早期血漿置換與胰島素強(qiáng)化治療在高脂血癥性急性胰腺炎中的臨床效果

蘇雪梅 鐘平玉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建龍巖 364000

急性胰腺炎是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病率與病死率均較高。研究顯示，該疾病的病死率達(dá)到5%～10%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。這些年來，隨著人們生活質(zhì)量的改善和飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)的改變，當(dāng)前患有高脂血癥性急性胰腺炎疾病的患者總數(shù)不斷增加，僅次于膽源性、酒精性急性胰腺炎的發(fā)作，在諸多病因占比中達(dá)到17.7%。高脂血癥性急性胰腺炎患者臨床表現(xiàn)為血清三酰甘油（serum triglyceride，TG）升高，炎性反應(yīng)嚴(yán)重[2]。當(dāng)前臨床上提倡應(yīng)用血液凈化的方式為患者提供治療，其中大量實(shí)踐證實(shí)血漿置換的方法能夠在短時(shí)間內(nèi)幫助患者降低TG水平，改善各項(xiàng)炎性指標(biāo)，應(yīng)用效果較好，因此也得到廣泛的推廣和應(yīng)用。但由于該治療手段本身有一定限制，如存在過敏、凝血功能異常和循環(huán)不穩(wěn)定的患者容易引發(fā)其他并發(fā)癥，且治療費(fèi)用較高，所以還需要胰島素的治療[3]。為了探討有效的應(yīng)用方案，本研究選擇80例在我院接受治療的高脂血癥性急性胰腺炎患者，比較分析不同治療方案的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月進(jìn)入福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院消化內(nèi)科接受治療的高脂血癥性急性胰腺炎患者80例納入本研究，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。觀察組中男29例，女11例，年齡21～45歲，平均（32.2±3.7）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）（27.96±2.52）kg/m2，平均發(fā)病時(shí)間（12.92±3.69）h。對(duì)照組中，男28例，女12例，年齡20～43歲，平均（31.9±3.6）歲，BMI（28.16±2.42）kg/m2，平均發(fā)病時(shí)間（13.13±3.71）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院后經(jīng)腹部CT檢查明確為急性胰腺炎疾病[4]；②患者的血清TG值均＞11.3 mmol/L，或低于該值但血清為乳糜狀；③患者年齡在18～45歲；④患者均無暴飲暴食而引發(fā)疾病的誘因；⑤患者知曉研究目的與流程，自愿簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期應(yīng)用激素治療的患者；②觀察過程中有手術(shù)史或應(yīng)用其他血液凈化方式治療的患者；③存在胰島素過敏史的患者；④有胰島素治療經(jīng)禁忌證的患者；⑤致病因素包括藥物性、酒精性、膽源性的胰腺炎患者；⑥存在慢性肝腎功能不全問題的患者；⑦患者入院時(shí)已有腹腔筋膜室綜合征、肝腎衰竭、中毒性休克癥狀；⑧臨床資料不完整，配合度低，不簽署同意書的患者。

1.3 方法

我院為所有患者提供常規(guī)治療，內(nèi)容有禁食禁飲，胃腸減壓，應(yīng)用芒硝敷臍，抑酸抑酶并減輕內(nèi)臟水腫癥狀，采用10 g生大黃聯(lián)合20 ml溫開水口服，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，在患者入院24 h內(nèi)為其提供補(bǔ)液擴(kuò)容處理，幫助其改善微循環(huán)和糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的癥狀。為兩組患者提供早期血漿置換治療，即入院24 h內(nèi)行一次血漿置換治療，重癥患者則進(jìn)行兩次，在患者右頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，創(chuàng)建血管通路，采用貝朗DTACPAPACUTE血濾機(jī)以及Haemoselet L0.5血漿分離器作等量的血漿置換處理，同時(shí)應(yīng)用葡萄糖酸鈣（濟(jì)南利民制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H37021227，規(guī)格：10 ml∶1 g）與地塞米松（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020513，規(guī)格：0.5 ml∶2.5 mg）預(yù)防過敏，進(jìn)行置換時(shí)應(yīng)用肝素鈉（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 ml∶12500單位）作抗凝處理。置換時(shí)的血流量控制為130 ml/min，置換時(shí)間控制為2～3 h，置換流速控制為1000 ml/h，置換液應(yīng)用2000～3000 ml新鮮冰凍血漿。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療人員為對(duì)照組患者每4 h進(jìn)行末梢血糖的監(jiān)測(cè)，當(dāng)血糖值超過12 mmol/L則采用胰島素[諾和諾德（中國）制藥有限公，國藥準(zhǔn)字J20150072，規(guī)格：3 ml∶300 IU]進(jìn)行皮下注射治療，用量依據(jù)即時(shí)末梢血糖值而定，確?；颊哐侵笜?biāo)控制在10～11 mmol/L范圍內(nèi)。觀察組患者每隔2 h進(jìn)行一次末梢血糖的監(jiān)測(cè)，確保血糖水平保持在4.4～6.1 mmol/L，必要情況下通過微量推注泵輸入40 IU胰島素[諾和諾德（中國）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150072，規(guī)格：3 ml∶300 IU]和39 ml 0.9%氯化鈉注射液（福建南少林藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20046408，規(guī)格：100 ml∶ 0.9 g），進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，同樣結(jié)合患者的實(shí)際情況調(diào)整胰島素的用量。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者血糖恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間以及ICU病房住院時(shí)間。②檢測(cè)兩組患者治療前、治療后3 d及5 d的白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）炎性指標(biāo)改善情況。③檢測(cè)記錄兩組患者治療前、治療后3 d及5 d血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、血清淀粉酶（AMY）、TG指標(biāo)改善情況。④兩組患者均于治療前和治療后5 d行胰腺加強(qiáng)CT掃描，采用Balthazar分級(jí)法[5]評(píng)估患者胰腺情況，0分表示患者胰腺正常為A級(jí)；2分表示患者胰腺既有B級(jí)病變，又存在胰周炎改變?yōu)镃級(jí)；3分表示患者存在胰腺病變，且有單發(fā)積液區(qū)為D級(jí)；4分表示患者胰周或胰腺有兩個(gè)或以上積氣積液區(qū)為E級(jí)。治療前和治療后5d采用APCHE Ⅱ評(píng)分[6]評(píng)估患者的病情，結(jié)合患者慢性健康狀況、年齡評(píng)分以及急性生理學(xué)評(píng)分三部分內(nèi)容，計(jì)算三者之和，最高分為71分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料的比較應(yīng)用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)比較

觀察組各項(xiàng)恢復(fù)時(shí)間（血糖恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、ICU住院時(shí)間）指標(biāo)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)比較（）

組別 n 血糖恢復(fù)時(shí)間（h）腹痛緩解時(shí)間（d）ICU住院時(shí)間（d）觀察組 40 45.92±9.63 3.24±1.28 9.15±2.72對(duì)照組 40 87.57±23.64 5.87±1.46 13.46±4.13 t值 10.320 8.567 5.512 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)改善情況比較

兩組患者在治療前IL-6、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后3 d及治療后5 d IL-6、TNF-α低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)改善情況比較（）

表2 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)改善情況比較（）

組別 n IL-6（pg/ml）TNF-α（ng/L）治療前 治療后3 d 治療后5 d F值 P值 治療前 治療后3 d 治療后5 d F值 P值觀察組 40 88.35±15.32 63.21±12.49 42.31±11.62 121.299 0.000 441.25±43.26 329.25±42.45 252.14±43.64194.528 0.000對(duì)照組 40 87.57±15.18 69.63±13.26 60.18±11.49 43.151 0.000 439.73±44.23 352.47±46.22 311.75±49.36 48.577 0.000 t值 0.229 2.239 6.916 0.155 2.340 5.722 P值 0.820 0.029 0.000 0.877 0.022 0.000

2.3 兩組患者治療前后CRP、AMY、TG指標(biāo)改善情況比較

兩組患者治療前CRP、AMY、TG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后3 d及治療后5 d CRP、AMY、TG低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后CRP、AMY、TG指標(biāo)改善情況比較（）

表3 兩組患者治療前后CRP、AMY、TG指標(biāo)改善情況比較（）

組別 n CRP（mg/L）AMY（U/L）治療前 治療后3 d 治療后5 d F值 P值 治療前 治療后3 d 治療后5 d F值 P值觀察組 4034.98±11.92 16.24±6.76 7.24±2.53 123.768 0.000 972.32±234.32463.23±152.42 151.34±57.25 253.086 0.000對(duì)照組 4035.16±12.02 26.35±9.25 19.43±8.24 25.034 0.000 974.43±274.34578.43±142.64 364.26±84.59 111.905 0.000 t值 0.067 5.581 8.944 0.037 3.490 13.184 P值 0.947 0.000 0.000 0.971 0.001 0.000組別 n TG（mmol/L）治療前 治療后3 d 治療后5 d F值 P值觀察組 40 24.57±6.85 10.51±4.58 4.13±1.29 188.658 0.000對(duì)照組 40 23.56±6.63 15.36±5.31 8.86±2.58 82.625 0.000 t值 0.670 4.374 10.371 P值 0.505 0.000 0.000

2.4 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、Balthazar評(píng)分比較

兩組患者治療前APACHE Ⅱ評(píng)分、Balthazar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后5 d兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、Balthazar評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar評(píng)分比較（，分）

組別 n APACHE Ⅱ評(píng)分Balthazar評(píng)分治療前 治療后5 d t值 P值 治療前 治療后5 d t值 P值觀察組 40 14.27±3.46 4.31±1.08 17.379 0.000 3.28±0.61 2.21±0.45 8.928 0.000對(duì)照組 40 13.95±3.51 7.33±1.52 10.946 0.000 3.32±0.59 2.85±0.62 3.473 0.001 t值 0.411 10.244 0.298 5.284 P值 0.683 0.000 0.766 0.000

3 討論

高脂血癥性急性胰腺炎疾病在臨床上較為常見，但至今為止，該疾病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有研究[7]顯示該疾病的誘發(fā)可能與游離脂肪酸損傷機(jī)制、炎性介質(zhì)、胰蛋白酶原激活機(jī)制、微循環(huán)障礙機(jī)制以及細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶C活化有關(guān)。由上述影響因素可知，該疾病的誘發(fā)及部位損傷和患者TG代謝產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)有緊密聯(lián)系，在其相互作用下而損傷患者機(jī)體功能，因此臨床治療高脂血癥性急性胰腺炎患者，要以降低患者TG指標(biāo)和其他代謝產(chǎn)物為重點(diǎn)，幫助患者控制體內(nèi)的炎癥反應(yīng)[8-9]。

患者在發(fā)病后，其體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)以下的癥狀：①胰島細(xì)胞損傷，分泌不足，血糖偏高；②脂代謝異常引發(fā)血糖異常；③胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素引發(fā)血糖升高[10-11]。因此胰腺炎疾病會(huì)導(dǎo)致患者誘發(fā)高血糖后果，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺炎疾病繼續(xù)惡化，形成惡性循環(huán)。而臨床研究顯示，高脂血癥性急性胰腺炎患者持續(xù)空腹血糖超過10 mmol/l，則會(huì)導(dǎo)致胰腺壞死，預(yù)后不佳。要降低患者TG指標(biāo)及其代謝產(chǎn)物，緩解炎性癥狀，應(yīng)用血漿置換非常重要，這是血液凈化的一種方法，應(yīng)用后能夠篩離患者血液中很多非細(xì)胞組織成分，從而達(dá)到快速清除患者血漿TG及其代謝產(chǎn)物，幫助患者降低胰酶水平的目的，還能降低TNF-α和IL-6等炎性指標(biāo)的濃度，最大程度保護(hù)患者的胰腺，降低其損傷，達(dá)到改善其他臟器功能的效果[12-13]。另外，考慮到患者治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥和適應(yīng)證等情況，需要長期應(yīng)用該方案也存在諸多限制，所以還必須結(jié)合其他治療方式以改善血脂水平，減輕炎性反應(yīng)。為此，還要為患者應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療，利用人體中唯一的降糖激素幫助患者控制血糖，激活脂蛋白脂肪酶的合成，從而確保血糖指標(biāo)得到有效控制。另外，胰島素還具有一定的抗炎效果，可幫助患者抑制炎性因子產(chǎn)生和釋放，強(qiáng)化其合成，促使原生型一氧化氮合酶的表達(dá)，也對(duì)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶表達(dá)有抑制作用，最后還能抑制氧化應(yīng)激與活性氧生成[14-15]。本研究采用早期血漿置換和胰島素強(qiáng)化治療的觀察組患者，最終相關(guān)血糖、炎性指標(biāo)的改善、恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)以及APACHE Ⅱ評(píng)分、Balthazar評(píng)分的改善效果均好于單用早期血漿置換治療的對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蔡毅等[16]的研究中，采用早期血漿置換聯(lián)合強(qiáng)化胰島素用于高脂血癥性急性重癥胰腺炎患者中，不僅改善了患者的血清指標(biāo)，減少了并發(fā)癥，降低了炎性反應(yīng)，且促進(jìn)了患者的恢復(fù)。與本研究結(jié)果基本一致，但是本研究收集病例數(shù)較少，可能存在地域性及個(gè)體性差異，后期需進(jìn)行更廣泛更深入的探究，以便取更為確切的結(jié)果。

綜上所述，針對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎患者提倡聯(lián)合應(yīng)用早期血漿置換和胰島素強(qiáng)化治療，有助于快速緩解患者癥狀，減輕患者炎性反應(yīng)，改善患者血清指標(biāo)，安全性高，應(yīng)用價(jià)值高。