Warden手術(shù)治療部分性肺靜脈異位引流入上腔靜脈的臨床經(jīng)驗

阿地力江·阿布都熱蘇力 滕云 阿卜杜克熱木·約麥爾 阿不都沙拉木·阿不都拉 艾米熱拉·依馬木

1新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院（新疆喀什844000）；2廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）廣東省心血管病研究所（廣州510030）

部分性肺靜脈異位引流（partial anomalous pulmonary venous connection，PAPVC）是一種常見的先天性心臟病，指一根以上的肺靜脈直接或間接回流至右心系統(tǒng)。右肺靜脈與上腔靜脈或右心房的連接最為常見，約占PAPVC 的3/4。肺靜脈異位引流至上腔靜脈的約占其50%［1］。既往對于肺靜脈回流至上腔靜脈的患者，采用單片法或雙片法將肺靜脈開口隔入左房［2］。由于心臟空間的局限性，可能會因補片的大小不適導致肺靜脈及上腔靜脈梗阻。除此之外，手術(shù)區(qū)域靠近竇房結(jié)，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)竇房結(jié)功能異常，導致心律失常［3］。筆者在既往的手術(shù)經(jīng)驗中主要采用“單片法”或“雙片法”積累了一定的經(jīng)驗。2019年3月至2020年3月在國家援疆政策的支持下，廣東援疆干部的指導和幫助下獨立完成了5 例采用Warden手術(shù)的PAPVC 病例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年3月至2020年3月在喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院心血管外科收治的5 例部分性肺靜脈異位引流至上腔靜脈患者的臨床資料。其中男3例，女2例，年齡（19.80±8.53）歲，體質(zhì)量（50.20 ± 22.13）kg，心胸比例（0.55 ± 0.02）。就診原因：3 例為體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音、無任何癥狀，1 例因反復呼吸道感染，1 例因頭疼、頭暈而來就診。入院后完善相關(guān)檢查：全組無紫紺。心電圖：均為竇性心律，不同程度的右心高電壓及電軸右偏，合并完全性右束支傳導阻滯1 例。全組均為上腔型房間隔缺損（ASD），合并中央型ASD 2 例，ASD大小：12 ～28 mm。右上肺靜脈與上腔靜脈連接處距離上腔靜脈右房入口處3 ～5 mm。合并四葉式肺動脈瓣1 例。肺動脈高壓：4 例中度，1 例輕度。本研究已獲得倫理委員會審核。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)方式采取在全麻淺低溫體外循環(huán)下胸骨正中切口行心臟直視手術(shù)。充分顯露上腔靜脈及無名靜脈，在右上肺靜脈引流入上腔靜脈處上端插直角靜脈插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部灌注停跳液，切開右房經(jīng)房間隔插入左心引流、行Warden 手術(shù)。術(shù)中于上腔靜脈在肺靜脈回流入口以上至少5 mm 處橫斷，切開右心耳，充分剪除心耳內(nèi)梳狀肌組織，頭側(cè)上腔靜脈與右心耳行無張力吻合，近側(cè)上腔靜脈縫閉。全組上腔靜脈與右心耳吻合未使用心包片或人工血管。房間隔缺損采用傳統(tǒng)的用心包補片修補，將異常肺靜脈開口及原上腔靜脈開口隔人左房。

1.3 術(shù)后隨訪術(shù)后3 個月、6 個月、1年復查動脈血氣分析、經(jīng)胸心臟彩超、CT、心電圖等檢查，觀察心功能、肺動脈壓力、心房大小、上腔靜脈及肺靜脈回流通暢情況和心律。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料全組患者在低溫體外循環(huán)下完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)呼吸機輔助呼吸，ICU 重癥監(jiān)護治療。術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間（93.20±10.08）min，阻斷時間（61.20 ± 4.21）min，術(shù)后呼吸機輔助（9.40 ±8.32）h，監(jiān)護室住院時間（1.60 ± 0.89）d，與傳統(tǒng)手術(shù)方式無明顯差異。

2.2 安全性評價全組患者無死亡，無嚴重并發(fā)癥、二次手術(shù)、術(shù)后輸血。1 例患者術(shù)后切口輕度感染，積極抗炎、換藥等處理后愈合良好。2 例患者術(shù)后心電圖提示不完全性右束支傳導阻滯，未行特殊處理。全組患者均康復出院。

2.3 隨訪資料術(shù)后隨訪5例，隨訪一年未發(fā)現(xiàn)心律失常，2 例術(shù)后心電圖提示不完全性右束支傳導阻滯，隨訪一年均改為竇性心律。出院后3個月、6 個月、1年復查心臟彩超和心臟CT 均未提示上腔靜脈和肺靜脈梗阻，心功能正常。復查氧分壓明顯上升，肺動脈壓力下降，心房大小縮小。見表1。

表1 患者術(shù)前和末次隨訪資料Tab.1 Preoperative and last follow-up data of patients ±s

表1 患者術(shù)前和末次隨訪資料Tab.1 Preoperative and last follow-up data of patients ±s

術(shù)前末次隨訪右心房大?。╩m）50.20±6.57 38.20±9.04左心房大小（mm）29.00±4.36 26.00±5.79肺動脈壓力（mmHg）45.60±9.45 35.00±3.53 EF 值（%）69.58±3.15 65.52±5.71氧分壓（mmHg）81.20±4.66 93.80±9.52

3 討論

引流入上腔靜脈的PAPVC 常合并有上腔靜脈竇型ASD［4］。ASD 仍采用傳統(tǒng)的修補方法。目前Warden 系列手術(shù)是部分性肺靜脈異位引流至上腔靜脈的最佳矯治術(shù)式［5］。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，Warden手術(shù)的操作區(qū)域避開了竇房結(jié)附近，顯著減少了術(shù)后竇房結(jié)功能障礙的發(fā)生。與此同時，明顯下降了上腔靜脈及肺靜脈回流梗阻發(fā)生率［6］。

在診治此類患者的過程中，筆者體會如下：（1）上腔型ASD 或合并其他畸形的ASD 患者，術(shù)前應常規(guī)完善CTA 進一步明確診斷。本研究中2 例患者在外院ASD 經(jīng)皮封堵失敗后來我院就診，入我院后行CTA 提示部分性肺靜脈異位引流入上腔靜脈。基層醫(yī)院常規(guī)心臟超聲易漏診肺靜脈異位引流，尤其是異位引流入上腔靜脈位置較高的患者。（2）隨訪復查時建議應用超聲心動檢查和強化CT 檢查，以更觀察上腔靜脈和肺靜脈回流情況。（3）術(shù)后隨訪重視心電圖檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)因竇房結(jié)功能異常導致的心律失常。

Warden 手術(shù)操作較傳統(tǒng)手術(shù)方法更為復雜，術(shù)者應注意以下原則：（1）盡最大限度游離上腔靜脈，增大活動度，避免扭轉(zhuǎn)。遇到異位引流入上腔靜脈位置較高時，應適當擴大上腔靜脈直徑，減少張力，再行與右心耳的吻合，此方法可避免上腔靜脈回流梗阻［7］。（2）橫斷上腔靜脈時，位置盡量遠離肺靜脈異位引流口［8］。（3）右心耳與頭側(cè)上腔靜脈吻合時，應剪除心耳附近的肌束可避免阻礙上腔靜脈回流。（4）如果合并的ASD 類型為中央型、下腔型，或ASD 較小時，應向上擴大缺損，再行房間隔重建，保證肺靜脈及上腔靜脈回流暢通［9］。（5）注意奇靜脈的辨識。（6）對于上腔靜脈近心端采用縱切橫縫的技術(shù)，可避免右上肺靜脈梗阻［10］。

通過實踐發(fā)現(xiàn)，Warden 手術(shù)在治療部分性肺靜脈異位引流入上腔靜脈中，能夠有效保護竇房結(jié)的功能，最大限度保證靜脈回流的通暢，減少肺靜脈梗阻的可能性。本組患者近、中期手術(shù)效果較好，但屬于單中心回顧性臨床觀察研究，無對照，非隨機研究，參加例數(shù)少，仍缺少遠期效果的證據(jù)。目前新疆地區(qū)對Warden 系列手術(shù)的研究很少，病例數(shù)較少，需要多樣本、多中心、長期的隨訪研究來證實Warden 系列手術(shù)的有效性和安全性。