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    胃癌D2根治術(shù)后短期并發(fā)癥對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率的影響

    2021-07-15 10:07:10林鵬航林春霖王琴何若凡陳輝黃永建楊樹鋼葉建新朱廣偉
    腫瘤防治研究 2021年6期
    關(guān)鍵詞:根治術(shù)生存率胃癌

    林鵬航,林春霖*,王琴,2,何若凡,2,陳輝,2,黃永建,楊樹鋼,葉建新,朱廣偉

    0 引言

    胃癌是常見的消化道惡性腫瘤,約占胃全部惡性腫瘤的95%,進(jìn)展快,預(yù)后差,嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是當(dāng)前外科治療局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[3-5]。隨著手術(shù)技術(shù)的日益完善,以及新型手術(shù)器械廣泛應(yīng)用,胃癌根治術(shù)后的并發(fā)癥顯著下降,但術(shù)后短期并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者住院時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)和生活質(zhì)量,因此術(shù)后出現(xiàn)的短期并發(fā)癥仍是備受關(guān)注的問(wèn)題[6-8]。目前對(duì)于術(shù)后短期并發(fā)癥影響患者遠(yuǎn)期生存率的分析報(bào)道較少。本研究旨在探討胃癌D2根治術(shù)后短期并發(fā)癥對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率的影響,并分析相關(guān)影響因素。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    收集2010年1月—2011年12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受胃癌D2根治手術(shù)治療的421例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及病理首次確診為胃癌(Ⅰa~Ⅲc期),未進(jìn)行術(shù)前相關(guān)治療;(3)臨床資料和生存數(shù)據(jù)完整,Clavien-Dindo(CD)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行并發(fā)癥分級(jí)評(píng)估(CD評(píng)分≥Ⅱ級(jí));(3)所有患者均接受胃癌D2根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者合并其他惡性腫瘤;(2)有精神障礙、意識(shí)障礙;(3)合并嚴(yán)重肝腎功能和心肺功能障礙 ;(4)腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移;(5)失訪的患者及意外事件引起的死亡。按照術(shù)后短期有無(wú)并發(fā)癥分為:實(shí)驗(yàn)組(并發(fā)癥組)76例,其中男58例,女18例,年齡45~75歲;對(duì)照組(無(wú)并發(fā)癥組)345例,其中男256例,女89例,年齡45~89歲。傾向性得分匹配法(propensity score matching,PSM)平衡各變量,剔除未匹配的患者后,144例胃癌術(shù)后患者納入本研究,其中76例為實(shí)驗(yàn)組,68例為對(duì)照組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求,患者及家屬對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)方法

    421例患者行根治性全胃切除或者根治性遠(yuǎn)端胃切除。根據(jù)第13版日本胃癌規(guī)約,所有患者按照標(biāo)準(zhǔn)的D2手術(shù)范圍清除區(qū)域淋巴結(jié)。根治性遠(yuǎn)端胃切除患者清除淋巴結(jié)范圍為第1、3、4、5、6、7、8、9、11、12a組淋巴結(jié),根治性全胃清除的淋巴結(jié)范圍為第1、2、3、4、5、6、7、8a、9、10、11、12a組淋巴結(jié)。根治性遠(yuǎn)端胃癌患者的消化道重建方式為布朗吻合;根治性全胃患者的消化道重建方式為Roux-en-Y吻合,所有吻合口均以絲線加固,殘端包埋,術(shù)畢創(chuàng)面徹底止血,大量溫?zé)嵴麴s水沖洗腹腔,放置引流管,逐層關(guān)腹。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)納入分析的因素有年齡、性別、腫瘤最大徑、pTNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織分化、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯和淋巴管侵犯等;(2)采用CD評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行并發(fā)癥分級(jí)評(píng)估觀察患者術(shù)后短期并發(fā)癥情況,包括肺部感染、腹腔感染、切口感染、吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、胃排空延遲、腸梗阻和多器官衰竭等;(3)兩組患者隨訪5年的生存情況。

    1.4 隨訪情況

    采用門診隨訪、信件回訪及電話問(wèn)詢等方式進(jìn)行隨訪。隨訪截至2016年3月2日?;颊叩纳鏁r(shí)間(月數(shù))為自手術(shù)日期起至死亡日期或隨訪截止日期。對(duì)于失訪和意外事故死亡的患者予以剔除。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS24.0版統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。PSM通過(guò)軟件中PS最鄰近匹配法獲得,其中最近距離與傾向得分對(duì)數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)偏差的卡尺距離為0.02。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的基線資料比較采用卡方檢驗(yàn),生存分析采用Kaplan-Meier法,協(xié)變量與預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)分析采用Log rank單因素分析和Cox多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床基線參數(shù)

    PSM前共納入的421例患者中術(shù)后短期并發(fā)癥(76例)有肺部感染、腹腔感染、切口感染、吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、胃排空延遲、腸梗阻和多器官衰竭等。76例(18.05%)術(shù)后出現(xiàn)短期并發(fā)癥為實(shí)驗(yàn)組、345例(81.95%)未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥為對(duì)照組。兩組患者基線參數(shù)比較結(jié)果顯示,僅術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。為進(jìn)一步減小選擇性偏倚,本研究對(duì)421例患者通過(guò)PSM按照1∶1匹配,均衡所有基線特征,最終144例納入本研究,其中實(shí)驗(yàn)組76例,對(duì)照組68例,見表1。

    表1 基于PSM前后患者的臨床病理特征Table 1 Clinicopathological characteristics of patients before and after PSM

    2.2 生存分析

    2.2.1 術(shù)后短期并發(fā)癥生存分析 PSM前,實(shí)驗(yàn)組相對(duì)于對(duì)照組的遠(yuǎn)期生存率(HR=1.324,95%CI∶ 0.942~1.860,P=0.106)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PSM后,與對(duì)照組比較,術(shù)后短期并發(fā)癥患者的遠(yuǎn)期生存率(HR=1.175,95%CI∶ 0.746~1.850,P=0.486)差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果進(jìn)一步表明胃癌術(shù)后短期并發(fā)癥對(duì)遠(yuǎn)期生存率影響結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖1。

    圖1 PSM前(A)后(B)患者術(shù)后短期并發(fā)癥的生存曲線Figure 1 Survival curves of gastric cancer patients with short-term postoperative complications before(A) and after (B) PSM

    2.2.2 PSM后術(shù)后短期并發(fā)癥亞組生存分析PSM后亞組分析結(jié)果顯示,肺部感染(HR=1.087,95%CI∶ 0.679~1.741,P=0.728)、切口感染(HR=1.234,95%CI∶ 0.679~2.244,P=0.490)、腹腔感染(HR=0.846,95%CI∶ 0.421~1.697,P=0.637)和其他并發(fā)癥(吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、胃排空延遲、腸梗阻和多器官衰竭等)(HR=1.009,95%CI∶ 0.503~2.204,P=0.980)的胃癌患者的遠(yuǎn)期生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見圖2。進(jìn)一步表明胃癌D2根治術(shù)后短期并發(fā)癥對(duì)患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間無(wú)明顯影響。

    圖2 PSM后患者術(shù)后短期并發(fā)癥亞組的生存曲線 Figure 2 Survival curves of gastric cancer patients in subgroups of short-term postoperative complications after PSM

    2.3 Log rank單因素和Cox多因素分析

    PSM后,采用Log rank單因素分析144例患者遠(yuǎn)期生存率的影響因素,其中腫瘤的最大徑、組織學(xué)類型、pTNM分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管內(nèi)癌栓、神經(jīng)侵犯和淋巴管侵犯與胃癌術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率顯著相關(guān)(均P<0.05)。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行Cox多因素分析,結(jié)果表明,僅組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和pTNM分期是患者遠(yuǎn)期生存率的獨(dú)立預(yù)后影響因素,見表2~3。

    表2 PSM后影響患者預(yù)后的單因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic factors of gastric cancer patients after PSM

    3 討論

    在我國(guó)各種惡性腫瘤中發(fā)病率占第二位,死亡率居第三位[9]。目前,胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是當(dāng)前外科治療局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。在不影響胃癌根治療效的前提下,減少術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生,成為國(guó)內(nèi)外胃惡性腫瘤治療關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題[10],術(shù)后短期并發(fā)癥加劇疾病痛苦,延緩患者術(shù)后恢復(fù),延長(zhǎng)住院天數(shù),增加醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)及患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此控制和降低術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要臨床意義?,F(xiàn)對(duì)于術(shù)后短期并發(fā)癥對(duì)于患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間的影響研究尚有爭(zhēng)議。

    本研究中患者術(shù)后短期并發(fā)癥主要以肺部感染為首,其發(fā)生率情況與既往研究胃癌術(shù)后遠(yuǎn)期生存率[11]的結(jié)果符合。

    PSM前,對(duì)421例患者進(jìn)行生存分析,結(jié)果顯示胃癌D2根治術(shù)后的短期并發(fā)癥未能對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存率產(chǎn)生明顯的影響。為減少選擇偏倚,進(jìn)行PSM平衡各變量。PSM后的結(jié)果表明,術(shù)后短期并發(fā)癥仍未對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存時(shí)間產(chǎn)生明顯的影響,但根據(jù)Kaplan-Meier生存曲線描繪得到,無(wú)術(shù)后短期并發(fā)癥的患者生存時(shí)間優(yōu)于術(shù)后短期并發(fā)癥患者[12],可能與術(shù)后短期并發(fā)癥引起的炎性反應(yīng)有關(guān),并影響后續(xù)的首次化療效果,表明控制和降低胃癌術(shù)后短期并發(fā)癥仍具有一定的臨床意義。我們分別對(duì)主要并發(fā)癥包括肺部感染、切口感染、腹腔感染和其他癥狀(吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、胃排空延遲、腸梗阻和多器官衰竭等)進(jìn)行遠(yuǎn)期生存率分析,結(jié)果顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),進(jìn)一步表明術(shù)后短期并發(fā)癥均對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存時(shí)間無(wú)顯著影響。

    探討胃癌D2根治術(shù)后對(duì)患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間的影響因素,對(duì)PSM后納入的144例患者進(jìn)行Log rank單因素分析患者遠(yuǎn)期生存率的影響因素,結(jié)果顯示腫瘤的最大徑、組織學(xué)類型、pTNM分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、脈管內(nèi)癌栓、神經(jīng)侵犯和淋巴管侵犯與胃癌術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率顯著相關(guān)[13]。Cox多因素分析結(jié)果表明,組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和pTNM分期是患者遠(yuǎn)期生存率的獨(dú)立預(yù)后影響因素。有研究表明對(duì)于胃癌患者術(shù)后進(jìn)行組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和pTNM分期的診斷具有良好指示預(yù)后的指標(biāo)[14]。

    胃癌患者臨床癥狀較為隱匿,通常就診時(shí)已屬中晚期,失去了最佳治療時(shí)機(jī)[15];早期胃癌的5年生存率可達(dá)95%,而進(jìn)展期胃癌的生存率低于20%[16],因此提高胃癌的早期診斷率對(duì)胃癌的早期治療至關(guān)重要。要根本上提高患者術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率,通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療,將癌癥盡量控制在早期,減低胃癌的晚期發(fā)生率。

    本研究采用生存情況預(yù)測(cè)模型,結(jié)合有效檢驗(yàn),得到單個(gè)預(yù)測(cè)因子,并通過(guò)多因素校正等評(píng)價(jià)了該預(yù)測(cè)模型,有效地將臨床各個(gè)病理特征及其所占的權(quán)重體現(xiàn)出來(lái),具有較高、較強(qiáng)的預(yù)測(cè)水平,探討對(duì)臨床上行胃癌D2根治術(shù)后短期并發(fā)癥對(duì)遠(yuǎn)期生存時(shí)間的影響,并提供精確的評(píng)估和預(yù)后判斷的依據(jù),為將來(lái)提高患者遠(yuǎn)期生存率提供新的改善方法與思路。

    綜上所述,胃癌D2根治術(shù)后的短期并發(fā)癥對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率沒(méi)有顯著性影響,但仍會(huì)降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量,加劇醫(yī)療資源壓力,積極預(yù)防并控制并發(fā)癥具有一定的臨床意義。

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