不同鋼板內(nèi)固定技術(shù)對脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折患者血清炎性指標(biāo)水平及骨折預(yù)后的影響

李偉杰

（廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院外一科，廣東 廣州 510000）

脛骨平臺(tái)骨折（tibial plateau fracture）是關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，通常涉及高能量創(chuàng)傷后活躍的年輕患者或老年骨質(zhì)疏松患者[1-3]。這類骨折的受傷機(jī)制復(fù)雜，往往是軸向壓縮力和旋轉(zhuǎn)力相組合，常合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，如軟骨損傷、半月板撕裂和韌帶斷裂[4-6]。骨折的嚴(yán)重程度通常根據(jù)Schatzker 分類系統(tǒng)進(jìn)行描述[7]。SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折累及脛骨外側(cè)平臺(tái)，通常采用脛骨近端外側(cè)L 型鋼板與高爾夫球棒形鋼板治療。本研究旨在比較脛骨近端外側(cè)L 型鋼板與高爾夫球棒形鋼板治療脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折的血清炎性指標(biāo)水平及對骨折預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月～2020 年9月在廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院骨創(chuàng)外科接受脛骨近端外側(cè)L 型鋼板和高爾夫球棒形鋼板治療的59 例脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折（Schatzker Ⅰ～Ⅲ型）患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Schatzker 分型Ⅰ～Ⅲ型的脛骨平臺(tái)骨折；③新鮮的閉合性骨折，骨折至入院時(shí)間不超過3 d；④隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯退行性關(guān)節(jié)疾病；②有嚴(yán)重的全身和神經(jīng)疾??；③沒有達(dá)到12個(gè)月隨訪的患者。最終納入40 例患者為研究對象，根據(jù)接受手術(shù)類型的不同分為觀察組和對照組，觀察組19 例，對照組21 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署研究知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

1.2 方法 兩組均接受手術(shù)治療，手術(shù)由同一名主刀醫(yī)生完成，手術(shù)技術(shù)按組和骨折類型標(biāo)準(zhǔn)化。所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下仰臥，大腿近端系止血帶。采用傳統(tǒng)前外側(cè)入路。與關(guān)節(jié)面平行的冠狀外側(cè)韌帶或深內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊被切開，同時(shí)進(jìn)行最小的不必要的軟組織剝離。半月板用縫線標(biāo)記，并向近端回縮。在直視和透視下完成關(guān)節(jié)面復(fù)位。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)后康復(fù)方案。術(shù)后第1 天被動(dòng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，屈膝角度最高可達(dá)90°。兩組患者在手術(shù)后7 天允許主動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，并在最初的8 周內(nèi)逐漸改善。根據(jù)骨折的X 線愈合和疼痛緩解情況，4 周后允許部分負(fù)重，12 周后允許完全負(fù)重。

1.2.1 對照組 采取高爾夫球棒形鋼板固定治療。腰硬聯(lián)合麻醉下仰臥，大腿近端系止血帶。采用傳統(tǒng)前外側(cè)入路，平臺(tái)下2 cm 開窗，借助骨刀撬頂整復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面后實(shí)施克氏針固定。后沿切口于脛骨表面潛行推出皮下隧道，插入合適長度高爾夫球棒形鋼板，遠(yuǎn)端打入固定螺釘，近端打入拉力螺釘，C 壁透視引導(dǎo)下選取合適位置打入其余固定螺釘。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7 d。

1.2.2 觀察組 采取脛骨近端外側(cè)L 型鋼板固定治療。明確無嚴(yán)重軟組織損傷或張力性水泡后可實(shí)施手術(shù)治療，腰硬聯(lián)合麻醉下仰臥，大腿近端系止血帶，取脛骨前外側(cè)縱向弧形切口，暴露骨折端及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面后，由近端至遠(yuǎn)端實(shí)施復(fù)位并盡量避免關(guān)節(jié)面缺失，采用1.0 mm 克氏針給予暫時(shí)固定?；謴?fù)塌陷脛骨平臺(tái)后選取自體骼骨骨塊修整并嵌入植骨，C 型臂透視下明確關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，于脛骨近端外側(cè)實(shí)施L 型鋼板固定，放置于脛骨平臺(tái)后外側(cè)，同步調(diào)整L 型鋼板位置，確保其可穩(wěn)定支撐后外側(cè)主要骨塊，對韌帶止點(diǎn)及周圍關(guān)節(jié)囊韌帶組織實(shí)施加強(qiáng)縫合固定，C 臂機(jī)透視下查看復(fù)位、接骨板及螺釘位置，滿意后沖洗術(shù)區(qū)并放置引流管，分層關(guān)閉切口。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、受傷機(jī)制、骨折分型、關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)損傷及附加治療；②術(shù)前、術(shù)后第1、3、7 天清晨采空腹靜脈血5 ml，檢測患者的血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）變化情況，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP、ESR、PCT 的數(shù)值；③統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%；④根據(jù)Kellgren-Lawrence[7]標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)前骨關(guān)節(jié)炎和術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎分級的可能進(jìn)展，分為臨床評分和功能評分，臨床評分包括疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、缺陷，功能評分包括行走情況、上下樓梯情況、功能缺陷；⑤使用改良的Rasmussen 評分[8，9]系統(tǒng)對患者進(jìn)行放射學(xué)評估，該評分從平臺(tái)塌陷、平臺(tái)增寬、膝內(nèi)外翻等方面進(jìn)行評價(jià)，滿分18 分評定為優(yōu)，12～17 分評定為良，6～11 分評定為可，＜6 分評分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用R 3.4.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CRP、ESR、PCT 比較 術(shù)前、術(shù)后7 天兩組CRP、ESR、PCT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 天，觀察組CRP、ESR、PCT 均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清CRP、ESR、PCT 比較（）

表2 兩組血清CRP、ESR、PCT 比較（）

2.2 兩組住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組住院時(shí)間為（10.69±1.35）d，低于對照組的（15.52±4.19）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.799，P=0.000）；對照組2 例（9.52%）發(fā)生并發(fā)癥，其中1 例晚期深部感染，1 例疼痛劇烈；觀察組3 例（15.79%）發(fā)生并發(fā)癥，均為對鋼板不耐受，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.014，P=0.905）。

2.3 兩組術(shù)后臨床及功能評分比較 觀察組疼痛、缺陷評分低于對照組，穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、行走情況、上下樓梯情況、功能缺陷評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后臨床及功能評分比較（，分）

表3 兩組術(shù)后臨床及功能評分比較（，分）

2.4 兩組術(shù)后Rasmunssen 評分比較 兩組術(shù)后Rasmunssen 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后Rasmunssen 評分比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占脛骨平臺(tái)骨折的55%～70%。其治療手段主要是以手術(shù)治療為主，一旦治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[10]。脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折外科治療的主要目標(biāo)是解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)，降低膝關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)定和創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[11-14]。脛骨平臺(tái)的主流手術(shù)入路是經(jīng)典的外側(cè)入路。其內(nèi)固定的選擇主要是脛骨近端外側(cè)L 型鋼板和高爾夫球棒形鋼板。研究顯示，脛骨近端外側(cè)L 型鋼板的主要優(yōu)點(diǎn)是比高爾夫球棒形鋼板更加微創(chuàng)和安全。脛骨近端外側(cè)L 型鋼板解決了由高爾夫球棒形鋼板引起的術(shù)后軟組織腫脹的相關(guān)并發(fā)癥，有助于降低內(nèi)固定不耐受、術(shù)后骨筋膜室綜合癥等發(fā)生的概率。

本研究中術(shù)前、術(shù)后7 天兩組CRP、ESR、PCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 天，觀察組CRP、ESR、PCT 均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與脛骨近端外側(cè)L 型鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)更小的損傷有關(guān)，而術(shù)后第7 天兩者炎癥反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明脛骨近端外側(cè)L 型鋼板具有更好的總體臨床效果。研究顯示[15，16]，脛骨近端外側(cè)L 型鋼板能夠?qū)οリP(guān)節(jié)固定和鎖定進(jìn)行有效保持，并且脛骨近端外側(cè)L 型鋼板更加符合內(nèi)固定支架的理論，可以從根本上協(xié)助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及關(guān)節(jié)面平整度，具有較好的固定效果，能夠促使患者手術(shù)以后開展早期功能鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[17，18]。本研究中觀察組平均住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組2 例（9.52%）發(fā)生并發(fā)癥，其中1例晚期深部感染，1 例疼痛劇烈；觀察組3 例（15.79%）發(fā)生并發(fā)癥，均為對鋼板不耐受，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明脛骨近端外側(cè)L 型鋼板在縮短住院天數(shù)、改善膝關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于高爾夫球棒型鋼板，可能與其更加符合骨折后的生物力學(xué)特征有關(guān)，與上述研究結(jié)論一致。兩組間Rasmussen 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較小以及隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，在治療SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折時(shí)，脛骨近端外側(cè)L 型鋼板和高爾夫球棒形鋼板均能提供良好的臨床和影像學(xué)結(jié)果，有助于改善血清學(xué)指標(biāo)，縮短住院時(shí)間，改善患者關(guān)節(jié)功能，且不增加并發(fā)癥發(fā)生情況。