肝功能相關(guān)指標(biāo)診斷嬰兒膽道閉鎖的價(jià)值

殷潤開 趙瑞芹 付海燕 白革蘭 李海花 殷春蘭 石偉娜 劉亞麗 程麗娟 賈霄云 李桂桂 趙世光 李曉雷

河北省兒童醫(yī)院消化科（石家莊050031）

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）以肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維化為特征，是3 個(gè)月內(nèi)嬰兒膽汁淤積、肝衰竭的重要原因［1-2］。早期診斷BA 可以為患兒爭取最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，提高存活率［3-4］。術(shù)中膽道造影是其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是創(chuàng)傷大［5］；十二指腸液檢查準(zhǔn)確性較高［6］，但實(shí)施困難；其他檢查如磁共振胰膽管造影（MRCP）、肝膽超聲、肝活檢等也均存在局限性［7-8］。因此有必要探索更加準(zhǔn)確、無創(chuàng)、方便的診斷方法。

研究［9-10］認(rèn)為，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）可以有效反映膽管損傷，診斷BA 價(jià)值大；直接膽紅素（direct bilirubin，DB）作為淤膽的主要指標(biāo)，對診斷亦有重要意義［10-11］；總膽汁酸（total bile acid，TBA）反映膽汁酸代謝，在十二指腸液的濃度對診斷BA 的敏感度和特異度分別高達(dá)100%、90.5%［12］，而血TBA 的相關(guān)研究較少；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine amino transferase，ALT）反映肝細(xì)胞損傷［13］，其變化與BA 進(jìn)展的關(guān)系不完全明確。目前國內(nèi)外對肝功能指標(biāo)在BA 診斷中作用的研究越來越多，但多數(shù)樣本量偏少或缺乏年齡對照。本試驗(yàn)對544 例膽汁淤積癥患兒血中GGT、DB、TBA、ALT 進(jìn)行分析，同時(shí)進(jìn)行月齡分組，旨在探討上述指標(biāo)診斷不同月齡組嬰兒BA 的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2020年1月于河北省兒童醫(yī)院診治的膽汁淤積癥患兒544 例作為研究對象。膽汁淤積癥的定義為［14］：DB ＞1.0 mg/dL 或＞17 μmol/L。

1.2 病因檢查入院后對患兒行如下檢查：（1）EB病毒、巨細(xì)胞病毒抗體和DNA 檢測，甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、單純皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒、細(xì)小病毒B19、弓形蟲等抗體檢測，以及血尿便細(xì)菌培養(yǎng)明確有無感染因素；（2）檢測血氨、乳酸、血糖、血脂、甲狀腺功能、血尿串聯(lián)質(zhì)譜等明確有無代謝紊亂；（3）免疫球蛋白、自身免疫性抗體明確有無自身免疫性疾??；（4）肝膽超聲、腹部CT 或MRCP 明確有無膽管結(jié)石或壓迫性梗阻；（5）考慮血液腫瘤疾病者行骨髓穿刺檢查；（6）部分患兒行經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)，術(shù)前征求家長同意，并簽署知情同意書；（7）部分病因仍不明確者行全外顯子組測序；（8）疑似BA 的患兒行腹腔鏡探查，術(shù)中膽管造影確診。

1.3 分組根據(jù)術(shù)中膽管造影結(jié)果將患兒分為BA 組（268 例）和非BA 膽汁淤積組（276 例）。然后對每組患兒根據(jù)月齡再次分為1 ～2月齡組、2～3月齡組和≥3月齡組。

1.4 數(shù)據(jù)收集收集患兒入院當(dāng)日或次日晨起空腹血清GGT、DB、TBA、ALT 結(jié)果，評價(jià)這些指標(biāo)對BA 的診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic，ROC）分析，計(jì)算ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）及最佳診斷界值。

2 結(jié)果

2.1 BA 組和非BA 膽汁淤積組的比較

2.1.1 兩組一般情況的比較BA 組268 例，其中男159 例（59.3%），女109 例（40.7%）。BA 組膽汁淤積的發(fā)病年齡早于非BA 組（P＜0.05）。兩組間性別及就診年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.1.2 兩組生化指標(biāo)的比較BA 組DB、ALT、TBA、GGT 水平均明顯高于非BA 膽汁淤積組（P＜0.001）。見表1。

表1 BA 組和非BA 膽汁淤積組的比較Tab.1 Comparison of BA group and non-BA group M（P25，P75）

2.1.3 各生化指標(biāo)ROC 曲線分析分別對DB、ALT、TBA、GGT 進(jìn)行ROC 分析，結(jié)果顯示：GGT的AUC 最大，為0.828（95%CI：0.794 ～0.863）。當(dāng)GGT 取值276 U/L 時(shí)，診斷BA 的敏感度和特異度分別為70.8%、80.1%。見表2、圖1。

圖1 DB、ALT、TBA、GGT 診斷BA 的ROC 曲線分析Fig.1 ROC curves of DB、ALT、TBA、GGT

表2 各生化指標(biāo)ROC 分析及對BA 的診斷價(jià)值Tab.2 The ROC curve analysis results and diagnostic values for BA of liver function indices

2.2 不同月齡組比較

2.2.1 各月齡組一般情況1 ～2月齡組：BA 組155 例，其中男87 例（56.1%），女68 例（43.9%），中位就診年齡39（33，46）d；非BA 膽汁淤積組80 例，其中男42 例（52.5%），女38 例（47.5%），中位就診年齡37.5（30，49.5）d。兩組間性別、就診年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 ～3月齡組：BA組80 例，其中男53 例（66.3%），女27 例（33.7%），中位就診年齡61（60，64）d；非BA 膽汁淤積組105 例，其中男76 例（72.4%），女29 例（27.6%），中位就診年齡60（60，65）d。兩組間性別、就診年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。≥3月齡組：BA 組33 例，其中男19 例（57.6%），女14 例（42.4%），中位就診年齡109（92，125）d；非BA 膽汁淤積組91例，其中男60 例（65.9%），女31 例（34.1%），中位就診年齡120（90，180）d。兩組間性別、就診年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各月齡組一般情況Tab.3 Patient general characteristics in different age group M（P25，P75）

2.2.2 各月齡組內(nèi)生化指標(biāo)的比較1 ～2月齡組：BA 組DB、ALT、GGT 水平均明顯高于非BA 膽汁淤積組（P＜0.05）；兩組TBA 水平相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 ～3月齡組：BA 組DB、ALT、TBA、GGT 水平均明顯高于非BA 膽汁淤積組（P＜0.05）?！?月齡組：BA 組DB、ALT、GGT 水平均明顯高于非BA 膽汁淤積組（P＜0.05）；兩組TBA 水平相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 各月齡組內(nèi)生化指標(biāo)的比較Tab.4 Comparison of liver function indices in each age group M（P25，P75）

2.2.3 各月齡組生化指標(biāo)的ROC 曲線分析分別對各月齡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生化指標(biāo)進(jìn)行ROC 分析，結(jié)果顯示：1 ～2月齡組：GGT 的AUC 最大，為0.857（95%CI：0.804 ～0.910）。當(dāng)GGT 取值194 U/L 時(shí)，診斷BA 的敏感度和特異度分別為82.5%、77.3%。2 ～3月齡組：GGT 的AUC 最大，為0.883（95%CI：0.828 ～0.939）。當(dāng)GGT 取值340 U/L時(shí)，診斷BA的敏感度和特異度分別為80%、91.4%。≥3月齡組：DB 的AUC 最大，為0.758（95%CI：0.674～0.841）。當(dāng)DB 取值112.45 μmmol/L 時(shí)，診斷BA的敏感度和特異度分別為81.3%、64.8%。見表5。各月齡組生化指標(biāo)ROC 曲線圖見圖2-4。

圖2 1 ～2月齡組各生化指標(biāo)診斷BA 的ROC 曲線分析Fig.2 ROC curves of liver function indices in 1 ～2 months

表5 各月齡組生化指標(biāo)ROC 分析及對BA 的診斷價(jià)值Tab.5 The ROC curve analysis results and diagnostic values for BA of liver function indices in each age group

3 討論

肝功能是BA 首要的輔助檢查。本研究對544例膽汁淤積癥患兒外周血GGT、DB、TBA、ALT 等指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)1 ～3月齡BA 患兒中，GGT 具有良好診斷價(jià)值；而在≥3月齡BA 患兒中，DB 具有更好的診斷意義。

圖3 2 ～3月齡組各生化指標(biāo)診斷BA 的ROC 曲線分析Fig.3 ROC curves of liver function indices in 2 ～3 months

圖4 ≥3月齡組各生化指標(biāo)診斷BA 的ROC 曲線分析Fig.4 ROC curves of liver function indices in ≥3 months

GGT 主要分布于膽管上皮，是膽管損傷的生物標(biāo)志物［15-16］。本研究中，BA 組GGT 水平較非BA膽汁淤積組明顯升高，提示相比其他原因?qū)е碌哪懼俜e，BA 患兒均存在嚴(yán)重的膽管上皮損傷。對GGT、DB、TBA、ALT 四個(gè)指標(biāo)的研究發(fā)現(xiàn)，GGT的AUC 值最大，說明GGT 對BA 有很好的診斷價(jià)值，與以往研究結(jié)果一致：A?IN 等［17］對34 例BA患兒的發(fā)病年齡、血GGT 水平、大便顏色和肝膽超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果示GGT 預(yù)測價(jià)值最高。CHEN 等［7］對1 338 例不同月齡組BA 患兒進(jìn)行研究，結(jié)論是在肝功能主要指標(biāo)中GGT 診斷價(jià)值最大。本研究中，當(dāng)GGT 取值276 U/L，診斷BA 的敏感度和特異度分別為70.8%、80.1%，與以往研究［7］診斷BA 的GGT界值（300 U/L）相近；其中對2 ～3月齡組BA 具有最高診斷價(jià)值（AUC = 0.883，截?cái)嘀?40 U/L，敏感度和特異度分別為80%、91.4%），其次是1 ～2月齡組（AUC = 0.857，截?cái)嘀?94 U/L，敏感度和特異度分別為82.5%、77.3%），對≥3月齡組診斷價(jià)值相對較低，提示3月齡后GGT 診斷效能減低，與CHEN 等［7］的結(jié)果相似。除診斷BA外，有研究顯示GGT 在評估Kasai 手術(shù)效果方面也有一定意義［18］，但仍存爭議［19］，需要進(jìn)一步探討。

DB 是肝臟淤膽損傷的生化標(biāo)志物［20］。北美兒童胃腸肝病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)將DB ＞17 μmol/L 作為膽汁淤積診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議如果其水平持續(xù)升高超過2 周則注意排除BA［10，14］。本試驗(yàn)各月齡組中，BA 組DB 水平較非BA 膽汁淤積組均明顯升高，提示與其他原因引起的膽汁淤積相比，BA 患兒在各月齡段均存在更嚴(yán)重的膽汁淤積。本研究中，對于≥3月齡BA 組患兒，DB 具有良好的診斷價(jià)值（AUC=0.758，取截?cái)嘀?12.45 μmmol/L 時(shí)，敏感度和特異度分別為81.3%、64.8%）。目前很多研究［21-22］認(rèn)為DB在新生兒BA篩查方面有重要意義，其敏感度和特異度可高達(dá)100%、99.9%。本研究中DB 的AUC 在1 ～2月齡為0.756，在2 ～3月齡組為0.846，尤其在3月齡以上BA 患兒診斷效能高于GGT，提示DB 顯著升高可作為BA 的診斷線索之一。本研究未將新生兒納入研究范圍，但是小月齡組DB 的AUC 值不高，特異度較低，有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

ALT 主要存在于肝細(xì)胞胞漿中［23］，是肝細(xì)胞損傷較特異的預(yù)測因子［15，24］；TBA 是膽固醇代謝產(chǎn)物，膽汁酸循環(huán)障礙是膽汁淤積的重要原因［25-26］。本研究發(fā)現(xiàn)，各月齡段BA 組ALT 水平均高于非BA 膽汁淤積組，TBA 水平僅在2 ～3月齡組明顯升高；ROC 曲線分析顯示兩指標(biāo)AUC 和特異度均較低。提示BA 肝細(xì)胞損傷更加嚴(yán)重，而膽汁酸代謝異常與肝膽損傷并不平行。兩指標(biāo)對BA 診斷價(jià)值不大。

考慮到谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）存在于肝細(xì)胞線粒體，并廣泛分布在心肌、骨骼肌、肺臟等組織［27］，在反應(yīng)肝細(xì)胞損傷特異性方面不如ALT［15］；總膽紅素（total bilirubin，TB）包含間接膽紅素（indirect bilirubin，IB），后者異常多見于溶血、膽紅素?cái)z取或結(jié)合受損，與BA 關(guān)系不大，因此未將AST 和TB 納入研究范圍。大便比色卡是目前篩查BA 的重要手段［28］，考慮到其準(zhǔn)確性易受主觀因素影響，未納入研究指標(biāo)。本研究為回顧性分析，部分?jǐn)?shù)據(jù)有缺失，未將新生兒納入研究范圍，需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量深入探討。