肥胖患者行機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的安全性分析

李景峰，歐惠儀，金佳斌，彭承宏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普通外科，胰腺疾病診療中心，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院胰腺疾病研究所，癌基因與相關(guān)基因國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海交通大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，上海，200025)

超重與肥胖目前已逐步成為一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2015年，全球有10 770萬(wàn)兒童、60 370萬(wàn)成年人患有肥胖癥[1]，至2030年預(yù)計(jì)超重與肥胖的人口數(shù)量將占全球總?cè)丝诘?8%左右[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，超重與肥胖被定義為異常或過(guò)量的脂肪積累，以體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)作為評(píng)判指標(biāo)，根據(jù)我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將BMI≥24.0 kg/m2認(rèn)定為超重，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2認(rèn)定為肥胖前期，BMI≥28.0 kg/m2認(rèn)定為肥胖。通過(guò)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，超重與肥胖是多種癌癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Renehan等[3]通過(guò)分析221個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)、141篇相關(guān)文獻(xiàn)、共計(jì)282 137例病例，評(píng)估了BMI的升高與多種癌癥發(fā)生之間的關(guān)系，指出在女性人群中，BMI的升高是絕經(jīng)后胰腺癌的相對(duì)危險(xiǎn)因素(RR<1.20)。Calle等[4]的研究中指出，肥胖男性患者的胰腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)較一般人提高了2.6倍。胰腺是位于人體腹上區(qū)與左季肋區(qū)的一長(zhǎng)條狀腺體，具備內(nèi)外分泌功能，參與人體生理及代謝過(guò)程。近年,胰腺腫瘤發(fā)病率逐漸升高，其中以胰腺導(dǎo)管腺癌為最常見(jiàn)的胰腺惡性腫瘤。胰腺癌具有惡性程度高、早期確診率低、病情進(jìn)展快、生存預(yù)后差、死亡率高等特點(diǎn)，確診后的一年生存率與五年生存率僅為24%與9%[5-6]。目前手術(shù)是胰腺癌患者的首選且唯一可能根治的治療手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率仍然比較高[7]。Adamu等[8]、Hank等[9]的研究表明，R1切除是胰腺癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此R0切除是胰腺癌手術(shù)的關(guān)鍵，也是影響預(yù)后的重要因素。

超重、肥胖與胰腺腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程之間的關(guān)系尚不明確。Sturm等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，重度肥胖患者發(fā)生胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤惡變的幾率顯著高于其他患者。Zheng等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，BMI>30 kg/m2的患者胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；Zohar等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，成年人肥胖會(huì)增加胰腺癌的發(fā)生幾率。同時(shí)超重與肥胖對(duì)于手術(shù)的治療效果、術(shù)后短期與長(zhǎng)期結(jié)局的影響仍未有定論。肥胖患者術(shù)中不僅因腹壁深、脂肪多等原因造成手術(shù)難度增加，同時(shí)術(shù)后還可能出現(xiàn)多項(xiàng)肥胖相關(guān)的并發(fā)癥。隨著胰腺腫瘤機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展，能否通過(guò)不同的手術(shù)方式為超重與肥胖患者的治療帶來(lái)更好的短期或長(zhǎng)期結(jié)局仍缺乏足夠的研究證據(jù)。He等[13]的研究表明，機(jī)器人胰腺手術(shù)具有術(shù)中出血量(100 mL vs.300 mL，P<0.001)減少、住院時(shí)間(7 d vs.9 d，P<0.019)縮短的優(yōu)勢(shì)。本文將論證機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)在肥胖(BMI≥28 kg/m2)患者中是否具有一定優(yōu)勢(shì)，并分析其可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性統(tǒng)計(jì)2016年1月至2018年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接受胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，以BMI≥28 kg/m2為入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)手術(shù)方式分為開(kāi)腹組(n=33)與機(jī)器人組(n=17)。統(tǒng)計(jì)患者一般情況，包括年齡、性別、BMI、ASA麻醉評(píng)分、煙酒史、術(shù)前相關(guān)指標(biāo)水平(包括白蛋白、總膽紅素、空腹血糖等)，見(jiàn)表1；手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤大小、胰管直徑、切緣情況、淋巴結(jié)清掃情況等，術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)包括腫瘤分類、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后有無(wú)短期并發(fā)癥發(fā)生，包括胰瘺、膽漏、感染、出血、胃排空延遲、三級(jí)以上并發(fā)癥、90 d內(nèi)死亡等，見(jiàn)表2；其中術(shù)后胰瘺的診斷及分型均依據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組標(biāo)準(zhǔn)，分為生化漏、B級(jí)胰瘺、C級(jí)胰瘺，其中B級(jí)、C級(jí)胰瘺合稱為臨床相關(guān)胰瘺。機(jī)器人組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者未納入本研究。腫瘤分類為三類：良性或低度惡性胰腺頭部及壺腹部腫瘤,惡性胰腺頭部腫瘤及慢性胰腺炎,惡性壺腹部腫瘤，分類依據(jù)為腫瘤的良惡性、腫瘤所在位置及手術(shù)難度。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)者均為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胰腺中心醫(yī)生。開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)Whipple術(shù)式+Child消化道吻合重建。RPD流程則按我中心已發(fā)表論文《機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)流程》[14]，按照以下步驟完成:(1)五孔法布局；(2)離斷胃結(jié)腸韌帶；(3)作Kocher切口，斷空腸；(4)門脈及胰頸的解剖；(5)斷胃斷胰腺；(6)清掃肝十二指腸韌帶；(7)離斷胰腺鉤突；(8)胰-腸吻合；(9)膽-腸吻合；(10)胃-腸吻合。開(kāi)腹及機(jī)器人手術(shù)胰腸吻合口均采用導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合，內(nèi)層以5-0/6-0 Prolene線縫合，外層則以3-0 Prolene線縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料按照是否符合正態(tài)分布分別以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(前后四分位數(shù))表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間差異比較包括Pearson卡方檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Studentt檢驗(yàn)及Fisher檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人組術(shù)后發(fā)生胰瘺1例，根據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組分級(jí)為生化漏；開(kāi)腹組術(shù)后發(fā)生胰瘺13例，包括1例生化漏、12例臨床相關(guān)胰瘺，兩組胰瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.9% vs.39.4%,P=0.018)。兩組其他術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括膽漏、術(shù)后腹腔感染、出血及殘胃排空延遲；三級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人組術(shù)后未出現(xiàn)二次手術(shù)情況，開(kāi)腹組術(shù)后3例患者行二次手術(shù)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.542)。機(jī)器人組術(shù)后90 d內(nèi)無(wú)一例死亡，開(kāi)腹組術(shù)后90 d內(nèi)2例患者死亡，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.542)。兩組術(shù)后住院時(shí)間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開(kāi)腹組術(shù)后1例患者因切口裂開(kāi)行二次手術(shù)治療，機(jī)器人組術(shù)后未出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

目前超重與肥胖已成為全球關(guān)注的健康問(wèn)題，其發(fā)生率逐年上升，并且因肥胖導(dǎo)致的疾病發(fā)生率也在逐年增加。除可引起諸多全身性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病外，肥胖與多種胰腺疾病的發(fā)生發(fā)展也有著密切關(guān)聯(lián)，如胰腺炎、脂肪胰及胰腺腫瘤。胰腺癌的死亡率在所有惡性腫瘤中位列第5，5年生存率僅為7.2%[15]。許多研究證實(shí)，肥胖是胰腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但能否影響胰腺癌的生存預(yù)后尚且未知。胰十二指腸切除術(shù)是普通外科難度最大的術(shù)式之一，消化道重建、血管骨骼化、淋巴結(jié)清掃等均是手術(shù)難點(diǎn)。隨著機(jī)器人輔助手術(shù)的進(jìn)步與廣泛開(kāi)展，自2003年首例RPD開(kāi)展以來(lái)，目前已有非常多的臨床中心開(kāi)展，并取得了一定的成果[16-19]。而在超重、肥胖患者中，機(jī)器人輔助手術(shù)能否取得一定優(yōu)勢(shì)仍不甚清楚。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RPD應(yīng)用于超重與肥胖患者是安全、有利的，甚至在術(shù)后短期并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人組胰瘺發(fā)生率(1 vs.13，P=0.018)更低，臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率差異同樣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0 vs.12，P=0.004)，這可能是因?yàn)樵跈C(jī)器人高倍放大的情況下進(jìn)行胰腸吻合更具優(yōu)勢(shì)，縫合止血更加充分徹底；而開(kāi)腹手術(shù)時(shí)可能由于肥胖導(dǎo)致暴露不佳、縫合困難，或胰管開(kāi)口尋找困難，無(wú)法完成導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合，從而導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的發(fā)生。在其他短期并發(fā)癥發(fā)生率方面，如膽漏、腹腔感染、出血及胃排空延遲，兩組術(shù)后發(fā)生率相近。RPD組術(shù)后出現(xiàn)三級(jí)以上并發(fā)癥2例(11.8%)，開(kāi)腹組7例(21.2%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.699)，考慮可能與入組病例數(shù)較少有關(guān)。其中開(kāi)腹組術(shù)后3例二次手術(shù)病例，2例因術(shù)后腹腔內(nèi)出血、1例因切口裂開(kāi)，可能與肥胖有關(guān)；開(kāi)腹組術(shù)后2例出現(xiàn)90 d內(nèi)死亡，其中1例為術(shù)后吻合口漏、術(shù)后出血、耐藥菌感染所致，另1例為腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致；相比之下，RPD組術(shù)后90 d內(nèi)未出現(xiàn)死亡病例，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能還是因入組例數(shù)較少。兩組手術(shù)時(shí)間[(339.41±97.18)min vs.(309.85±68.17)min，P=0.398]、術(shù)中出血[(350.00±272.72)mL vs.(415.15±339.46)mL，P=0.497]、術(shù)后住院時(shí)間[(20.71±9.56)d vs.(29.03±19.03)d，P=0.163]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年，隨著設(shè)備的發(fā)展及技術(shù)的提升，機(jī)器人胰腺手術(shù)在各大醫(yī)療中心得到廣泛開(kāi)展，并取得了一定的研究成果。Buchs等[20]進(jìn)行的單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，RPD與開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)后胰瘺發(fā)生率(18.2% vs.20.5%，P=1.00)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。McMillan等[21]進(jìn)行的傾向性評(píng)分分析結(jié)果提示，RPD與開(kāi)腹手術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率(6.6% vs.11.2%，P=0.23)相近。而本研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖患者中，RPD組術(shù)后胰瘺及臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率均低于開(kāi)腹組，可能與吻合方式、機(jī)器人手術(shù)高倍放大下精細(xì)吻合有關(guān)。自2010年我院胰腺中心首次開(kāi)展RPD以來(lái)[22]，胰腸吻合的方式一直采用導(dǎo)管對(duì)黏膜雙層吻合，并且經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)曲線后吻合時(shí)間、完成度均有明顯提高[23]，因此術(shù)后胰瘺發(fā)生率有所減少是可以預(yù)見(jiàn)的。而在其他術(shù)后短期并發(fā)癥方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合多數(shù)其他中心的研究結(jié)果[24-27]。He等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在超重患者中，相較開(kāi)腹手術(shù)，RPD的術(shù)中出血量(100 mL vs.300 mL，P<0.001)更少,術(shù)后住院時(shí)間(7 d vs.9 d，P=019)更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但本研究結(jié)果顯示，兩組這兩項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，按現(xiàn)有的證據(jù)并不能表明肥胖是RPD的禁忌證，與開(kāi)腹手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)的相關(guān)結(jié)果及術(shù)后短期并發(fā)癥是相近或更加有益的。但由于本研究為回顧性研究，且入組病例數(shù)量較少，可能導(dǎo)致偏倚，后續(xù)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究減少偏倚。