血清miR-146a、miR-195水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變患者激光治療效果的相關(guān)性

徐家窈 鄭海生 陳海燕 冼文光

中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院（海南省眼科醫(yī)院）1角膜病科，2眼底病科（?？?71300）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）發(fā)病機(jī)制尚未明確，與患者血糖水平未能得到良好控制、病程較長等因素引起的微血管病變有關(guān)，可引起成人失明［1］。目前臨床治療DR 以延緩視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、控制視力減退為治療原則，激光治療是主要手段［2］。視網(wǎng)膜病變可通過激光光凝病變視網(wǎng)膜，促使視網(wǎng)膜變薄，減少耗氧量，改善視網(wǎng)膜內(nèi)層獲得脈絡(luò)膜血管供氧，發(fā)揮保護(hù)視網(wǎng)膜、控制視力損傷和預(yù)防失明的作用［3］。但有文獻(xiàn)指出，有部分DR 患者行激光治療的獲益不理想，可能有治療無效情況發(fā)生，患者治療后仍有較高失明風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起臨床重視［4］。故對影響DR 患者激光治療效果的相關(guān)因素進(jìn)行研究尤為必要。相關(guān)研究指出，血清微小RNA（microRNA，miR）與DR發(fā)病及病情進(jìn)展存在密切關(guān)系，其中miR-146a 及miR-195 可對炎癥、血管生成發(fā)揮作用［5-6］。提示miR-146a 及miR-195 可能與DR 病變程度及患者預(yù)后存在關(guān)系。但目前有關(guān)miR-146a 及miR-195 與DR 患者激光治療效果的關(guān)系尚無較多研究報(bào)道?；诖?，本研究選取DR 患者作為研究對象，進(jìn)一步探討DR 患者血清miR-146a、miR-195 水平與激光治療效果的相關(guān)性，以期指導(dǎo)未來合理評估DR 患者激光治療效果，改進(jìn)治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2018年1月至2020年1月收治的223 例DR 患者作為研究對象，年齡62 ～75 歲，平均（68.51±2.21）歲；男147 例，女76 例；糖尿病病程5 ～11年，平均（8.54 ± 1.03）年；DR 病程1 ～3年，平均（2.06±0.21）年；DR 分期［7］：Ⅴ期127例，Ⅵ期96 例；合并高血壓157 例，未合并高血壓66 例。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及家屬知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②符合DR 有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)熒光素眼底血管造影裂隙燈顯微鏡檢查確診［9］；③均為單側(cè)發(fā)?。虎苄斜Ｊ刂委熜Ч患鸦蛑委煙o效；⑤存在牽拉性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜前機(jī)化膜形成等癥狀。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖＞8.0 mmol/L 的患者；②合并糖尿病腎病、糖尿病足等其他類型糖尿病并發(fā)癥［3］的患者；③合并白內(nèi)障、青光眼等眼部疾病的患者；④合并大血管病變的患者；⑤合并眼部手術(shù)史的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療前血糖水平于激光治療前，抽取患者空腹靜脈血及餐后2 h 血各3 mL，采用三諾血糖儀檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial glucose［5］，2 hPG）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）。

1.3.2 治療前血清miR-146a、miR-195水平檢測于激光治療前，抽取患者靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心15 min，取血清，采用PCR 儀（Applied Biosystems 公司9700 型）檢測血清miR-146a 及miR-195相對表達(dá)量，檢測方法為實(shí)時(shí)熒光定量PCR 法。

1.3.3 激光治療效果評估患者均行激光治療，實(shí)施局限性視網(wǎng)膜激光光凝治療，采用美國NIDEK GYC-1000 型眼底激光機(jī)對局部滲漏、微血管瘤及黃斑水腫處進(jìn)行局部光凝，激光功率設(shè)置為200 ～360 mW，光斑大小為150 ～220 μm，波長為532 mm，時(shí)間為0.1 ～0.2 s，光斑強(qiáng)度為Ⅱ-Ⅲ級，每周治療1 次，連續(xù)治療4 周，治療期間合理應(yīng)用血管活化藥物。治療結(jié)束時(shí)，參照《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》［9］中有關(guān)內(nèi)容評估治療效果，眼底血管熒光造影檢查可見眼底血管狀況較治療前出血或滲漏減少，眼底檢查可見黃斑水腫較治療前好轉(zhuǎn)，患者視力較治療前維持或提高，滿足以上一項(xiàng)或多項(xiàng)的患者，可判定為激光治療有效。根據(jù)評估結(jié)果將患者劃分為有效組和無效組，分析DR 患者血清miR-146a、miR-195 水平對激光治療效果的影響，并探討血清miR-146a、miR-195 水平對激光治療效果的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸分析DR患者血清miR-146a、miR-195水平對激光治療效果的影響；繪制受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），得到曲線下面積（area under curve，AUC），檢驗(yàn)DR患者血清miR-146a、miR-195 水平對激光治療效果的預(yù)測價(jià)值，AUC 值＞0.90 表示預(yù)測性能高，0.71 ～0.90 表示有一定的預(yù)測性能，0.50 ～0.70 表示預(yù)測性能較差；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DR患者行激光治療的效果223例DR患者行激光治療后，有181 例（81.17%）治療有效，有42 例（18.83%）治療無效。

2.2 激光治療有效和無效組相關(guān)資料比較激光治療無效組治療前血清miR-146a 相對表達(dá)量及miR-195 相對表達(dá)量均低于治療有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、性別、糖尿病病程、DR 病程、HbA1c、2hPG、FPG、DR 分期、合并高血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療有效和無效患者組資料比較Tab.1 Comparison of data of patients between the effective treatment group and the ineffective treatment group ±s

表1 治療有效和無效患者組資料比較Tab.1 Comparison of data of patients between the effective treatment group and the ineffective treatment group ±s

相關(guān)資料年齡（歲）性別［例（%）］糖尿病病程（年）DR 病程（年）HbA1c（%）2 h PG（mmol/L）FPG（mmol/L）DR 分期［例（%）］高血壓［例（%）］治療前血清miR-146a 相對表達(dá)量治療前血清miR-195 相對表達(dá)量男 女V 期VI 期合并未合并例數(shù)147 76 127 96 157 66 DR 患者行激光治療的效果激光治療無效患者（n=42）68.93±5.62 25（17.01）17（22.37）8.75±2.37 2.19±0.63 7.34±0.78 9.62±1.11 7.31±0.44 24（18.90）18（18.75）34（21.66）8（12.12）13.07±1.84 1.49±0.07激光治療有效患者（n=181）68.41±5.39 122（82.99）59（77.63）8.49±2.01 2.03±0.57 7.42±0.76 9.75±1.07 7.24±0.42 102（80.31）78（81.25）123（78.34）58（87.88）15.82±2.35 1.59±0.08 t/χ2值0.559 0.942 0.729 1.606 0.612 0.704 0.964 0.003 2.763 7.092 7.462 P 值0.577 0.332 0.467 0.110 0.541 0.482 0.336 0.955 0.096＜0.001＜0.001

2.3 影響DR 患者激光治療無效的單因素分析將DR 患者治療前血清miR-146a 及miR-195 水平作為協(xié)變量，將患者行激光治療的效果作為因變量（1=激光治療無效，0=激光治療有效），經(jīng)單項(xiàng)logistic 回歸分析結(jié)果顯示，DR 患者治療前血清miR-146a 及miR-195 表達(dá)下調(diào)是激光治療無效的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

2.4 影響DR 患者激光治療無效的多因素分析將DR 患者各項(xiàng)相關(guān)資料作為協(xié)變量，將患者行激光治療的效果作為因變量（1=激光治療無效，0=激光治療有效），建立多元logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，在校正相關(guān)資料帶來的影響后，DR 患者高血壓、治療前血清miR-146a 及miR-195 水平是激光治療無效的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表3 影響DR 患者激光治療無效的多因素分析Tab.3 Analysis on multiple factors that influence the ineffective treatment of laser

2.5 DR 患者治療前血清miR-146a 及miR-195 水平預(yù)測激光治療無效的ROC 結(jié)果繪制ROC 曲線（圖1）發(fā)現(xiàn)，治療前血清miR-146a 及miR-195 水平單項(xiàng)預(yù)測及聯(lián)合預(yù)測激光治療無效的AUC 分別為0.819、0.818、0.891，均有一定預(yù)測性能，cut-off值分別取14.030、1.435 時(shí)可以獲得最佳預(yù)測效能，各檢驗(yàn)變量對應(yīng)的cut-off 值、特異度、靈敏度等相關(guān)參數(shù)見表4。

表4 DR 患者治療前血清miR-146a 及miR-195 水平預(yù)測激光治療無效的ROC 檢驗(yàn)結(jié)果Tab.4 ROC test results of serum miR-146a and miR-195 levels before treatment in predicting ineffective laser treatment

圖1 DR 患者治療前血清miR-146a 及miR-195 水平預(yù)測激光治療無效的ROC 曲線圖Fig.1 ROC curve of serum miR-146a and miR-195 levels before treatment in predicting ineffective laser therapy

3 討論

DR 表現(xiàn)為眼底微血管代謝障礙，可誘發(fā)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，造成黃斑水腫及血漿滲出等現(xiàn)象，并可導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管瘤［10］。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離或結(jié)構(gòu)異常，有較高致盲風(fēng)險(xiǎn)［11］。激光光凝視網(wǎng)膜是治療DR 的重要手段，可利用多波長激光，改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，促進(jìn)新生血管消退，減輕局部微血管代謝障礙［12-13］。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，臨床可選擇不同穿透力及不同波長的激光，對DR 患者實(shí)施針對性治療，及時(shí)控制患者視力損傷，但部分DR 患者仍可出現(xiàn)激光治療無效［14］。

康建芳等［15］研究結(jié)果顯示，激光治療DR 的總有效率可達(dá)79.31%。本研究結(jié)果顯示，223 例DR患者行激光治療后，有181 例治療有效，有42 例治療無效，治療有效率達(dá)81.17%，與該研究結(jié)果相近，但仍有部分患者治療無效，提示DR 患者行激光治療的獲益仍不理想，這與激光治療本身的特征有關(guān)。激光治療過程中可產(chǎn)生一定破壞性，可損傷視網(wǎng)膜細(xì)胞，且治療后患者存在局部自由基及炎癥因子損害，可造成患者暗適應(yīng)能力減弱、強(qiáng)光敏感度增加，并有視野的喪失，辨色力降低、視力恢復(fù)時(shí)間延遲等［16］。但上述癥狀可通過應(yīng)用血管活化藥物，及時(shí)修復(fù)激光相關(guān)的視網(wǎng)膜損傷，總體來說，對DR 及時(shí)實(shí)施激光治療仍有較高效益。故仍需進(jìn)一步探討除治療因素外，患者個(gè)體性差異對激光治療無效產(chǎn)生的影響。有研究［17］指出，miR-146a 作為多靶基因調(diào)節(jié)器，與糖尿病患者周圍神經(jīng)病變有關(guān)。miR-195 參與腫瘤組織的微血管生成，可能與DR患者視網(wǎng)膜微血管瘤進(jìn)展有關(guān)［18］。本研究進(jìn)一步探討血清miR-146a 及miR-195 水平與DR患者行激光治療效果的關(guān)系，結(jié)果顯示，DR患者治療前血清miR-146a 及miR-195 表達(dá)下調(diào)是激光治療無效的危險(xiǎn)因素。miR-146a 可影響炎癥因子表達(dá)，miR-146a 表達(dá)下調(diào)可引起核轉(zhuǎn)錄因子-kβ信號通路激活，增強(qiáng)DR 患者血管內(nèi)皮細(xì)胞中炎癥反應(yīng)［19］。miR-195 可負(fù)性調(diào)控高遷移率族蛋白B1 表達(dá)，促使新生血管形成，增加炎癥反應(yīng)［20］。兩者可共同促進(jìn)DR 病情進(jìn)展，增強(qiáng)眼底微血管代謝障礙。此外，miR-146a 及miR-195 均可引起血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)異常，從而增強(qiáng)血管內(nèi)皮損傷、促使血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，加重血管增生，可進(jìn)一步促使DR 病情進(jìn)展，造成激光治療風(fēng)險(xiǎn)較高，短期療效較差，易出現(xiàn)短期治療無效現(xiàn)象。進(jìn)一步繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，治療前血清miR-146a 及miR-195水平單項(xiàng)預(yù)測及聯(lián)合預(yù)測激光治療無效的AUC 均＞0.80，有一定預(yù)測性能，證實(shí)推測成立?？舍槍颊咧委熐把錷iR-146a 及miR-195 水平，實(shí)施有效抗炎治療，并于玻璃體腔內(nèi)注射抗血管生長因子類藥物。

本研究建立多元logistic 回歸模型結(jié)果顯示，DR 患者高血壓也是激光治療無效的影響因素。主要原因在于，高血壓可造成眼底動(dòng)脈痙攣，可造成DR 患者視力異常，并增加眼底出血風(fēng)險(xiǎn)，不利于激光治療的順利實(shí)施［21］。此外，長期的高血壓可引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈管徑間斷痙攣，使動(dòng)脈管徑縮小，視網(wǎng)膜發(fā)生彌漫性改變，易加重眼部病變，故合并高血壓的DR 患者行激光治療的獲益較差［22-23］。因此在對DR 患者實(shí)施激光治療前，控制血壓水平有重要意義。因本研究未能全面納入DR 患者的相關(guān)資料，且行激光治療的時(shí)間尚短，結(jié)論有一定局限性，未來應(yīng)增加相關(guān)指標(biāo)探討，延長激光治療的時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)血清miR-146a、miR-195 水平與激光治療效果的關(guān)系，指導(dǎo)臨床對DR 患者實(shí)施合理治療。

綜上所述，DR 患者血清miR-146a、miR-195 水平與激光治療效果存在密切相關(guān)，血清miR-146a、miR-195 表達(dá)下調(diào)可增加激光治療無效風(fēng)險(xiǎn)，可將兩者作為DR 患者激光治療效果的有效預(yù)測指標(biāo)，針對評估結(jié)果，進(jìn)一步制定針對性治療措施。