經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果研究

劉險峰

腎結(jié)石是一種發(fā)病率較高的泌尿系統(tǒng)疾病,其臨床癥狀主要表現(xiàn)為體力活動時的隱痛、腰脹、疼痛等,對患者的生活質(zhì)量影響較大。近幾年由于飲食習(xí)慣和生活壓力導(dǎo)致腎結(jié)石的臨床發(fā)病率呈上升趨勢。傳統(tǒng)開放手術(shù)對腎結(jié)石患者創(chuàng)傷大,恢復(fù)期長,效果不佳,手術(shù)中容易造成大出血,增加患者風(fēng)險。目前,體外沖擊波碎石術(shù)的效果在臨床上較為突出且應(yīng)用廣泛,采用B 超、X 射線定位結(jié)石,利用高能沖擊波將結(jié)石碎石排出體外,但因其創(chuàng)傷大,對于較大的結(jié)石需要進(jìn)行多次體外沖擊波碎石,會增加并發(fā)癥發(fā)生［1］。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸完善,并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究納入36 例腎結(jié)石患者,探討經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2020 年1 月本院收治的36 例腎結(jié)石患者,隨機(jī)分為研究組和對照組,各18 例。研究組男女比例10：8；年齡最小27 歲,最大75 歲,平均年齡(40.21±12.62)歲；平均結(jié)石直徑(2.25±0.12)cm。對照組男女比例11∶7；年齡最小26歲,最大72 歲,平均年齡(40.21±12.45)歲；平均結(jié)石直徑(2.27±0.12)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采取體外沖擊波碎石術(shù)治療,腎結(jié)石位置由B 超或X 線片準(zhǔn)確定位,患者采用仰臥位,行體外沖擊波碎石術(shù)。若患者體重較大,需輔以腰帶或手壓腹部、腰部進(jìn)行定位。沖擊波電壓的調(diào)節(jié)應(yīng)遵循由低到高的原則,先采用較低的工作電壓進(jìn)行脈沖治療,待患者逐漸適應(yīng)后再將電壓提高至16 kV,注意匹配患者的耐受性,治療時間應(yīng)控制在30 min 左右。如果患者腎結(jié)石直徑>2.5 cm,應(yīng)多次碎石,每次體外沖擊波碎石的間隔時間應(yīng)為1～2 周。腎結(jié)石患者如伴有腎盂積水應(yīng)優(yōu)先撞擊結(jié)石邊緣和腎盂輸尿管交界處；雙腎結(jié)石患者應(yīng)優(yōu)先選擇腎功能好的一側(cè)；同時合并腎盞結(jié)石和腎盂結(jié)石的患者應(yīng)優(yōu)先行腎盂結(jié)石手術(shù),然后行腎盞結(jié)石手術(shù)。在體外沖擊波碎石過程中,醫(yī)護(hù)人員需密切觀察患者結(jié)石部位的變化及沖擊波碎石的效果。術(shù)中平均撞擊次數(shù)約為2500～3000 次,根據(jù)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石密度適當(dāng)調(diào)整焦距。

1.2.2 研究組 患者實施經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療?；颊呷砺樽?截石位用輸尿管鏡將輸尿管導(dǎo)管插入腎盂,改俯臥位,用輸尿管導(dǎo)管滴入生理鹽水入腎集合系統(tǒng)制造人工腎積水。在B 超監(jiān)視下找到合適的穿刺點,穿刺入腎集合系統(tǒng)后取出針芯,當(dāng)針芯接觸結(jié)石或尿液反流時成功取出,然后放入斑馬導(dǎo)絲,確保斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂或輸尿管,然后取出穿刺針,在斑馬導(dǎo)絲上應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張腎通道,最后經(jīng)皮腎鏡外鞘沿著斑馬導(dǎo)絲放入目標(biāo)腎盞,置入腎鏡,由于結(jié)石是通過腎鏡發(fā)現(xiàn)的,視野清晰,搜索速度快。找到結(jié)石后用鈥激光碎石。如果有較大的結(jié)石,可以使用取石鉗,較小的結(jié)石可以通過灌注泵排出。清石干凈后留置雙J 管、腎造瘺管及導(dǎo)尿管,出院前拔除導(dǎo)尿管和腎造瘺管,術(shù)后1 個月膀胱鏡下拔除雙J 管,定期對患者進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后腎絞痛消失時間、術(shù)后腎絞痛VAS 評分,并發(fā)癥發(fā)生情況及碎石成功率,治療前及治療后3 個月腎功能指標(biāo)。術(shù)后3 個月復(fù)查,包括B 超或X 線、尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能等,若患者腎結(jié)石已完全排出或殘余結(jié)石<0.4 cm,則為治療成功；患者結(jié)石取不盡或殘余結(jié)石>0.4 cm,則為治療失?。?］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后腎絞痛消失時間、術(shù)后腎絞痛VAS 評分對比 研究組手術(shù)時間為(78.14±10.24)min,術(shù)后腎絞痛消失時間為(2.15±0.52)d,術(shù)后腎絞痛VAS評分為(2.34±0.34),對照組手術(shù)時間為(64.14±5.24)min,術(shù)后腎絞痛消失時間為(3.45±1.21)d,術(shù)后腎絞痛VAS評分為(3.89±0.56)分；研究組手術(shù)時間長于對照組,術(shù)后腎絞痛消失時間短于對照組,術(shù)后腎絞痛VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及碎石成功率對比 研究組發(fā)生1 例血尿,并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%；對照組發(fā)生3 例血尿、2 例皮膚損傷、1 例便血和1 例發(fā)熱,并發(fā)癥發(fā)生率為38.89%；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組碎石成功率100.00%(18/18)高于對照組的66.67%(12/18),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)對比 治療前,兩組24 h 蛋白尿、血清尿素及肌酐水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 個月,研究組24 h 蛋白尿、血清尿素及肌酐水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)對比()

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)對比()

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

腎結(jié)石患者的主要癥狀是腰膝酸痛、腹痛、腹脹、排尿不暢,有時還會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿濁,嚴(yán)重者尿中帶血,引起疼痛等,偶爾會引起發(fā)燒、冷戰(zhàn)等癥狀。目前,腎結(jié)石的治療方法較多,從傳統(tǒng)手術(shù)到非手術(shù)碎石,在治療過程和療效上都給患者帶來了極大的福音。近年來,我國腎結(jié)石發(fā)病率逐漸上升,腎結(jié)石患者會出現(xiàn)尿路阻塞、腎積水、疼痛等癥狀,嚴(yán)重者會發(fā)生尿毒癥,嚴(yán)重威脅患者生命。因此,腎結(jié)石患者必須得到正確的治療。對于較大的結(jié)石較常用體外沖擊波碎石治療,但經(jīng)臨床驗證,這種方法容易誘發(fā)患者小拱形經(jīng)絡(luò)破裂,造成間質(zhì)血腫,甚至形成纖維化間質(zhì)等缺點。對于體外沖擊波碎石失敗的腎結(jié)石患者,在體外沖擊波碎石治療過程中觀察到腎組織脆弱,收集系統(tǒng)出現(xiàn)白色膜狀物質(zhì),少數(shù)患者的腎盞頸部有更多碎片。腎組織脆性的原因是在碎石過程中嵌頓的結(jié)石流入腎盂和腎盞黏膜,引起黏膜炎癥。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是從皮膚到腎臟收集系統(tǒng)的最佳通道,內(nèi)窺鏡放置在腎盂、腎盞和輸尿管的上段,取出結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為一種非常簡單、安全的手術(shù)方法,對患者的創(chuàng)傷較小,有助于術(shù)后患者的康復(fù)［3,4］。

腎結(jié)石患者行多次體外沖擊波碎石術(shù)會導(dǎo)致腎盞、腎盂組織脆弱,易導(dǎo)致穿孔,會增加碎石取石難度,延長了碎石和碎石的時間對患者造成嚴(yán)重傷害。體外沖擊波碎石術(shù)產(chǎn)生的部分碎石會對組織造成一定的損傷,增加了經(jīng)皮腎取石術(shù)的難度。多次體外沖擊波碎石失敗和腎結(jié)石排出失敗被認(rèn)為是經(jīng)皮腎取石術(shù)的適應(yīng)證。該手術(shù)的優(yōu)點是：對患者身體損傷小,切口小,不會割傷肌肉,且失血量小,不易留下瘢痕,能有效減少對患者的傷害。如果手術(shù)中有滲血現(xiàn)象,應(yīng)立即手術(shù),如果患者術(shù)后有結(jié)石殘留,可以再次取石［5,6］。

體外沖擊波和經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是兩種有效的治療方法。在這兩種技術(shù)中,體外沖擊波碎石術(shù)比經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)更具優(yōu)勢,技術(shù)也更成熟。結(jié)石采用沖擊波粉碎清洗,創(chuàng)傷小,治療時間短,更有利于患者康復(fù)。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)是一種外科手術(shù),也具有創(chuàng)傷小的特點,但在治療結(jié)石患者的過程中必須在X 線和B 超的引導(dǎo)下進(jìn)行。但這是一個比較復(fù)雜、不容易操作的過程,而且耗時太長,甚至可能對人體造成傷害。術(shù)中應(yīng)多次碎石,根據(jù)圖像判斷結(jié)石情況并采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。特別是患者結(jié)石較大時要控制碎石量,分步驟進(jìn)行碎石和取石［7,8］。治療過程中要觀察癥狀,掌握患者適應(yīng)證,治療前檢查機(jī)器性能,防止手術(shù)中機(jī)械異常引起的意外,這會影響患者腎結(jié)石的治療效果,造成腎臟損傷,增加術(shù)后血腫的風(fēng)險,因此沖擊波的來源必須是好的?；颊邞?yīng)在術(shù)后3 d 內(nèi)臥床休息,不參加劇烈運動,適量飲水,控制感染,術(shù)后15 d 和1 年內(nèi)接受隨訪,了解結(jié)石患者情況,調(diào)整治療方案,督促患者合理進(jìn)食,并指導(dǎo)患者適當(dāng)運動,增強(qiáng)抵抗力,不要承受過大壓力,以防結(jié)石復(fù)發(fā)［9,10］。

本次研究結(jié)果顯示,研究組手術(shù)時間長于對照組,術(shù)后腎絞痛消失時間短于對照組,術(shù)后腎絞痛VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組碎石成功率100.00%(18/18) 高于對照組的66.67%(12/18),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前,兩組24 h 蛋白尿、血清尿素及肌酐水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 個月,研究組24 h 蛋白尿、血清尿素及肌酐水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,腎結(jié)石患者實施經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)效果確切,可提高碎石成功率,優(yōu)于體外沖擊波碎石治療,可減輕患者痛苦,減少并發(fā)癥,促進(jìn)患者腎功能改善。