老年中低位直腸癌患者腹腔鏡直腸前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動脈的療效分析

張曙棟，朱宣進(jìn)，張金剛，何國銳，黃 勇,

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽，550004；2.暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院普通外科)

直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率亦在逐年增高[1]，其中，中低位直腸癌約占直腸癌的75%[2]。多數(shù)患者確診已為中晚期，嚴(yán)重威脅人類健康[3-4]。隨著人口的老齡化，醫(yī)生也面臨著越來越多的老年直腸癌患者。目前以腹腔鏡為主的直腸癌根治術(shù)逐步成為國內(nèi)外的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5-6]，在老年患者中的應(yīng)用逐漸廣泛[7]。對于老年患者，高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病較多，為保證術(shù)后吻合口安全及根治效果，術(shù)中如何處理腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)仍存在爭議，是否保留左結(jié)腸動脈(left colic artery，LCA)也沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。本研究回顧分析廣州市紅十字會醫(yī)院普通外科收治的66例行腹腔鏡直腸前切除術(shù)且一期吻合的老年中低位直腸癌患者[10]的臨床資料，其中33例術(shù)中行IMA高位結(jié)扎，同期33例術(shù)中行IMA低位結(jié)扎保留LCA，探討老年中低位直腸癌患者行腹腔鏡直腸前切除術(shù)中保留LCA的可行性與臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2019年12月廣州市紅十字會醫(yī)院普通外科收治的66例行腹腔鏡直腸前切除術(shù)患者的臨床資料，按術(shù)中處理IMA的方式分為保留LCA組(n=33，行IMA低位結(jié)扎，保留LCA)與不保留LCA組(n=33，行IMA高位結(jié)扎，不保留LCA)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)腸鏡、活檢病理確診為原發(fā)性中低位(5 cm≤腫瘤下緣距離肛緣≤10 cm)直腸腫瘤；(2)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)完成根治性直腸前切除術(shù)；(4)臨床病歷資料完整且患者均簽署手術(shù)知情同意書；(5)≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因腸梗阻、穿孔、出血等原因?qū)е录痹\手術(shù)；(2)肝腎功能嚴(yán)重不全；(3)合并其他惡性腫瘤；(4)術(shù)中行預(yù)防性造瘺或中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由本院同一位高年資主任醫(yī)師施行，嚴(yán)格遵守腫瘤根治原則。采用氣管插管麻醉，患者取頭低腳高改良截石位，觀察孔位于臍上約1 cm，直徑1.0 cm；術(shù)者立于患者右側(cè)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方1～2 cm 處做1.2 cm切口作為主操作孔；右鎖骨中線肋弓下緣5 cm處做0.5 cm切口為副操作孔；助手立于患者左側(cè)，主、副操作孔位于左側(cè)腹部，與術(shù)者操作孔位置對稱，直徑均為0.5 cm；扶鏡手立于術(shù)者同側(cè)近頭側(cè)。建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。觀察孔置入高清4K腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔，確定腫瘤部位及切除范圍。于骶髂前方的乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜移行部，沿黃白交界線做縱行切口并向頭側(cè)延伸至腹主動脈表面的IMA根部；經(jīng)此切口進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜后方的Toldt間隙，見圖1。在此間隙繼續(xù)向左側(cè)、尾側(cè)、頭側(cè)進(jìn)一步游離、拓展，顯露并注意保護(hù)自主神經(jīng)、左側(cè)輸尿管、生殖血管；于系膜切口兩緣之間形成充滿疏松結(jié)締組織的新月形間隙，見圖2、圖3。

圖1 打開乙狀結(jié)腸系膜 圖2 拓展Toldt間隙 圖3 形成新月形間隙

1.2.1 保留LCA組 仔細(xì)分離并裸化IMA主干2 cm，于IMA根部外側(cè)分離出腸系膜下靜脈，向前方牽引乙狀結(jié)腸系膜使IMA與腹主動脈呈近似直角，繼續(xù)分離至IMA與LCA分叉處，清掃血管周圍淋巴結(jié)(253組淋巴結(jié))，于IMA分出LCA分叉處低位結(jié)扎，并離斷IMA，保留LCA，見圖4。

圖4 IMA低位結(jié)扎保留LCA 圖5 IMA高位結(jié)扎 圖6 完成消化道重建

1.2.2 不保留LCA組 仔細(xì)分離并裸化IMA主干2 cm，于IMA根部外側(cè)分離出腸系膜下靜脈，清掃IMA主干周圍脂肪組織與淋巴(253組淋巴結(jié))，直接于IMA根部高位結(jié)扎并離斷血管，見圖5。

1.2.3 其余步驟 兩組均遵循全直腸系膜切除術(shù)的腫瘤根治原則，在高清4K腹腔鏡直視下施術(shù)，盡可能減少對盆腔神經(jīng)叢的副損傷，完成根治切除后選擇合適的管狀吻合器，充分?jǐn)U肛后通過肛門進(jìn)行端端吻合，完成消化道重建，吻合口均不存在張力。見圖6。

1.3 術(shù)后管理 遵照中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范，制定相應(yīng)個體化管理方案，術(shù)后隨訪期間進(jìn)行相應(yīng)的輔助治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量；(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間；(3)術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏、便頻、腹瀉、切口愈合不良等；(4)術(shù)后病理：清掃253組淋巴結(jié)數(shù)量、清掃總淋巴結(jié)數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量、TNM分期等；(5)隨訪指標(biāo)：1年復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例數(shù)量；(6)其他情況(住院總費(fèi)用)等。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后一般指標(biāo) 兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無明顯并發(fā)癥發(fā)生。保留LCA組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間少于不保留LCA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、進(jìn)食流質(zhì)時間及住院總費(fèi)用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后病理相關(guān)指標(biāo)及隨訪 兩組均無253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；兩組253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、腫瘤分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后進(jìn)行1年的短期隨訪，保留LCA組1例局部復(fù)發(fā)，侵犯陰道后壁；1例死亡，為術(shù)后6個月結(jié)腸憩室穿孔急診手術(shù)，術(shù)后死于肺部感染并呼吸衰竭。不保留LCA組1例術(shù)后腹腔種植轉(zhuǎn)移，1例吻合口復(fù)發(fā)并吻合口漏，死于膿毒血癥感染性休克；兩組復(fù)發(fā)情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表3。

表3 兩組患者術(shù)后病理相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 保留LCA組發(fā)生切口感染2例，術(shù)后腸麻痹、腹腔感染、便頻各1例，心血管并發(fā)癥1例，并發(fā)心衰患者術(shù)前合并冠心病心功能3級，高血壓3級，2型糖尿病，心衰經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。不保留LCA組切口感染1例、吻合口漏2例、腹瀉1例；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)出院，無30 d內(nèi)死亡病例。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

根據(jù)美國結(jié)直腸外科學(xué)會共識，在直腸癌根治術(shù)中對IMA的處理分為高位結(jié)扎與低位結(jié)扎[11]，即我們所說的保留或不保留LCA。但就目前國內(nèi)外各大中心而言，哪種處理方式更有益于患者一直未有定論。既往有研究顯示，不保留LCA[12]主要考慮手術(shù)根治效果及轉(zhuǎn)移等因素，他們認(rèn)為不保留LCA離斷IMA，利于IMA根部淋巴結(jié)的清掃，但保留LCA的IMA低位結(jié)扎則因切除組織較少，從而達(dá)不到與高位結(jié)扎相同的淋巴結(jié)清掃及根治性切除效果。近年許多研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌根治術(shù)中通過對IMA分支進(jìn)行簡單解剖，從而保留LCA，可有效減少吻合口漏等并發(fā)癥，使患者受益[13-15]。

老年中低位直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)中保留LCA，首先應(yīng)考慮的是保留LCA是否提升手術(shù)難度、增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量，從而增加手術(shù)風(fēng)險，使老年患者不能耐受手術(shù)。從解剖學(xué)而言，日本學(xué)者將IMA及其分支情況分為4型[16]，正因?yàn)镮MA的分型及變異較大，處理IMA時保留LCA則需要精細(xì)的解剖裸化IMA及分支，過程中很可能因各種意外使血管出血甚至近端腸管下拉困難，增加吻合口張力，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥；羅澤斌等[13]的研究顯示，保留LCA術(shù)中出血量、手術(shù)時間多于對照組(P<0.05)。但隨著高清腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展、術(shù)者對IMA解剖更深入的了解，曾祥云等[17]、Fan等[18]的研究顯示，兩組手術(shù)時間、出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其次，我們考慮保留LCA是否影響手術(shù)的根治性效果。253組淋巴結(jié)是直腸癌淋巴引流第三站，位于IMA起始部與腸系膜下靜脈至IMA分出LCA之間，253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.3%～11.1%[19]，轉(zhuǎn)移率并不高；本研究中66例患者均未見253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。李心翔等[12]、Fujii等[20]的研究顯示，保留LCA清掃淋巴結(jié)數(shù)量少于不保留組，會影響腫瘤根治性;但大部分研究顯示[13-15,17]，保留LCA不影響淋巴結(jié)清掃數(shù)量及腫瘤的根治性。本研究結(jié)果顯示，兩組清掃淋巴總數(shù)及253組淋巴結(jié)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

就根治性直腸癌手術(shù)且一期吻合而言，保證吻合口血運(yùn)是另一難點(diǎn)，直接關(guān)乎手術(shù)的成功、影響吻合口漏的發(fā)生率[21]。中低位直腸癌往往因近端殘留腸管較長，因此血運(yùn)壓力較高位直腸癌、乙狀結(jié)腸癌大，如果單靠中結(jié)腸動脈的邊緣血管弓，很有可能導(dǎo)致吻合口血供不佳，而老年中低位直腸癌患者則因自身血管條件較差，吻合口血運(yùn)壓力更大，往往更容易造成吻合口血供不好，從而引起吻合口漏、嚴(yán)重腹腔感染甚至死亡等并發(fā)癥。本研究中老年中低位直腸癌患者心血管基礎(chǔ)合并癥及發(fā)生率分別為高血壓42.4%、高血脂59.1%、糖尿病28.8%、冠心病10.6%。在這種心血管基礎(chǔ)合并癥較多的情況下，如何在根治性前提下保證術(shù)后吻合口的安全、最大程度地保留結(jié)腸斷端血供是結(jié)直腸醫(yī)生所關(guān)注的。我們考慮對于老年中低位直腸癌患者，保留LCA能減輕近端腸管及吻合口的血運(yùn)壓力，保證吻合口及周圍腸管的血供，從而減少吻合口漏的發(fā)生，并促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[22-24]，使患者受益。本研究結(jié)果顯示，保留LCA組無一例發(fā)生吻合口漏，有優(yōu)于不保留LCA組的趨勢，可能由于樣本量原因，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。保留LCA組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間短于不保留LCA組(P<0.05)。由于本中心術(shù)后已排氣或進(jìn)食流質(zhì)的老年患者，出于安全考慮，往往過渡至半流及普食的時間適當(dāng)增加，常多觀察1～2 d，因此本研究中兩組術(shù)后住院時間總體偏長，但總體而言臨床效果仍較好。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示老年中低位直腸癌患者在腹腔鏡直腸前切除術(shù)中保留LCA是安全、可行的，不影響淋巴結(jié)清掃及腫瘤的根治性，不增加手術(shù)時間及出血量，同時可有效縮短術(shù)后排氣時間,促進(jìn)腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間，加速康復(fù)，具有較好的臨床效果與優(yōu)勢。我們相信，隨著高清腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用及手術(shù)精細(xì)化的不斷推廣，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇性保留LCA會更多應(yīng)用于臨床，使患者受益。但本研究為單中心、回顧性分析，樣本量較小，尚待多中心前瞻性、隨機(jī)對照高級別研究進(jìn)一步證實(shí)。