完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查預(yù)防術(shù)后吻合口漏的臨床研究

鄧 春，吳興康，張 偉，趙 旭，李小軍

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安，710021；2.陜西省人民醫(yī)院普通外科)

近年，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)在世界上得到廣泛開展，其微創(chuàng)優(yōu)勢得到公認(rèn)，安全性得到進(jìn)一步肯定[1-4]，吻合口漏是最常見、最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[5-6]，其發(fā)生率為1.7%～5.7%[7-9]。在完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中術(shù)者無法通過手的觸覺感受評估吻合口情況，目前國內(nèi)外關(guān)于此術(shù)式中對吻合口進(jìn)行檢查的研究較少。本研究在完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中經(jīng)胃管注射亞甲藍(lán)，以檢查吻合口的完整性，探討此技術(shù)對術(shù)后吻合口漏的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2018年1月至2020年12月陜西省人民醫(yī)院普通外科施行的502例完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2018年1月至2020年12月因胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌在我院行腹腔鏡全胃切除術(shù)加Roux-en-Y吻合(Overlap法)或腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)加Billroth Ⅰ或Billroth Ⅱ式吻合；(2)術(shù)前胃鏡、術(shù)后病理檢查均為惡性腫瘤；(3)臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中轉(zhuǎn)開腹；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)未行根治性切除；(4)行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)；(5)放棄治療或轉(zhuǎn)院。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 完全腹腔鏡下全胃切除術(shù)采用食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(Over-lap法)[10]進(jìn)行消化道重建，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)采用Billroth Ⅰ式三角吻合[11]或Billroth Ⅱ式吻合術(shù)[12]進(jìn)行消化道重建。腫瘤分期按照AJCC胃癌指南第八版進(jìn)行分期[13]。按照第四版《日本胃癌治療指南》[14]進(jìn)行胃周淋巴結(jié)清掃。使用45 mm或60 mm直線切割閉合器進(jìn)行消化道重建?；颊叱忻黠@腹脹或嘔吐外，常規(guī)于術(shù)后第2天拔除胃管。兩組患者圍手術(shù)期均接受第二代頭孢抗生素預(yù)防感染，腹腔引流管常規(guī)放置于肝臟下方、左側(cè)膈下間隙，無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者于術(shù)后第4天開始進(jìn)流食。如果患者無腹痛、發(fā)熱等癥狀，術(shù)后第5天或第6天拔除腹腔引流管，術(shù)后第5天或第6天常規(guī)行腹部CT或消化道造影檢查，以評估吻合口情況。

1.4 術(shù)中亞甲藍(lán)檢查方法 行腹腔鏡下全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(Over-lap法)患者的術(shù)中檢查方法(圖1A)：完成消化道重建后，將鼻胃管(18F)送至吻合口肛側(cè)5 cm，接著于吻合口周圍纏繞紗條一周，用腸鉗在吻合口肛側(cè)5 cm處夾閉遠(yuǎn)端空腸，然后經(jīng)胃管注入生理鹽水50 mL進(jìn)行沖洗，注意觀察回抽時鼻胃管內(nèi)是否持續(xù)有鮮紅色液體流出，如有，則尋找出血處予以止血，反復(fù)沖洗，直至從鼻胃管內(nèi)回抽出澄清液體，其后將2 mL(20 mg)亞甲藍(lán)溶入50 mL 0.9%氯化鈉注射液中，經(jīng)鼻胃管注入，令亞甲藍(lán)液體漫過吻合口周圍，觀察包繞吻合口的紗條是否藍(lán)染，如有藍(lán)染，則根據(jù)藍(lán)染部位找到瘺口，直視下予以縫合，最后更換干凈紗布，再次經(jīng)胃管注入亞甲藍(lán)檢查吻合口。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中的檢查方法：完成消化道重建后，將胃管(18F)送至吻合口肛側(cè)5 cm，于吻合口周圍包繞紗條一周。對于行Billroth Ⅰ式三角吻合的患者使用腸鉗夾閉十二指腸與空腸交界處(圖1B)。行Billroth Ⅱ式吻合的患者使用腸鉗夾閉遠(yuǎn)端空腸(圖1C)，然后經(jīng)胃管注入生理鹽水50 mL進(jìn)行沖洗，回抽過程中注意觀察胃管內(nèi)有無鮮紅色液體流出，反復(fù)沖洗，直至胃管內(nèi)回抽出清亮液體。然后將5 mL(50 mg)亞甲藍(lán)配入500 mL 0.9%氯化鈉注射液中，并通過鼻胃管注入，令亞甲藍(lán)液體漫過吻合口周圍，觀察吻合口周圍紗條有無藍(lán)染。如有藍(lán)染，則重復(fù)上述步驟。

圖1 術(shù)中美藍(lán)檢查方法示意圖(A:在腹腔鏡全胃切除+Roux-en-Y吻合；B:腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除+Billroth Ⅰ式三角吻合；C：腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除+Billroth Ⅱ式吻合)

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 吻合口漏根據(jù)發(fā)生時間分為早期吻合口漏(術(shù)后5 d內(nèi))、中期吻合口漏(5～14 d)及晚期吻合口漏(14 d后)[15]。術(shù)中吻合口漏定義為包繞吻合口一周的紗布上見亞甲藍(lán)漏出[16]。術(shù)后吻合口漏定義為有腹痛、發(fā)熱癥狀，實驗室檢查提示血象升高，且滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一[17]：(1)腹腔引流管可引出胃腸內(nèi)容物或黃色膽汁樣液體；(2)行消化道造影見造影劑由瘺口外漏，局部彌散后從引流管流出；(3)口服亞甲藍(lán)后，由腹腔引流管引出亞甲藍(lán)；(4)行腹部CT檢查提示上消化道壁不完整，周圍有積氣、積液；(5)術(shù)后內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)吻合口漏。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 共納入502例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，其中192例術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查(觀察組)，310例術(shù)中未行檢查作為對照組。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(n)

2.2 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 觀察組中6例(3.1%)發(fā)生術(shù)中吻合口漏，術(shù)中均予以縫線加固，重復(fù)術(shù)中亞甲藍(lán)檢查，未再發(fā)現(xiàn)術(shù)中吻合口漏，其中3例發(fā)生于后壁，2例在共同開口處，1例在左側(cè)壁。術(shù)后平均住院(10.5±1.8)d。

2.3 術(shù)后發(fā)現(xiàn) 兩組共16例出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏，觀察組吻合口漏發(fā)生率為1.0%(2/192)，對照組為4.5%(14/310)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036)。觀察組中2例均為中期吻合口漏，無早期吻合口漏；對照組中7例早期、7例中期吻合口漏；觀察組早期吻合口漏發(fā)生率低于對照組。16例患者均好轉(zhuǎn)出院，無一例死亡。見表2。對照組術(shù)后住院時間長于觀察組。觀察組中出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏的患者術(shù)后平均住院(18.5±2.1)d，對照組此類患者平均住院(19.5±2.5)d，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.00)。術(shù)后30 d內(nèi)兩組無一例死亡。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較

3 討 論

吻合口漏是胃癌手術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是患者術(shù)后死亡的主要危險因素[18]。吻合口的完整性是組織愈合的前提，是預(yù)防吻合口漏的關(guān)鍵，而吻合口的完整性又與吻合技術(shù)密切相關(guān)[19-22]。我們于完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中使用亞甲藍(lán)檢查吻合口的完整性，結(jié)果顯示術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查能降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率(4.5% vs.1.0%，P=0.036)，這與開腹胃癌根治術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查的結(jié)果相符[16]。

既往研究表明，術(shù)中吻合技術(shù)缺陷與術(shù)后吻合口漏密切相關(guān)[22-23]。目前有一些方法用于評估術(shù)中吻合口是否存在技術(shù)缺陷。Kanaji等[9]在開腹胃癌根治術(shù)中進(jìn)行空氣測試來檢查吻合口的完整性，結(jié)果顯示術(shù)中行空氣測試能預(yù)防術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，但空氣測試不能顯示漏的精確部位，只能描繪大概區(qū)域。Celik等[16]在開腹全胃切除術(shù)中經(jīng)鼻胃管注射亞甲藍(lán)來檢查吻合口的完整性，結(jié)果顯示，亞甲藍(lán)檢查組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較低(3.7% vs.14.4%，P=0.007)。目前腹腔鏡手術(shù)中評估吻合口完整性的研究較少。有術(shù)者在腹腔鏡胃分流術(shù)中行術(shù)中內(nèi)鏡檢查測試吻合口[24]，結(jié)果顯示，術(shù)中內(nèi)鏡檢查組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較低(0 vs.8%，P=0.041)，再手術(shù)率較低(0 vs.8%，P=0.041)。但術(shù)中內(nèi)鏡檢查可能對吻合口造成過大壓力，術(shù)中應(yīng)配備胃鏡儀器及有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師，這是較困難且不便捷的[25]。我們的研究證實，術(shù)中亞甲藍(lán)檢查是完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中評估吻合口完整性的重要方法，它不僅能檢測到與吻合技術(shù)缺陷相關(guān)的術(shù)中吻合口漏，還能精確定位漏的部位。

本研究中觀察組2例患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)吻合口漏，但術(shù)后發(fā)生吻合口漏，這表明即使術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查也不能完全避免術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。因為吻合口漏的原因復(fù)雜多樣，有學(xué)者指出術(shù)后吻合口漏與患者全身因素、吻合口的局部因素、術(shù)者技術(shù)因素密切相關(guān)[20,26]。

既往研究指出，術(shù)后早期吻合口漏多與吻合技術(shù)有關(guān)，術(shù)后中期吻合口漏多與圍手術(shù)期不良因素有關(guān)，術(shù)后晚期吻合口漏多由組織愈合能力差所致[27]。本研究顯示，觀察組早期吻合口漏發(fā)生率低于對照組(0 vs.2.3%，P=0.048)。因此我們認(rèn)為，術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查對術(shù)后早期吻合口漏起到了預(yù)防作用。此外，觀察組住院時間短于對照組，我們推測原因主要與術(shù)者的主觀因素有關(guān)，因術(shù)中行亞甲藍(lán)檢查，因此更容易做出決定。

本研究亦存在一定的局限性，首先，這是一個單中心的回顧性研究，尚需多中心、大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步確認(rèn)。其次，本研究中未將術(shù)中亞甲藍(lán)檢查、術(shù)中漏氣試驗及術(shù)中內(nèi)鏡檢查等不同方法進(jìn)行比較。最后，亞甲藍(lán)試驗對于非技術(shù)因素相關(guān)的吻合口漏不能進(jìn)行預(yù)防。

綜上所述，術(shù)中亞甲藍(lán)檢查能發(fā)現(xiàn)術(shù)中吻合口的技術(shù)缺陷，予以縫線加強可預(yù)防完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，尤其術(shù)后早期吻合口漏。