血腫鉆孔引流聯(lián)合腦室外引流治療高血壓性小腦出血破入腦室的效果

楊金龍

作為臨床中一種極為常見的急性腦血管疾病,高血壓性小腦出血主要是高血壓患者不注意控制自身的血壓,或常出現(xiàn)情緒過激等相關(guān)的情況時,容易導致血管收縮擴張過度,進而引起的血管破裂。腦出血的發(fā)生不僅取決于血壓的變化,且與腦血管的健康狀況密切相關(guān)。長期患高血壓的患者,經(jīng)常性的高血壓特別容易造成腦小動脈的病變,動脈壁發(fā)生變性,壞死,或是形成微動脈瘤,當血壓急劇升高時,導致薄弱的部分破裂而出血。該疾病起病較急、病情進展迅速,具有較高的發(fā)病率與致殘率［1］,高血壓引起的繼發(fā)性腦室出血即為高血壓性小腦出血破入腦室,其會形成腦實質(zhì)血腫,當進入側(cè)腦室與第三、四腦室,將會引發(fā)腦疝,若治療不及時或手術(shù)方式不當,將直接影響到患者的生命安全［2］。目前,臨床針對該疾病多采用手術(shù)治療,以挽救患者生命安全。為研究不同手術(shù)方式的療效及安全性,收集高血壓性小腦出血破入腦室病例60 例,分別采用不同手術(shù)方案治療,對其效果予以比較,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年1 月～2017 年1 月本院收治的60 例高血壓性小腦出血破入腦室患者,隨機分為觀察組與對照組,各30例。觀察組：男16例,女14例；年齡42～84 歲,平均年齡(58.5±8.6)歲；其中深度昏迷12 例,中度昏迷10 例,淺昏迷8 例。對照組：男17 例,女13 例；年齡45～86 歲,平均年齡(58.1±9.3)歲；其中深度昏迷13 例,中度昏迷10 例,淺昏迷7 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①患者經(jīng)頭顱CT 檢查均確診為高血壓性小腦出血破入腦室；②患者家屬簽訂知情同意書,征得醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：①合并重要臟器功能不全者；②存在心率過緩及嚴重呼吸系統(tǒng)疾病患者；③其他原因引起的腦出血患者；④存在手術(shù)禁忌證患者；⑤存在語言交流溝通障礙、聽力障礙以及無法配合研究者；⑥妊娠期及哺乳期婦女［3-5］。

1.2 方法

1.2.1 對照組 結(jié)合患者頭顱CT 影像資料給予小骨窗開顱血腫清除聯(lián)合腦室外引流治療。明確血腫量最大的層面,確定切口部位,通常選擇血腫與顱骨最近頭皮的垂直位置,行一3 cm×3 cm 小骨窗狀切口,切開硬腦膜,對血腫腔內(nèi)的血腫組織進行有效清除,然后對側(cè)腦室給予生理鹽水沖洗,常規(guī)留置引流管。需要注意的是手術(shù)要繞過大腦皮質(zhì)功能區(qū),術(shù)后3 d 對患者給予腦室保留性灌注,夾閉引流管,2 h 后引流,1 次/d。術(shù)后給予腦室外引流治療,在引流管內(nèi)注入尿激酶,20000 U/次,夾管3 h 后開放,每12 小時1 次。對于形成腦室鑄型患者注入50000 U 尿激酶,結(jié)合腦室內(nèi)積血情況給予腰池置管持續(xù)引流。

1.2.2 觀察組 采用血腫鉆孔引流聯(lián)合腦室外引流治療。首先采用腦實質(zhì)內(nèi)血腫穿刺,明確血腫最大層面,在盡可能靠近血腫位置鉆孔,需要注意避開周圍組織,防止損傷。將硬膜電灼切開腦皮層,置入帶有導針的硅膠引流管,圍繞血腫中心位置進針,且達到血腫內(nèi)側(cè)緣為宜。然后將注射器介入,進行抽吸操作,最大程度吸出血腫液性部分及非液性血塊。術(shù)后給予腦室外引流。注入30000 U 尿激酶,每12 小時1 次,直至血塊<5 ml 將引流管拔出,其余操作方法同對照組。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標、手術(shù)前后NIHSS 評分及GOS 評分,隨訪患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。①神經(jīng)功能缺損評分參照NIHSS 量表,評分最高為42 分,分值與患者神經(jīng)功能受損程度為正相關(guān),分值越高受損越嚴重［6］。②GOS 評分用于對患者預后的評估,包括1～5 分,1 分表示死亡,5 分表示恢復正常,存在輕度缺陷［7］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間(82.42±12.74)min、引流時間(2.61±1.55)d 均短于對照組的(123.82±10.83)min、(5.67±1.27)d,術(shù)中出血量(68.46±4.12)ml 少于對照組的(93.56±4.24)ml,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組NIHSS 評分、GOS 評分比較 術(shù)前,兩組NIHSS 評分、GOS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后,觀察組NIHSS 評分低于對照組、GOS評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組NIHSS 評分、GOS 評分比較(,分)

表1 兩組NIHSS 評分、GOS 評分比較(,分)

注：與對照組術(shù)后比較,aP<0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生1 例電解質(zhì)紊亂,1 例感染；對照組發(fā)生2 例電解質(zhì)紊亂,2 例腦水腫,3 例感染,1 例心律失常。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.7%低于對照組的26.7%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦出血是指原發(fā)性非外傷性的腦實質(zhì)出血,在我國占全部卒中人數(shù)的20%～30%左右。而導致腦出血的諸多病因中,高血壓合并小動脈硬化最常見,占約60%。而其他病因有諸如動脈瘤、動靜脈畸形、腦動脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管改變等。高血壓腦出血發(fā)病原因復雜多樣,其與高血壓后腦血管硬化、病變等有著密不可分的聯(lián)系［8］。高血壓性小腦出血破入腦室對患者的生命安全造成了嚴重的威脅,一方面增加了患者的致殘率,另一方面也造成患者死亡率的增加,因此,對高血壓性小腦出血破入腦室患者給予適當手術(shù)方式治療顯得尤為重要。

通常,小腦出血破入腦室多是由于丘腦或基底節(jié)區(qū)出血造成的,若對血腫清理不及時,將會導致出血充滿腦室,對腦脊液循環(huán)形成一定的阻礙作用。增加顱內(nèi)壓,進而使腦組織受壓,嚴重時甚至會引發(fā)腦疝。臨床中對高血壓性小腦出血破入腦室的治療多以手術(shù)方式為主。傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)盡管為清除顱內(nèi)血腫的有效術(shù)式,能夠有效降低顱內(nèi)壓,然而止血效果較差,不僅術(shù)中出血量多,而且術(shù)后容易誘發(fā)感染、腦水腫等并發(fā)癥,在老年患者及存在慢性疾病患者中并不適用。小骨窗開顱血腫清除術(shù)操作簡單、術(shù)中出血量少,止血效果好,能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥,對神經(jīng)結(jié)構(gòu)及血管具有一定的保護作用,能夠提升手術(shù)成功率,促進患者術(shù)后快速康復。但其需要多項設備支持,且對臨床醫(yī)師操作水平有著較高的要求,創(chuàng)傷大,術(shù)中出血量相對較多,容易損傷腦組織。目前臨床上的治療方法分為開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)、血腫穿刺外引流術(shù)等手術(shù)治療和保守治療等。運用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦內(nèi)血腫清除術(shù)與以往手術(shù)方式相比,具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷少、恢復快、顱內(nèi)感染風險小的特點,避免了開顱手術(shù)大面積腦組織暴露和損傷,而且可以利用神經(jīng)內(nèi)鏡的良好照明和擴大視野的作用,清晰找到活動性出血點(破裂血管),徹底止血。同時也簡化了手術(shù)操作步驟,縮短了手術(shù)時間,并且創(chuàng)傷小,避免二次顱骨修補,縮短了平均住院日,加快了患者術(shù)后康復,減少了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。血腫鉆孔引流則相對簡單,操作要求不高,且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)勢,患者接受度高。小腦解剖及功能特殊,出血部位深,周圍神經(jīng)血管密集,通常為手術(shù)禁區(qū),穿刺引流術(shù)相對微創(chuàng),目前成為腦干出血首選手術(shù)方式。但穿刺置管引流術(shù)必須保證穿刺的精準性和安全性。穿刺術(shù)的路徑是一條直線,且為盲穿,因此與開顱手術(shù)不同,穿刺術(shù)的入路選擇相對較少,多采用經(jīng)枕下小腦入路,適用于血腫位于橋腦,穿刺點位于橫竇下,中線與乙狀竇之間,引流管經(jīng)小腦半球進入,到達腦干血腫腔,也可同時引流第四腦室血腫。血腫鉆孔引流治療簡易、便捷、安全性,可在局麻下實施,特別是在對全身狀況差、不適合全身麻醉者,可降低并發(fā)癥。在膿腫引流方法全過程中,膿腫排出要遲緩,以防產(chǎn)生快速的腦挪動,保障治療安全性,增強患者預后。以往有研究發(fā)現(xiàn)及時將腦血腫清除并充分引流能夠減少術(shù)后引流管留置時間且降低感染發(fā)生率,有利于增強患者預后。此次研究對觀察組患者給予血腫鉆孔引流聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療,結(jié)果可見,觀察組手術(shù)時間、引流時間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組；術(shù)后,觀察組NIHSS 評分低于對照組、GOS 評分高于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示該治療方式的有效性。

綜上所述,血腫鉆孔引流聯(lián)合腦室外引流應用于高血壓性小腦出血破入腦室患者治療,創(chuàng)傷小、操作簡單,能夠縮短手術(shù)時間,降低術(shù)中出血量,并發(fā)癥少,是改善患者神經(jīng)功能、增強預后的有效治療方案,療效顯著,可廣泛應用于臨床。