新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)對(duì)分娩結(jié)局的影響

孟 琪

（天津市第二醫(yī)院產(chǎn)科，天津 300150）

產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)（duration standard）是臨床分娩的主要依據(jù)，對(duì)分娩階段、時(shí)限延長(zhǎng)及停滯進(jìn)行定義，并對(duì)界定了相應(yīng)的產(chǎn)程時(shí)限，并對(duì)不同的產(chǎn)程進(jìn)展制定了預(yù)見性處理方法[1]，對(duì)產(chǎn)程的順利進(jìn)展具有重要指導(dǎo)意義。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床產(chǎn)程進(jìn)展及分娩管理模式有了很大變化，傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)不適應(yīng)現(xiàn)代產(chǎn)程管理[2]。近年來剖宮產(chǎn)率不斷上升[3]。因此，需要對(duì)傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善，目前關(guān)于實(shí)施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分娩結(jié)局影響的相關(guān)研究較少，本研究結(jié)合2019 年5 月～2020 年5 月在我院分娩的74 例產(chǎn)婦臨床資料，研究新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2020 年5 月在天津市第二醫(yī)院分娩的74 例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各37 例。對(duì)照組年齡20～38 歲，平均年齡（28.12±4.40）歲；孕周37～42 周，平均孕周（38.84±1.74）周；孕次1～3 次，平均孕次（1.70±0.94）次。觀察組年齡21～37 歲，平均年齡（27.98±3.65）歲；孕周37～41 周，平均孕周（38.90±1.33）周；孕次1～3 次，平均孕次（1.63±0.81）次。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行?；颊咦栽竻⒓颖狙芯?，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均為單胎；②孕周≥37 周；③產(chǎn)婦孕檢各項(xiàng)生理指標(biāo)均正常，均為頭位；④存在妊娠合并癥、但病情控制良好，有陰道試產(chǎn)條件。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②合并凝血功能障礙、認(rèn)知障礙和精神障礙者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)：①潛伏期：規(guī)律宮縮，宮口開至3 cm，盡量減少醫(yī)療干預(yù)，以促進(jìn)初產(chǎn)婦放松、休息、監(jiān)測(cè)胎兒情況為主[4]；②活躍期為宮口開至4 cm，活躍期持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)，每2～4 h 探查宮頸內(nèi)口，若宮縮正常，活躍期宮口擴(kuò)張停止或?qū)m縮欠佳（宮縮間歇期未達(dá)到2～3 min 以內(nèi)）人工破膜給予注射用宮縮素（深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059994，規(guī)格：2.5 u/支）和乳酸林格注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488，規(guī)格500 ml/支，劑量：500 ml），靜滴，滴速60 滴/min；③第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦采用自由體位、屏氣用力分娩，若宮縮欠佳，人工破膜后給予宮縮素2.5 u 和乳酸林格500 ml 靜滴[5]。若潛伏期超過16 h，活躍期超過8 h，第二產(chǎn)程超過2 h，即可診斷為產(chǎn)程進(jìn)展異常，應(yīng)給予剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.3.2 觀察組 實(shí)施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)：潛伏期：規(guī)律宮縮，宮口開大6 cm 為活躍期起點(diǎn)。潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程處理原則同對(duì)照組。若宮口擴(kuò)張6 cm 后停止擴(kuò)張4～6 h，未實(shí)施硬膜外麻醉的初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過3 h，經(jīng)產(chǎn)婦超過第二產(chǎn)程超過2 h，實(shí)施硬膜外麻醉的初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過4 h 胎兒窘迫，給予剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦自然分娩率、剖宮產(chǎn)率、各產(chǎn)程時(shí)間（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程）、分娩疼痛評(píng)分、會(huì)陰側(cè)切率、新生兒Apgar 評(píng)分、產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、新生兒窒息）發(fā)生率。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 Apgar 評(píng)分[6]8～10 分為正常新生兒，4～7 分為新生兒輕度窒息，0～3 分為新生兒重度窒息。

1.5.2 產(chǎn)后出血[7]胎兒娩出后24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000 ml。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用（）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間兩兩比較分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較分析采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自然分娩率、剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率比較觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組各產(chǎn)程時(shí)間比較 觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組各產(chǎn)程時(shí)間比較（，min）

表2 兩組各產(chǎn)程時(shí)間比較（，min）

2.3 兩組新生兒產(chǎn)后Apgar 評(píng)分比較 觀察組新生兒產(chǎn)后1 min Apgar 評(píng)分、5 min Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較（，分）

2.4 兩組產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員處理產(chǎn)程的主要依據(jù)，對(duì)分娩安全具有重要價(jià)值。但隨著分娩年齡增大、分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的實(shí)施、新生兒體質(zhì)量的增加以及其他分娩因素的變化，產(chǎn)程也隨著發(fā)生變化，傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用具有一定的局限性，可能影響剖宮產(chǎn)率[9，10]。有報(bào)道指出[11]，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的主要原因是產(chǎn)程曲線異常。近年來有學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善，提出新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)[12]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)放寬剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)程異常指標(biāo)，給予產(chǎn)婦分娩更充分的試產(chǎn)時(shí)間，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，一定程度可促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)展。傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格控制產(chǎn)程時(shí)限，過早會(huì)給予助產(chǎn)干預(yù)。而新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)極大放寬各產(chǎn)程時(shí)限，充分試產(chǎn)，減少人工干預(yù)，從而可減少會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)前助產(chǎn)等人工干預(yù)，更進(jìn)一步避免了人工干預(yù)造成的并發(fā)癥。同時(shí)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)不再以潛伏期延長(zhǎng)作為剖宮產(chǎn)指征，該定義的改變，使更多產(chǎn)婦處于潛伏期，更多時(shí)間進(jìn)行試產(chǎn)。加之對(duì)孕婦難產(chǎn)的檢測(cè)，從而一定程度改善分娩方式。但實(shí)施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)婦分娩方式、分娩質(zhì)量、產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)演技對(duì)母兒結(jié)局的影響尚未完全明確，其是否安全、可行，有待臨床進(jìn)一步研究證實(shí)[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組自然分娩率為81.08%，高于對(duì)照組的70.27%；剖宮產(chǎn)率為18.91%，低于對(duì)照組的29.72%（P＜0.05），提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，一定程度減少剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，該結(jié)論與李容芳等[15]研究結(jié)果基本一致，表明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用具有一定的優(yōu)勢(shì)。分析認(rèn)為可能與新標(biāo)準(zhǔn)中試產(chǎn)時(shí)間更充分，產(chǎn)婦可得到良好、全面的指導(dǎo)，整個(gè)產(chǎn)程產(chǎn)婦放松，得到更好的休息，從而進(jìn)一步促進(jìn)自然分娩的順利進(jìn)行。觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)第一、第二以及第三產(chǎn)程時(shí)間，給予產(chǎn)程充分的試產(chǎn)時(shí)間。觀察組會(huì)陰側(cè)切率為42.24%，低于對(duì)照組的51.35%（P＜0.05），表明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可降低會(huì)陰側(cè)切率，因?yàn)樾庐a(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)增加產(chǎn)婦試產(chǎn)機(jī)會(huì)，減少產(chǎn)程過早干預(yù)及過多干預(yù)的發(fā)生，可促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)展，有效降低會(huì)陰側(cè)切率，該結(jié)論與閆思思等[16]的報(bào)道相似。此外，觀察組新生兒1 min Apgar 評(píng)分、5 min Apgar 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生兒Apgar 評(píng)分無(wú)顯著影響，進(jìn)一步提示新產(chǎn)程指導(dǎo)胎兒耐受性良好，不會(huì)增加產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用不會(huì)增加新生兒和產(chǎn)婦產(chǎn)后不良結(jié)局，應(yīng)用安全性良好。

總之，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)分娩，可提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率和會(huì)陰側(cè)切率。雖然會(huì)延長(zhǎng)各產(chǎn)程時(shí)間，但不會(huì)影響新生兒分娩質(zhì)量，增加母嬰產(chǎn)后并發(fā)癥，具有良好的應(yīng)用有效性和安全性。需要注意是的由于本文研究樣本數(shù)量有限，且對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后研究時(shí)間較短，今后還需進(jìn)一步深入探究，以得到更準(zhǔn)確、更完善的研究結(jié)果。