眶隔脂肪直接下拉平鋪后，外觀可見瞼袋及淚溝消失，但仍有一些患者外觀看上去仍有明顯的鼓包或凹陷，這時(shí)則應(yīng)打開眶隔選擇去除適量眶脂或者將膨出的眶脂用來填平局部的凹陷，因此筆者認(rèn)為是否打開眶隔還需根據(jù)眶脂平鋪后的平整度來決定。

目前關(guān)于眶脂下置的平面的選擇有不同的觀點(diǎn)。Shu Lang Liao等[9]認(rèn)為在亞洲人群中骨膜上平面較骨膜下平面更易剝離，并且血管豐富，可提高脂肪組織的存活率。Goldberg等則[10]認(rèn)為在骨膜上平面進(jìn)行剝離易導(dǎo)致大量出血，采用的是骨膜下平面剝離。Youn等[11]認(rèn)為在骨膜下平面剝離可以減少出血，并且能為眶內(nèi)脂肪的下置提供更充足的空間。在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨膜較厚，與眼輪匝肌相連緊密，在骨膜下易剝離且不易出血，中外側(cè)骨膜較薄，與骨質(zhì)連接緊密，且中外側(cè)骨膜上覆蓋的為疏松結(jié)締組織，于骨膜上易分離。本組患者年齡在45歲以上，均存在內(nèi)側(cè)骨膜相對(duì)較厚，外側(cè)骨膜較薄的情況。這種骨膜差異與年齡有關(guān)，年輕人骨膜相對(duì)較厚，中外側(cè)亦可能在骨膜下平面剝離，但隨著年齡的增大，骨膜變薄，與骨質(zhì)貼附越緊密，中外側(cè)骨膜變得難以在骨膜下剝離，但內(nèi)側(cè)仍相對(duì)較厚，仍可在骨膜下剝離。綜合這兩種平面的優(yōu)缺點(diǎn)，采用雙層面進(jìn)行剝離，即內(nèi)側(cè)在骨膜下剝離至中外側(cè)，透過骨膜在骨膜上剝離，形成雙層面腔隙。在內(nèi)側(cè)脂肪位于骨質(zhì)表面，外側(cè)位于骨膜表面。這種雙層面剝離在很大程度上節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，出血少，操作簡(jiǎn)單，形成的腔隙足夠大。在行雙層面剝離時(shí)，會(huì)涉及到淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶的松解。Wong CH等[12]認(rèn)為淚槽韌帶的限制作用也是淚溝的成因之一，因此松解淚槽韌帶對(duì)淚溝的處理而言是一項(xiàng)非常關(guān)鍵的技術(shù)。目前，許多術(shù)式中都會(huì)對(duì)淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶進(jìn)行直接橫斷松解以改善手術(shù)效果。本次在內(nèi)側(cè)骨膜下進(jìn)行剝離的同時(shí)，間接松解了淚槽韌帶對(duì)皮膚的牽拉力，外側(cè)在骨膜上的剝離直接松解了淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶的力量，相比于直接橫斷來說，損傷較小。

瞼袋及淚溝的形成是一個(gè)復(fù)雜的和多因素影響的過程。需要根據(jù)患者的年齡、需求、瞼袋和淚溝的嚴(yán)重程度來選擇合適的手術(shù)方法。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)皮入路結(jié)合眶脂填充腔隙的雙層面剝離方法適合于上瞼皮膚明顯松弛的淚溝型瞼袋患者。對(duì)于沒有明顯皮膚松弛的患者Ⅱ、Ⅲ型淚溝患者，可經(jīng)結(jié)膜切口采用該方法進(jìn)行治療，值得進(jìn)一步實(shí)踐。

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[收稿日期]2020-03-30

本文引用格式：許素琪，李高峰，張楊，等.外切口骨膜上下雙層面剝離在淚溝型瞼袋整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：5-7.