腹腔鏡直腸癌經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)中左半結(jié)腸游離的扶鏡體會

劉 見，吳 淼

(宜賓市第二人民醫(yī)院胃腸疝外科，四川 宜賓，644000)

經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)在結(jié)直腸腫瘤中的應(yīng)用越來越廣泛，與常規(guī)腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別在于標本經(jīng)自然腔道取出，避免了腹壁取標本的輔助切口，且術(shù)后腹壁僅留有幾處微小疤痕[1]。然而腹腔鏡直腸癌NOSES往往需要對左半結(jié)腸進行充分的游離，尤其結(jié)腸脾曲的游離一直是難點，術(shù)中胃、結(jié)腸、脾及胰腺等周圍臟器損傷的發(fā)生率較高[2-5]。腹腔鏡直腸癌NOSES左半結(jié)腸游離時涉及多個術(shù)野的顯露，要求術(shù)者除具有精湛的操作技術(shù)外，扶鏡手對視野的掌控對保障手術(shù)的順利實施也是至關(guān)重要的[6]。我們將扶鏡手在腹腔鏡直腸癌NOSES左半結(jié)腸游離時的扶鏡體會進行總結(jié)，旨在幫助扶鏡手更快、更好地掌握腹腔鏡直腸癌NOSES術(shù)中左半結(jié)腸游離時的扶鏡技巧，以保障手術(shù)的順利實施、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年10月至2018年6月共完成52例腹腔鏡直腸癌NOSES，其中男20例，女32例；平均(61.4±12.8)歲。納入標準：(1)經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為直腸腺癌；(2)腫瘤距肛緣≤15 cm；(3)術(shù)前輔助檢查未見遠處轉(zhuǎn)移及侵犯；(4)無腸梗阻、腸穿孔等急診指征。排除標準：(1)中轉(zhuǎn)開腹；(2)合并其他惡性腫瘤或同時性多原發(fā)癌；(3)施行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles)；(4)合并心、肝、腎等功能障礙或凝血功能異常。

1.2 扶鏡手的配合技巧 腹腔鏡直腸癌NOSES左半結(jié)腸游離中有3個關(guān)鍵區(qū)域：腸系膜下動脈區(qū)、降結(jié)腸區(qū)、脾區(qū)。

1.2.1 腸系膜下動脈區(qū) 術(shù)者打開乙狀結(jié)腸系膜時容易游離過深，進入錯誤的層面。術(shù)者切開乙狀結(jié)腸系膜第一刀時，在助手三角牽拉暴露的指引下，扶鏡手以系膜的凹陷處為參考點(圖1)持鏡。扶鏡手不僅需要提供近距離視野，還需靈活應(yīng)用30°鏡的特點，采用不同角度為術(shù)者提供清晰畫面[7]。術(shù)者繼續(xù)向上游離過程中，扶鏡手以“半圓形”的腸系膜下動脈為參考水平面(圖2),即腹腔鏡鏡頭始終跟著術(shù)者游離的方向，以“半圓形”弧度逐步變化進行扶鏡。術(shù)者游離至腸系膜下動脈時，扶鏡手應(yīng)以腸系膜下動脈與腹主動脈成45°角為參考水平面(圖3)，利用光纖左右旋轉(zhuǎn)，充分顯示腹主動脈前方的上腹下叢神經(jīng)、近端的左右腹下神經(jīng)。清掃253組淋巴結(jié)時，將后腹壁置于水平位置。

圖1 以系膜凹陷處為參考點 圖2 以“半圓形”的腸系膜下動脈為參考水平面 圖3 以腹主動脈為參考水平面

1.2.2 降結(jié)腸區(qū) 離斷腸系膜下動脈后，術(shù)者開始游離降結(jié)腸區(qū)，扶鏡手應(yīng)以Toldt線為參考水平面。Toldt線又被稱為“黃白交界線”，是指左半結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹壁白色筋膜層之間的界線。扶鏡手以“半梯形”Toldt線為參考水平面(圖4)，再配合助手的交叉“拱形”暴露(圖5)，術(shù)者可非常完整地拓展出Toldt間隙。術(shù)者游離腸系膜上靜脈時，扶鏡手以腸系膜上靜脈與后腹壁成45°角為參考水平面(圖6)，并充分利用光纖的左右旋轉(zhuǎn)持鏡。

圖4 以“半梯形”Toldt's線為參考水平面 圖5 助手的交叉“拱形”暴露 圖6 水平面與腸系膜下靜脈成45°

1.2.3 脾區(qū) 術(shù)者由胰腺下緣切開橫結(jié)腸系膜根部進入小網(wǎng)膜囊，并順勢向左游離，扶鏡手以胰腺為參考水平面，同時配合第一助手的“翼展”式暴露(圖7)。再將橫結(jié)腸的走行與參考平面成30°扶鏡(圖8)，術(shù)者打開胃結(jié)腸韌帶向左游離，達到對近脾區(qū)的橫結(jié)腸的充分游離。再次以水平Toldt線為參考水平面，術(shù)者對近脾區(qū)的降結(jié)腸進行充分游離。此三個步驟后，術(shù)者由降結(jié)腸外側(cè)打開側(cè)腹膜，離斷最后一束脾結(jié)腸韌帶(圖9)，達到脾區(qū)的充分游離。

圖7 助手的“翼展”式暴露 圖8 水平面與橫結(jié)腸成30°角 圖9 離斷最后一束脾結(jié)腸韌帶

2 結(jié) 果

手術(shù)嚴格遵循全直腸系膜完整切除及無瘤原則，52例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或經(jīng)腹輔助切口。腫瘤直徑平均(3.6±1.2)cm。31例采用體內(nèi)切除標本經(jīng)自然腔道取出，19例經(jīng)自然腔道拖出標本切除，2例采用直腸外翻至體外切除。手術(shù)時間平均(234.9±66.4)min；術(shù)中出血量平均(84.8±63.7)mL；術(shù)后排氣時間平均(63.1±11.7)h；術(shù)后平均住院(11.5±3.7)d。術(shù)中并發(fā)臟器損傷3例(5.8%)，為橫結(jié)腸損傷、脾臟撕裂傷及小腸損傷各1例，經(jīng)腔鏡下縫合或電凝處理。術(shù)后病理：依據(jù)第八版TNM分期，Ⅰ期2例、Ⅱ期6例、Ⅲ期32例、Ⅳ期12例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例(7.7%)，1例吻合口漏，經(jīng)禁食、補液、引流好轉(zhuǎn)；下肢深靜脈血栓2例，經(jīng)抗凝治療好轉(zhuǎn)；小腸梗阻1例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6～12個月，發(fā)生1例吻合口狹窄，1例局部復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 三大區(qū)域持鏡特點的分析 在腸系膜下動脈區(qū)時，扶鏡手應(yīng)找準參考平面，以腸系膜下動脈被牽拉后形成的“半圓形”弧度進行逐步變化的扶鏡，目的是可保證術(shù)者沿正確的間隙操作。腸系膜下動脈區(qū)是253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要區(qū)域[8]，清掃253組淋巴結(jié)時將后腹壁置于水平視野，可整塊切除253組淋巴結(jié)，同時保護好腸系膜下神經(jīng)。

游離降結(jié)腸區(qū)時，扶鏡手心中一定要有一條線—Toldt線。扶鏡手以“半梯形”Toldt線作為參考水平面，優(yōu)勢主要是：(1)為術(shù)者指引了明確的操作方向，符合術(shù)者的視覺習(xí)慣；(2)術(shù)者沿Toldt間隙向上游離，能基本做到無血操作，保證結(jié)腸系膜的完整性;(3)符合術(shù)者由右至左的游離習(xí)慣;(4)給出符合第一助手所需的手術(shù)視野，使其能充分進行交叉“拱形”暴露;(5)避免層次不當(dāng)，損傷結(jié)腸系膜血管、生殖血管或輸尿管。

游離脾區(qū)時，尤其比較肥胖的患者，術(shù)者左側(cè)的操作孔距離臍上的觀察孔較近，為避免器械與鏡頭之間的干擾，需扶鏡手右手持鏡，同時左手用適當(dāng)?shù)牧Χ忍Ц逿rocar(圖10)，人為增大腹腔空間，以增大鏡頭與器械之間的距離，克服由于器械交叉、相互干擾導(dǎo)致的“筷子效應(yīng)”[9-11]。因扶鏡手右手持鏡、左手抬高Trocar，因此扶鏡手需預(yù)先估計并調(diào)整好游離脾曲所需的光纖方向。

圖10 扶鏡手左手用適當(dāng)?shù)牧Χ认蜃笊戏酵?/p>

整個左半結(jié)腸的游離過程中，扶鏡手的位置始終位于術(shù)者左側(cè)。因鏡子與術(shù)者的器械處于同一方向，鏡子的手柄位置太低，會對術(shù)者的操作形成干擾，此時扶鏡手可站于腳踏(約10 cm)上，扶鏡手的位置適當(dāng)變高后，可提高扶鏡手對鏡子的掌控度，最大可能地減少扶鏡手對術(shù)者操作的干擾，同時也有助于扶鏡手左手用力抬高Trocar的操作，減少扶鏡手的體力消耗。

3.2 參考平面的選擇意識 腹腔鏡直腸癌NOSES左半結(jié)腸游離時，對扶鏡手而言，正確掌握不同部位的參考水平面是扶好鏡子的基礎(chǔ)，同時也是構(gòu)圖的基礎(chǔ)。扶鏡手鏡頭下的視野就像一幅攝影作品，扶鏡手應(yīng)注意整個畫面的和諧、平衡。而要達到畫面的和諧與平衡，其基礎(chǔ)就是先找到不同部位所對應(yīng)的參考平面。

3.3 微變焦意識 腹腔鏡鏡體是持鏡手手中的“方向盤”[12]，在需要近距或中距視野時應(yīng)提前進行微變焦。在腹腔鏡直腸癌NOSES左半結(jié)腸游離中，出于對血管、神經(jīng)精細解剖的需要，需在近距視野與中距視野之間進行切換，因此，扶鏡手需要隨時對腹腔鏡進行微變焦調(diào)節(jié)，時刻保持最佳焦距，如清掃腸系膜下動脈區(qū)的淋巴結(jié)時，術(shù)者以神經(jīng)為導(dǎo)向上下分離，為保護腹主動脈前方的上腹下叢神經(jīng)、近端的左右腹下神經(jīng)，扶鏡手需在中距與近距之間切換，使術(shù)者能清晰辨認神經(jīng)的位置與走行。我們認為最佳的焦距是：(1)視野組織反光；(2)毛細血管清晰可見；(3)整體畫面明亮通透[7]。

3.4 與助手的協(xié)作意識 腹腔鏡手術(shù)需要團隊成員的協(xié)作，手術(shù)操作需要第一助手提供足夠的操作空間，沒有助手的充分顯露，扶鏡手也無法做到正確的扶鏡。扶鏡手與助手互為配合，扶鏡手為第一助手指示牽拉的方向與力度；第一助手為扶鏡手指示正確的參考平面。第一助手正確的手術(shù)習(xí)慣(方向感及牽拉暴露的張力)的養(yǎng)成與扶鏡手的扶鏡視野息息相關(guān)。

3.5 “層面”與“神經(jīng)保護”意識 扶鏡手必須掌握手術(shù)層面、需保護的神經(jīng)分布與走行，左半結(jié)腸游離中的大部分操作都是沿?zé)o血管區(qū)進行的，同時需要保護重要的功能性神經(jīng)，以減少術(shù)后排尿功能障礙及性功能障礙，提升生活質(zhì)量[13]。在配合成熟的團隊中，好的扶鏡手能引導(dǎo)術(shù)者進行下一步操作，并及時給術(shù)者提供必要的反饋。

腹腔鏡直腸癌NOSES左半結(jié)腸游離對視野的要求極高，一個優(yōu)秀的扶鏡手所發(fā)揮的作用甚至能勝過第一助手。扶鏡手是手術(shù)的眼睛，術(shù)野如何顯示、如何構(gòu)圖均取決于扶鏡手。扶鏡手參考平面的正確選擇、對層面的辨識及必要的扶鏡技巧在保障腹腔鏡直腸癌NOSES中左半結(jié)腸的游離至關(guān)重要。