腹腔鏡膽囊切除術(shù)+LCBDE膽管一期縫合術(shù)與ERCP+腹腔鏡膽囊切除術(shù)兩種手術(shù)方式的療效和安全性對比

張吉祥 何希平 張娟 廖海 肖永剛 廖煌 鄧凱

黔西南州人民醫(yī)院肝膽外科二病區(qū)（貴州興義562400）

膽囊結(jié)石合并的膽總管結(jié)石多是繼發(fā)性的，但也不排除原發(fā)性的可能［1］。相關(guān)研究結(jié)果顯示，膽管結(jié)石的發(fā)生原因包括細菌感染、寄生蟲感染以及低蛋白飲食和患者自身的免疫反應等，因此該病的發(fā)病誘因需要綜合性的判斷［2-3］。以往臨床中對膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者采取的治療方式主要為開腹膽囊切除+膽總管探查+T 管引流，對患者的療效較好，但患者機體將會產(chǎn)生較大創(chuàng)傷［4］。臨床中采用一期縫合術(shù)后的患者預后較好，良好的避免因T 管引流誘發(fā)的不良情況［5］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，對患有膽管結(jié)石和膽總管結(jié)石患者采用的手術(shù)方式從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸發(fā)展成為微創(chuàng)手術(shù)，由單一的微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展成多種手術(shù)聯(lián)合的治療方式，包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）+ERCP，LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopiccommon bile duct exploration，LCBDE）膽管一期縫合手術(shù)等，為不同患者的治療提供了更多方案的選擇，在達到效果較好的療效同時，降低了手術(shù)對患者帶來的創(chuàng)傷［6-7］。但是該類聯(lián)合手術(shù)的相關(guān)研究較少，因此本文分別將LC+LCBDE+膽管一期縫合手術(shù)與LC+ERCP 兩種治療方案，應用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中，旨在探究其對患者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2018年9月至2020年9月本院接診的275 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者展開研究，所有患者均在本院經(jīng)MCRP 檢查確診，采用自愿入組方式將患者分為對照組和觀察組，觀察組中包含175 例患者，105 例女性和70例男性，患者的年齡33 ～71 歲，平均年齡為（53.43±17.34）歲，合并基礎(chǔ)性疾病的患者有44 例；對照組中包含100 例患者，56 例女性和44例男性，患者的年齡32 ～67歲，平均年齡為（51.91 ± 15.60）歲，合并基礎(chǔ)性疾病的患者有19 例。比較兩組患者年齡、性別等臨床一般資料，P＞0.05，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。所有患者均簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準（1）明確診斷選取患者屬于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；（2）選取患者膽總管結(jié)石直徑≤15 mm；（3）選取患者未出現(xiàn)急性膽管炎的表現(xiàn)；（4）選取患者無神經(jīng)功能障礙。

1.1.2 排除標準（1）治療依從性較差，無法判定療效者；（2）病情嚴重需進行緊急處理者；（3）合并其他需要處理的肝膽管病變者；（4）合并嚴重心肺疾病，無法進行手術(shù)者；（5）做過上腹部開腹手術(shù)史者。

1.2 研究方法對照組：對該組患者先行ERCP（圖1），后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)步驟如下：經(jīng)ERCP 下膽管取石，常規(guī)放置鼻膽管引流，當患者的取石完成后，經(jīng)1 ～2 d 的穩(wěn)定期，若患者未出現(xiàn)急性胰腺炎、出血以及膽管炎等相關(guān)并發(fā)癥，次日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)完成后，對患者行造影，若仍存在結(jié)石殘留，則應再次性ERCP 取石治療，若無結(jié)石殘留，可以將鼻膽管拔除。

圖1 ERCP 取石流程Fig.1 ERCP stone fetching process

觀察組：對該組患者行腹腔鏡膽囊切除的同時，切開膽管經(jīng)膽道鏡行膽道探查（手術(shù)過程見圖2）。對該組患者行全麻，采用3 孔或4 孔法，先解剖膽囊三角區(qū)分離出膽囊管并予夾閉，以避免在切除膽囊的過程中將結(jié)石意外擠入膽總管，夾閉膽囊管后先不切除膽囊，用以牽拉，方便后續(xù)的膽道探查操作。此后常規(guī)行腹腔鏡術(shù)中超聲（LUS）探測膽管，確認結(jié)石后用電刀縱向切開膽總管前壁，根據(jù)結(jié)石的大小決定切口的長度，一般約10 mm 左右。經(jīng)膽道鏡探查膽道并用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，如果膽道鏡或取石網(wǎng)籃能順利經(jīng)過膽管下端進入十二指腸，則進行膽管一期縫合?？p合膽管的方式采用4-0 可吸收縫線間斷或連續(xù)外翻縫合。將患者的膽囊切除，并在網(wǎng)膜孔處留置負壓引流管；觀察48 h，如無膽漏發(fā)生予以拔出引流管。若發(fā)生膽漏，留置腹腔引流管直至膽漏消失。

圖2 LC+LCBDE 手術(shù)過程Fig.2 LC+LCBDE surgery process

1.3 觀察指標記錄納入研究患者的基本特征及術(shù)前指標（γ_GT 指標、膽總管直徑等）；比較兩組患者的治療效果，包括術(shù)中出血量、住院時間和費用及結(jié)石的殘留情況；比較兩組患者的治療安全性，對所有患者手術(shù)前進行血常規(guī)、肝功能的檢查，術(shù)后再次檢查，比較術(shù)前術(shù)后的指標變化情況；比較兩組患者的取石成功率，計算公式為取石成功人數(shù)（復發(fā)人數(shù)）/總?cè)藬?shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析，檢驗均采用雙側(cè)檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距表示；計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比［例（%）］表示；采用t檢驗、Wilcoxon 秩和檢驗來比較人口學資料和其他基線值指標，以P＜0.05 認為所檢驗的差別有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方式患者術(shù)后療效比較對照組患者術(shù)中出血量顯著低于觀察組（P＜0.001）；對照組患者住院時間、費用、結(jié)石殘留以及血常規(guī)和肝功能各項指標異常率均高于觀察組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者之間術(shù)后觀察指標的比較Tab.1 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups of patients 例（%）

2.2 患者預后與術(shù)后出血量、住院天數(shù)及住院費用相關(guān)性分析以患者預后作為因變量，術(shù)后出血量、住院天數(shù)、費用作為自變量，logistic 回歸分析結(jié)果顯示，對患者預后產(chǎn)生影響的因素為術(shù)后出血量、住院天數(shù)及住院費用（P＜0.05），見表2。

表2 患者預后與術(shù)后出血量、住院天數(shù)及住院費用相關(guān)性分析Tab.2 Correlation analysis of patient prognosis with postoperative blood loss，hospitalization days and hospitalization expenses

2.3 患者預后與術(shù)后安全指標相關(guān)性分析單因素結(jié)果顯示，患者預后情況與患者肝功能指標之間存在顯著關(guān)系（P＜0.05）；校正膽總管直徑、結(jié)石等因素，logistic 回歸分析結(jié)果顯示，對患者預后產(chǎn)生影響的因素為AST、γ-GT、TBIL、DBIL 等指標的異常（P＜0.05），見表3。

表3 患者預后與術(shù)后安全指標相關(guān)性分析Tab.3 Analysis of the correlation between patient prognosis and postoperative safety indicators

2.4 兩種手術(shù)方式患者并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩種手術(shù)方式患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of perioperative complications in patients with two surgical methods 例（%）

2.5 兩種手術(shù)方式一期結(jié)石取盡率對比觀察組取石率高于對照組（P=0.021），見表5。

表5 兩種術(shù)式一期結(jié)石取盡率對比Tab.5 Comparison of the first-stage stone removal rate of the two surgical methods 例（%）

3 討論

現(xiàn)階段對膽管結(jié)石患者治療迅速且徹底的方法為外科手術(shù)，雖然傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對患者產(chǎn)生的療效較好［8］，但對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復相對較慢，和傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石手術(shù)方式相比，腹腔鏡膽總管切開取石對患者機體帶來的損傷更低［9］。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)是目前膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應用較多的一種手術(shù)方式，該手術(shù)方式可以對患者的膽總管內(nèi)的結(jié)石位置、大小以及在完成膽管內(nèi)結(jié)石清除后，對結(jié)石的殘留與否進行觀察［10］。HALEI 等［11］研究中發(fā)現(xiàn)，行膽道探查術(shù)后常規(guī)放置T 管引流，可以起到支撐的作用，防止患者的膽管出現(xiàn)狹窄，若患者體內(nèi)仍存在殘留的結(jié)石，可以通過患者體內(nèi)留置的“T”管對患者行竇道再次取石的操作。LU等［12］發(fā)現(xiàn)放置T管引流，可以將患者膽囊內(nèi)的膽汁進行引流，降低患者的膽管壓力。ZHANG等［13］認為放置T管具有弊端，首先降低患者舒適度，帶管出院給患者日常生活帶來諸多不便；其次T 管意外脫落可能會引起膽汁性腹膜炎的風險；最后膽汁流失導致患者消化不良，大量流失將引起患者電解質(zhì)紊亂。隨著腹腔鏡技術(shù)的進步和縫線質(zhì)量的改進，LCBDE 膽管一期縫合術(shù)式的運用越來越廣泛［14-15］。

除LC+LCBDE 膽管一期縫合外，ERCP+LC 也是目前國內(nèi)外廣泛用于治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的手術(shù)方式［16］。在BODONG等［17］的研究中顯示，對美國的2 932 位普外科醫(yī)師進行相關(guān)的研究，2/3 的醫(yī)師在一年內(nèi)實行過ERCP，無論是術(shù)前還是術(shù)中對患者的膽管結(jié)石診斷，一些大城市的醫(yī)師對更加傾向選擇ERCP。ERCP 對手術(shù)操作者技術(shù)和治療設備的要求均較高，因操作過程中涉及插管、切除、擴張等操作，因此很難廣泛性的普及。WU 等［18］認為，一些實行ERCP 的醫(yī)院能否成功取石的原因主要與患者結(jié)石大小有關(guān)，此外有相關(guān)學者補充，除了結(jié)石的大小，結(jié)石的質(zhì)地、形狀以及結(jié)石的直徑均決定患者能否實行ERCP。在本研究中，雖然兩種術(shù)式方式并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但ERCP 發(fā)生的并發(fā)癥（膽道出血、急性胰腺炎）的嚴重性更大，處理難度更高，甚至部分并發(fā)癥是致命的。雖然本次研究中LCBDE組出現(xiàn)10 例膽漏病例，但在一周之內(nèi)均已自行愈合，最大引流流量200 mL/d，并逐日減少，沒有導致腹膜炎等嚴重并發(fā)癥［19］。

據(jù)國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，無論是LC+LCBDE膽管一期縫合術(shù)還是ERCP+LC 在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療中，均屬于安全有效的方法［20］。但是蔣鐵民［21］研究指出，臨床中兩種治療方式在術(shù)后的出血量、結(jié)石殘留率以及血常規(guī)轉(zhuǎn)正常等指標的方面仍會存在顯著性的差異，這與本研究的結(jié)果基本一致。在本次研究中，對275 例患者行LC+LCBDE 膽管一期縫合術(shù)和ERCP+LC 兩種手術(shù)方式，相比，行ERCP+LC 手術(shù)的患者術(shù)中出血量較低，但患者的住院時間、住院費用以及結(jié)石殘留的比例較高（P＜0.05），單因素分析結(jié)果顯示，患者預后情況與出血量、住院天數(shù)及住院費用顯著相關(guān)（P＜0.05）。除了和國內(nèi)外學者相研究的一致結(jié)果外，本次研究logistic 回歸分析結(jié)果顯示，對患者預后產(chǎn)生影響的因素為術(shù)后出血量、住院天數(shù)及住院費用（P＜0.05）。XUE 等［22］研究認為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者選擇手術(shù)方式時，除了患者自身的因素外，還應考慮技術(shù)、經(jīng)濟以及治療理念等相關(guān)影響。雖然在本次研究中，行ERCP+LC 手術(shù)的患者術(shù)中出血量低于觀察組，但行一期縫合術(shù)治療的患者出血量并不會對患者自身產(chǎn)生較大的影響。此外，本研究還對患者術(shù)后肝功能指標和與預后關(guān)系進行分析，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后肝功能等指標異常轉(zhuǎn)正常率較高，患者預后情況與患者肝功能指標之間存在顯著關(guān)系，肝功能各項指標異常均影響患者的預后（P＜0.05）；同時將膽總管直徑、結(jié)石等因素校正后，logistic 回歸分析結(jié)果顯示，對患者預后產(chǎn)生影響的因素為AST、γ-GT、TBIL、DBIL 等指標異常（P＜0.05），說明經(jīng)手術(shù)后患者的結(jié)石得到清除，使得患者的膽汁分泌正常，減輕患者的肝臟負擔，改善患者的肝功能各項指標；和對照組患者相比，一期縫合術(shù)治療的觀察組患者的住院時間、費用以及結(jié)石的一期結(jié)石取盡率較高，為100%。綜合以上研究結(jié)果，說明對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床治療中，應用一期縫合術(shù)的療效較為顯著。

綜上所述，目前在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床治療中，手術(shù)方案較多，但是將手術(shù)方式進行聯(lián)合使用的相關(guān)研究較少。在本次研究中，和經(jīng)ERCP+LC 手術(shù)患者相比，LC+LCBDE 膽管一期縫術(shù)患者取得的療效和安全性更高，此外，腹腔鏡術(shù)中超聲的運用，能很好的避免膽管結(jié)石殘留，值得在臨床推廣使用。