吲哚菁綠熒光導(dǎo)航結(jié)直腸癌253組淋巴結(jié)清掃的安全性、可行性及臨床價值

張建鋒 高相鑫 武雪亮 馬洪慶 胡旭華 王真真 付豹 王貴英

1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科（石家莊050000）；2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科（石家莊050000）；3河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液內(nèi)科（石家莊050000）；4石家莊市中醫(yī)院普通外科（石家莊050000）；5河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胃腸外科（石家莊050011）

吲哚箐綠（indocyanine green，ICG）熒光顯像技術(shù)作為一種新的外科導(dǎo)航技術(shù)，近年來在臨床上得到了較廣泛的應(yīng)用［1］。該技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤診斷及治療方面目前仍處于探索階段，尚無統(tǒng)一的應(yīng)用標準及操作規(guī)范，但初步的研究結(jié)果已展現(xiàn)出其重要的臨床價值及良好的應(yīng)用前景。目前已有多項研究表明，腸系膜根部尤其是253 組淋巴結(jié)清掃是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的一項重要因素，有必要對253 組淋巴結(jié)進行徹底清掃［2-4］。但如何更完整地清掃253 組淋巴結(jié)仍是結(jié)直腸癌淋巴結(jié)清掃手術(shù)的難點。近年來，筆者采用ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)對結(jié)直腸癌253 組淋巴結(jié)進行更精準、徹底的清掃，取得滿意的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性病例研究。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）術(shù)前病理學(xué)診斷為直腸癌或乙狀結(jié)腸腺癌；（3）行普通/熒光腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)；（4）均行D2+253 組淋巴結(jié)清掃。排除標準：（1）腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；（2）Tis 及Ⅰ期結(jié)直腸癌；（3）接受放療或者化療等抗腫瘤治療；（4）有其他惡性腫瘤病史；（5）結(jié)直腸多發(fā)原發(fā)癌；（6）中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；（7）術(shù)中腸粘連嚴重。253 組淋巴結(jié)定義為：位于腸系膜下動脈、腸系膜下靜脈、左結(jié)腸動脈以及腹主動脈共同組成的區(qū)域淋巴結(jié)。253 組淋巴結(jié)顯影率定義為：253 組淋巴結(jié)顯影病例數(shù)/總病例數(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為：術(shù)后病理中至少1 枚陽性淋巴結(jié)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率定義為：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)/總病例數(shù)。253 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率定義同理。根據(jù)上述入排標準，納入2019年6月至2021年1月期間河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的145 例結(jié)直腸癌患者的臨床病理資料。所有患者均順利完成根治性手術(shù)，其中68 例患者（ICG 組）在腹腔鏡手術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡黏膜下注射ICG（圖1），繼而行熒光成像腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，并清掃253 組淋巴結(jié)（圖2）；77 例患者（對照組）同期行常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，并清掃253 組淋巴結(jié)。

圖1 經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下層注射ICGFig.1 endoscopic submucosal ICG injection

圖2 術(shù)中觀察253 組淋巴結(jié)顯影Fig.2 fluorescence imaging of NO.253 lymph nodes

1.2 ICG 注射液配制及注射方法將注射用ICG（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司產(chǎn)品，25 mg/支）使用滅菌注射用水稀釋成2.5 mg/mL。術(shù)前1 ～3 d 在內(nèi)鏡下腫瘤周圍橫縱徑上4 個點（或癌旁2 ～3 點）進行序貫注射，即先注射1 mL 蒸餾水形成黏膜下層水囊，再于水囊中注入0.1 mL 配制好的ICG 注射液。

1.3 觀察指標觀察對比ICG 組與對照組淋巴結(jié)清掃情況，主要包括：253 組淋巴結(jié)顯影率、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率以及253 組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性253 組淋巴結(jié)檢出數(shù)目、253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；觀察對比兩組術(shù)中及術(shù)后指標，主要包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進流質(zhì)食時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后短期并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者年齡、BMI、性別、ASA 評分、腫瘤位置、病理類型、腫瘤術(shù)后病理分期（TNM 分期）等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本病例資料比較Tab.1 Comparison of basic case data between the two groups例（%）

2.2 兩組淋巴結(jié)顯影及清掃情況比較ICG組淋巴結(jié)熒光顯影成功68 例，顯影成功率100%；253 組淋巴結(jié)顯影成功60 例，253 組淋巴結(jié)顯影率88.2%。ICG 組總淋巴結(jié)檢出數(shù)、總陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)及總253 組淋巴結(jié)檢出數(shù)均明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），ICG 組253 組陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 淋巴結(jié)顯影及清掃情況比較Tab.2 Comparison of lymph node visualization and dissection 例（%）

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較ICG 組與對照組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進流質(zhì)食物時間、術(shù)后住院時間、是否發(fā)生術(shù)后短期并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較Tab.3 Comparison of intraoperative and postoperative indicators ±s

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較Tab.3 Comparison of intraoperative and postoperative indicators ±s

手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后首次下床活動時間（d）術(shù)后首次排氣時間（d）術(shù)后首次進流質(zhì)食時間（d）術(shù)后住院時間（d）發(fā)生術(shù)后短期并發(fā)癥［例（%）］是 否ICG 組（n=68）155.6±30.4 71.8±36.6 1.9±1.0 2.6±0.9 2.8±0.7 8.5±1.7 4（5.9）64（94.1）對照組（n=77）149.4±44.7 66.9±57.8 1.9±0.8 2.7±0.8 2.8±0.7 8.7±2.0 7（9.1）70（90.9）P 值0.339 0.553 0.863 0.513 0.812 0.414 0.466

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑之一，術(shù)中對淋巴結(jié)的精準定位及充分清掃，有利于收獲更多的淋巴結(jié)，提供更加準確的pTNM 分期，指導(dǎo)患者術(shù)后的輔助治療，改善長期預(yù)后。腸系膜根部尤其是253組淋巴結(jié)清掃是結(jié)直腸癌淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵和難點，也是影響患者生存的重要因素。術(shù)中如何對253組淋巴結(jié)進行徹底清掃是評估手術(shù)質(zhì)控的關(guān)鍵，尤其對于可能存在的隱匿性淋巴結(jié)、異常分布的淋巴結(jié)，依靠經(jīng)驗采用標準的清掃術(shù)方案可能存在遺漏。因此，尋求更精準、簡捷、高效的淋巴結(jié)清掃方法是外科醫(yī)生關(guān)注的重點。

手術(shù)中對淋巴結(jié)進行精準定位，常用的方法是淋巴結(jié)染色示蹤技術(shù)，經(jīng)典淋巴結(jié)染色方法主要有墨汁、美蘭、納米碳等，但均存在顯影效果不佳、局部粘連、甚至穿孔和腹腔膿腫等可能并發(fā)癥［5］。近年來，ICG 標記近紅外線成像熒光腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中［6-8］。ICG 是一種近紅外熒光染料，可被750～810 nm 的外來光激發(fā)，發(fā)射波長850 nm 左右的近紅外光，可被顯像系統(tǒng)檢測［9］。ICG 是最早被FDA 批準的熒光造影劑，在1970年首次應(yīng)用于眼動脈造影術(shù)。目前ICG 已獲得FDA 和CE 批準，在世界范圍內(nèi)廣泛使用。ICG 熒光成像為光學(xué)反應(yīng)，無輻射，其在血液中的半衰期為4 min，通過肝臟代謝，經(jīng)膽道系統(tǒng)排至體外，無腎毒性。

采用ICG 示蹤結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)引流，對淋巴結(jié)的檢出率為可達65.5% ～100%［10-14］，能夠指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃的范圍，獲取更多的陽性淋巴結(jié)。CHAND 等［15］對10 例結(jié)腸癌患者術(shù)中漿膜下ICG注射，均可實時清晰示蹤淋巴引流的途徑；2 例患者存在顯影淋巴結(jié)位于標準清掃范圍外，清掃后證實為陽性淋巴結(jié)。NISHIGORI 等［16］發(fā)現(xiàn)采用ICG 示蹤改變了23.5%（4/21）患者的淋巴結(jié)清掃范圍，并且在距腫瘤5 cm 以上沒有未被ICG 示蹤的陽性淋巴結(jié)。WATANABE 等［13］的研究顯示脾區(qū)結(jié)腸癌淋巴回流可能并不通過左結(jié)腸動脈或中結(jié)腸動脈左支，而直接回流至腸系膜下動脈周圍，所有陽性淋巴結(jié)均在ICG 引流范圍以內(nèi)，這對傳統(tǒng)的淋巴回流認識及清掃范圍提出新的挑戰(zhàn)，提示通過熒光等新技術(shù)重新認識結(jié)直腸癌的淋巴引流途徑的重要性。本研究通過腹腔鏡手術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡黏膜下注射ICG 熒光成像觀察到，ICG 組68 例患者全部存在淋巴組織顯影，其中60 例患者253 組淋巴結(jié)顯影，ICG 組在253 組淋巴結(jié)檢出總數(shù)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），體現(xiàn)了ICG 熒光成像技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中精準定位淋巴結(jié)和指導(dǎo)淋巴清掃的作用和優(yōu)勢。同時，68 例患者均有效完成ICG 注射，無一出現(xiàn)顯影劑外滲情況。術(shù)中顯影效果良好，88.2%（60/68）的患者253 組淋巴結(jié)可清晰顯影。淋巴結(jié)的實時穩(wěn)定顯影成像。此外，ICG 組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進流質(zhì)食時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后短期并發(fā)癥等方面的指標與對照組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），體現(xiàn)了該方法的安全性和可行性。在總陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)方面，ICG 組（21 例）少于對照組（28 例）。主要原因為：（1）存在陽性淋巴結(jié)的個體主要受腫瘤分期影響，可能在分組中有一些偏倚影響；（2）ICG 組總樣本量（68 例）少于對照組（77 例），在一定程度上也影響了ICG組出現(xiàn)陽性的個體的數(shù)量少于對照組。但通過進一步對比發(fā)現(xiàn)，ICG 組總淋巴結(jié)檢出數(shù)、總陽性淋巴結(jié)數(shù)及253 組淋巴結(jié)檢出總數(shù)均明顯多于對照組［（19.0 ± 6.0）vs.（16.9 ±6.6）枚，（6.5 ± 4.2）vs.（4.6 ± 2.5）枚，（3.0 ± 1.3）vs.（2.2 ± 1.0）枚］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這在一定程度上體現(xiàn)了ICG 在提高淋巴結(jié)檢出率方面的優(yōu)勢。但ICG 組253 組陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與253 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低、本研究樣本量相對較少、ICG 缺乏對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)特異性識別有關(guān)。期待更大樣本的研究以及對ICG 特異性識別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的更深入研究，以進一步論證ICG對轉(zhuǎn)移性253 組淋巴結(jié)清掃的價值。

目前，ICG 用于結(jié)直腸癌淋巴結(jié)示蹤尚處于初級研究階段，缺乏統(tǒng)一的應(yīng)用標準和規(guī)范。本研究初步探討了ICG 熒光導(dǎo)航253 組淋巴結(jié)清掃的安全性、有效性及臨床價值。但受樣本量及研究方法的制約，也存在一定的局限和不足。另外，關(guān)于ICG 顯影淋巴結(jié)的陽性率，ICG 在新輔助放化療后患者中的應(yīng)用，以及導(dǎo)航側(cè)方淋巴結(jié)清掃、前哨淋巴結(jié)清掃等方面尚待進一步研究。