基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試評(píng)價(jià)系統(tǒng)在骨科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用價(jià)值

董伊隆，錢(qián)約男，趙章偉，李一民，蔡春元

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科1，超聲影像科2，浙江 溫州 325200）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是一種新的考試考核模式，它將考試考核的重心傾向于臨床操作，通過(guò)招募和訓(xùn)練統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的模擬病人，即標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP），克隆真實(shí)的臨床情景，仿效就診環(huán)境，進(jìn)行全面考核，來(lái)反映包括臨床溝通、分析病例及臨床操作能力的一系列醫(yī)學(xué)生綜合能力[1]。OSCE 模式最早由Harden 博士提出，在美國(guó)、歐洲國(guó)家廣泛推廣和實(shí)施。我國(guó)目前的考核方式仍以傳統(tǒng)的理論筆試為主。然而，傳統(tǒng)的理論筆試考試基于考試分?jǐn)?shù)作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，在考試分?jǐn)?shù)的導(dǎo)向下，醫(yī)學(xué)生專注于理論知識(shí)的掌握，從而忽視臨床實(shí)踐，忽略操作動(dòng)手能力及臨床診療思維的培養(yǎng)。然而，骨外科學(xué)要求醫(yī)學(xué)生具有高實(shí)踐和高臨床思維，傳統(tǒng)以分?jǐn)?shù)為導(dǎo)向的培養(yǎng)模式已不能滿足骨科醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)，故骨外科學(xué)的教師急需引進(jìn)先進(jìn)的考試考核教學(xué)模式。而OSCE 可以解決傳統(tǒng)模式中重理論輕實(shí)踐的弊端，特別是其考核模式注重理論和實(shí)踐在內(nèi)的多方面能力的綜合考察，更能客觀的反映醫(yī)學(xué)生臨床思維及臨床操作掌握能力。故我院骨外科于2018 年在骨科實(shí)習(xí)生中推廣OSCE 考核模式，并取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年7 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院參加實(shí)習(xí)的臨床本科生52 名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組28 名，男17 名，女11 名，年齡22～25 歲，平均年齡（23.36±1.25）歲；對(duì)照組24 名，男15 名，女9 名，年齡23～25 歲，平均年齡（23.26±1.32）歲。兩組學(xué)生理論知識(shí)均由同一位教師授課，其教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)時(shí)長(zhǎng)均一致。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 SP 的建立 依據(jù)第8 版人衛(wèi)編寫(xiě)《外科學(xué)》教材，并結(jié)合溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院外科學(xué)教學(xué)大綱要求以及科室實(shí)際病例情況建立SP 模型，選擇股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折、頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥以及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5 個(gè)病例作為考核病例，分別由5 名擁有初級(jí)職稱的臨床醫(yī)師扮演SP，模擬上述5 種病例的典型癥狀及體征。這些臨床醫(yī)生由資深教師統(tǒng)一定期培訓(xùn)，使其達(dá)到SP 標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 研究方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式：總時(shí)長(zhǎng)1.5 h，實(shí)習(xí)生集中于醫(yī)院示教室上理論課，時(shí)長(zhǎng)0.5 h，課后帶教老師統(tǒng)一帶領(lǐng)學(xué)生到患者床邊詢問(wèn)病史及查體，時(shí)長(zhǎng)0.5 h，最后返回到示教室進(jìn)行學(xué)員點(diǎn)評(píng)，時(shí)長(zhǎng)0.5 h。實(shí)驗(yàn)組采用OSCE 結(jié)合SP 的教學(xué)模式：總時(shí)長(zhǎng)1.5 h，學(xué)生課前預(yù)習(xí)，取消理論教學(xué)時(shí)間。給出準(zhǔn)備好的臨床情景病例后，由學(xué)員代入醫(yī)生角色，直接通過(guò)詢問(wèn)SP 的病史、進(jìn)行相關(guān)體格檢查以及輔助檢查，得出診斷，并制定治療方案。教師根據(jù)學(xué)員的溝通技巧、問(wèn)診技巧及邏輯性、體格檢查是否規(guī)范及人文素養(yǎng)等對(duì)每位學(xué)員進(jìn)行打分，并對(duì)學(xué)員表現(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要點(diǎn)評(píng)，同時(shí)對(duì)診治思路、疾病要點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)歸納總結(jié)[2]。

1.2.3 考核方法 考核方法分兩部分：①主觀考核：骨科實(shí)習(xí)結(jié)束前向?qū)W員發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表[3]，問(wèn)卷調(diào)查表中分6 項(xiàng)：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自學(xué)能力、增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力、增進(jìn)對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶、提高技能操作能力和對(duì)教學(xué)方式的綜合滿意度[3]。問(wèn)卷中每項(xiàng)內(nèi)容分為非常滿意（5 分）、滿意（4 分）、一般（3分）、不滿意（2 分）、非常不滿意（1 分）五個(gè)等級(jí)。②客觀考核：骨科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)采用統(tǒng)一試卷測(cè)評(píng)，根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行命題，總分100 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主觀考核結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自學(xué)能力、增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力、增進(jìn)對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶、提高技能操作能力和對(duì)教學(xué)方式的綜合滿意度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生主觀考核結(jié)果比較（，分）

表1 兩組學(xué)生主觀考核結(jié)果比較（，分）

2.2 兩組客觀考核結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)結(jié)束筆試成績(jī)?yōu)椋?6.87±10.32）分，對(duì)照組為（78.29±9.69）分，兩組成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.509，P=0.613）。

3 討論

3.1 OSCE 結(jié)合SP 的優(yōu)越性 OSCE 是將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、操作技能和學(xué)習(xí)態(tài)度有機(jī)統(tǒng)一并結(jié)合的一種全新的教學(xué)方法，它圍繞學(xué)生并將其作為主體，從主動(dòng)詢問(wèn)病史、查體直至制定診療計(jì)劃，完整模擬了整個(gè)臨床診治過(guò)程，系統(tǒng)、全面地培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床思維、技能操作及醫(yī)患溝通能力[4]。并且，SP 的使用彌補(bǔ)了真實(shí)患者教學(xué)時(shí)病例不典型或患者不配合的局限性；同時(shí)SP 的存在，規(guī)避了真實(shí)患者在教學(xué)過(guò)程中的抵觸情緒，充分給予了每個(gè)醫(yī)學(xué)生參與技能操作的機(jī)會(huì)，從而極大地提高每個(gè)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐操作的能力。OSCE 教學(xué)方法的運(yùn)用，由于直接面對(duì)SP，故能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生將課本上的理論知識(shí)直接應(yīng)用到臨床實(shí)踐中來(lái)，有助于在實(shí)踐中理解和鞏固臨床理論知識(shí)。醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的宗旨為“臨床醫(yī)生”而非“離床醫(yī)生”，為達(dá)宗旨需要大量的臨床實(shí)踐操作，而OSCE 模式提供了大量的技能操作的機(jī)會(huì)，故契合該宗旨[5]。第二，OSCE 教學(xué)與SP 可以做到協(xié)同互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)“一加一大于二”的效果，SP 的引入解決真實(shí)患者不足、不配合、反饋不準(zhǔn)確、不及時(shí)等弊端，同時(shí)OSCE 創(chuàng)造的情景式模式，使臨床教學(xué)更貼近臨床實(shí)際需要，從而豐富整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)體系[6，7]。第三，OSCE 教學(xué)體系融匯了醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和技能的人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通技巧、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等理念，解決了長(zhǎng)久以來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的困惑，即無(wú)法教導(dǎo)人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通技巧等，該模式實(shí)現(xiàn)了對(duì)實(shí)習(xí)生全方面能力的塑造和提升。最后，OSCE 教學(xué)模式考核目前在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家普遍實(shí)施，同時(shí)在我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核也逐步采用類似OSCE 的教學(xué)考核模式。因此，在實(shí)習(xí)教學(xué)階段就開(kāi)始接觸并參與，更能保證醫(yī)學(xué)生在今后類似考核過(guò)程中的穩(wěn)定發(fā)揮，同時(shí)實(shí)習(xí)階段同規(guī)培階段教學(xué)考核的一致性，也有利于醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的連續(xù)性，有助于其開(kāi)始步入臨床醫(yī)師行列[8]。

3.2 實(shí)際應(yīng)用效果 因?yàn)樵诂F(xiàn)有的國(guó)情下，筆試成績(jī)?nèi)哉紦?jù)重要的位置，實(shí)習(xí)結(jié)束的出科考成績(jī)依然影響醫(yī)學(xué)生的考評(píng)，甚至畢業(yè)分配。故本研究仍然采取筆試考核的方式來(lái)進(jìn)行兩組的考核，在實(shí)習(xí)結(jié)束筆試考核中發(fā)現(xiàn)，兩組筆試考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.613），說(shuō)明OSCE 的教學(xué)方法仍能保障學(xué)生的理論成績(jī)。然而，對(duì)于臨床思維能力及技能操作水平，是無(wú)法采用筆試進(jìn)行客觀評(píng)判的[9]。

在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自學(xué)能力、增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力、增進(jìn)對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶、提高技能操作能力和對(duì)教學(xué)方式的綜合滿意度方面，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這些能力有助于一名優(yōu)秀醫(yī)生的全面成長(zhǎng)。由于在OSCE 的教學(xué)考核方式中，使醫(yī)學(xué)生直接轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床一線醫(yī)生的角色，有助于其掌握臨床知識(shí)，激發(fā)其對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣；同時(shí)在與SP 的溝通互動(dòng)中，能尋找到自身理論知識(shí)中的薄弱點(diǎn)，促使其彌補(bǔ)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，做到“查漏補(bǔ)缺”[10，11]；同時(shí)SP 的存在，能最大限度地模擬真實(shí)的醫(yī)患就診方式，通過(guò)與SP 醫(yī)學(xué)詢問(wèn)和病情交流，有助于提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，這可以幫助醫(yī)學(xué)生更好地適應(yīng)臨床崗位的需要，為就業(yè)后進(jìn)入臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[12，13]。故在激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自學(xué)能力和增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力方面，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。通過(guò)對(duì)SP 病情溝通和體格檢查，可以高效、快速地使醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐操作技能，增強(qiáng)了其對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的理解和記憶，提高了醫(yī)學(xué)生的臨床思維方式、分析解決問(wèn)題的能力。故在增進(jìn)對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶、提高技能操作能力方面，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。OSCE 考核模式是由通過(guò)對(duì)由臨床醫(yī)生扮演的SP的評(píng)價(jià)溝通，醫(yī)學(xué)生隨時(shí)對(duì)SP 的反應(yīng)做出評(píng)價(jià)和判斷，而扮演SP 的臨床醫(yī)生也往往是教師，醫(yī)學(xué)生對(duì)該種教學(xué)方式的接受度高。故對(duì)這種教學(xué)方式的綜合滿意度高，所以在教學(xué)方式的綜合滿意度方面，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 存在的不足與建議 基于SP 的來(lái)源由不同年資的初級(jí)臨床醫(yī)生組成，在培訓(xùn)過(guò)程中，由于對(duì)臨床知識(shí)和技能的理解程度不同，不同的SP 仍存在打分不一致，導(dǎo)致SP 的標(biāo)準(zhǔn)性把控程度不高，故這要求在SP 的招募和培訓(xùn)上，需要建立嚴(yán)格和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并建立醫(yī)院自己的SP 資源庫(kù)[14]。多站點(diǎn)的考核方式，必然要求每個(gè)站點(diǎn)均需要安排至少一個(gè)SP和一個(gè)考官，這樣導(dǎo)致每次考核需要大量的人力資源去配合，據(jù)報(bào)道[15]，OSCE 考核模式的人力支出是傳統(tǒng)模式的3 倍。故需要醫(yī)院在教學(xué)層面進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，同時(shí)醫(yī)院決策層在教學(xué)支出方面進(jìn)行政策傾斜，保障新模式的運(yùn)行。

綜上所述，骨外科是一門(mén)要求高實(shí)踐和高臨床思維的臨床學(xué)科，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中，需充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和臨床思維能力。OSCE 教學(xué)理念，通過(guò)建立SP，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化學(xué)生實(shí)踐能力，相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，優(yōu)勢(shì)明顯。