沙庫巴曲纈沙坦治療終末期腎病合并射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭1例

顧琳　夏春英　邵維斌

[關(guān)鍵詞] 沙庫巴曲纈沙坦;射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭;終末期腎臟病;血液透析

[中圖分類號] R541.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0155-05

Sacubitril/valsartan in the treatment of end-stage renal disease with heart failure with reduced ejection fraction： a case report

GU Lin? ?XIA Chunying? ?SHAO Weibin

Department of Nephrology， People's Hospital Affiliated to Jiangsu University， Zhenjiang? ?212002， China

[Abstract] Heart failure is a common complication of end-stage renal disease （ESRD）， which seriously affects the quality of life and prognosis of patients， and also causes a great economic burden on individuals and society. Therefore， it is particularly important and urgent to improve heart failure in patients with ESRD. The traditional treatment drugs for chronic heart failure generally refer to angiotensin converting enzyme inhibitors （ACEI） or angiotensin receptor blocker （ARB）， β-receptor blockers， and aldosterone antagonists. The combination of the above three drugs is called the "Golden Triangle"， which can improve myocardial remodeling and reduce the risk of hospitalization and cardiovascular death in patients with heart failure. It is the current basic treatment for chronic heart failure. In recent years， the angiotensin receptor enkephalinase inhibitor sacubitril/valsartan can significantly improve the prognosis of patients with heart failure， and become a new drug for the treatment of heart failure with reduced ejection fraction （HFrEF）. At present， a patient with hemodialysis and heart failure in our blood purification center has significantly improved heart function after using the drug， as described below.

[Key words] Sacubitril/valsartan; Heart failure with reduced ejection fraction; End-stage renal disease; Hemodialysis

沙庫巴曲纈沙坦是一種治療心力衰竭的創(chuàng)新藥物，它打破了心力衰竭治療近20年的困局。慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）患者罹患結(jié)構(gòu)相關(guān)心臟病的風(fēng)險增加，尤其是心力衰竭和心律失常[1]。目前全球最大規(guī)模多中心的Ⅲ期PARADIGM-HF腎臟亞組分析研究顯示，對比傳統(tǒng)意義的金三角藥物血管緊張素受體轉(zhuǎn)換酶抑制劑（依那普利），沙庫巴曲纈沙坦能使心衰患者全因死亡率下降16%，心血管事件死亡下降20%及心衰住院風(fēng)險下降21%，同時顯著延緩腎小球濾過率（Glomerular filtration rate，GFR）下降，減少GFR年丟失率[2]。但嚴(yán)重腎功能不全，GFR<30 mL/min·1.73 m2的患者卻未被納入PARADIGM-HF試驗[3]。故目前尚缺乏沙庫巴曲纈沙坦治療心力衰竭合并嚴(yán)重腎功能不全特別是血液透析患者的耐受性和預(yù)后數(shù)據(jù)?，F(xiàn)對本院收治的1例長期維持性血液透析合并射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者使用沙庫巴曲纈沙坦情況進(jìn)行總結(jié)，并報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，50歲，因“反復(fù)顏面水腫伴尿中泡沫增多3月”，于2015年2月11日在我院腎內(nèi)科門診查尿常規(guī)：紅細(xì)胞0～2/HP，隱血1+，蛋白1+，微白蛋白>150 mg/L，管型陰性，腎功能：尿素氮13.8 mmol/L，肌酐263 μmol/L，尿酸509 μmol/L，腎臟B超：右腎大小83 mm×30 mm，左腎大小84 mm×37 mm，雙腎體積縮小，診斷慢性腎功能不全，后就診于南京軍區(qū)總醫(yī)院（具體過程不詳）。平素服用百令膠囊、保腎片護(hù)腎，碳酸氫鈉糾酸，每周促紅細(xì)胞生成素3000 U皮下注射糾正腎性貧血，未定期門診隨診及完善血常規(guī)、尿常規(guī)及腎功能等相關(guān)檢查。2017年1月12日因“顏面水腫2年，納差乏力1周”再來我院，門診查腎功能：尿素氮38.48 mmol/L，肌酐757.6? μmol/L，尿酸633.85 μmol/L，血常規(guī)：血紅蛋白83 g/L，為進(jìn)一步診治收住入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核，否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病史。入院查體：血壓160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，貧血貌，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率87次/min，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)聽診未聞及雜音，腹軟，無肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無明顯凹陷性水腫。入院后查甲狀旁腺激素193.2 pg/mL，肝炎，梅毒、艾滋等傳染病篩查陰性，甲狀腺功能，腫瘤標(biāo)志物，補體，免疫球蛋白，自身抗體等均未見明顯異常，住院期間明確診斷“慢性腎臟病5期，腎性貧血，腎性高血壓”。鑒于患者慢性腎臟病5期且消化道癥狀較為明顯，遂于2017-01-17行中心靜脈置管建立臨時血管通路開始血液透析治療，同時繼續(xù)促紅細(xì)胞生成素注射治療糾正腎性貧血，硝苯地平控釋片控制血壓，后完成前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，內(nèi)瘺成熟后作為永久血管通路每周三次規(guī)律血液透析，每次上機4 h，超濾量1.5～2.0 kg，患者一般情況可。2018年8月始，患者自述無明顯誘因下感全身乏力，時有胸悶并活動后氣促，多見于快速行走或上樓時，休息后可緩解，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，癥狀反復(fù)需高枕臥位，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。查體：血壓130/80 mmHg，神志清，精神欠佳，慢性腎病面容，無明顯貧血貌，頸靜脈無怒張，心率80次/min，心律齊，心前區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛， 反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大，雙下肢透析間期輕度凹陷性水腫，透析門診查全胸片（2018-8-29）：兩肺紋理增多，余未見明顯異常;心電圖：竇性心律，無心律失常表現(xiàn);心臟彩超檢查（2018-8-29）：左室壁搏動普遍減弱，中度二尖瓣反流，輕度肺高壓伴輕中度三尖瓣反流，心包積液（少），心功能下降，左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）37%。血常規(guī)（2018-9-5）：血紅蛋白103 g/L，根據(jù)患者臨床癥狀、體征及心臟彩超結(jié)果，結(jié)合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮合并HFrEF，查詢患者近1個月透析記錄，其干體重約52 kg，每次透析間期體重增長1.5～2 kg，透析過程中未發(fā)現(xiàn)低血壓反應(yīng)，透析后基本達(dá)到干體重，水分控制良好，無容量過負(fù)荷，監(jiān)測血壓120～140/70～85 mmHg。結(jié)合患者腎功能不全達(dá)終末期并規(guī)律血液透析，透析間期體重增長，血壓均控制理想，同時血常規(guī)示血紅蛋白103 g/L，無明顯貧血，心電圖未提示心律失常，而心臟彩超提示存在瓣膜病變，心功能不全明顯。鑒于目前對于透析患者（血液透析及腹膜透析）已有相關(guān)病例報道[4]證實沙庫巴曲纈沙坦心血管保護(hù)作用明顯，藥物安全性良好，故征得患者同意后予以沙庫巴曲纈沙坦鈉片（商品名：諾欣妥，生產(chǎn)廠家：NovartisPharmaSteinAG，進(jìn)口藥品注冊證號：H20170363批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20190002產(chǎn)品批號：SJN08）治療，由于在重度腎功能損害患者[GFR<30 mL（min·1.73 m2）]使用本藥經(jīng)驗有限，故推薦起始劑量每日2次，每次50 mg口服，抗心力衰竭治療，又考慮該藥具有降壓作用遂停用硝苯地平控釋片為沙庫巴曲纈沙坦劑量滴定提供調(diào)整空間。

1.2 觀察指標(biāo)及療效觀察

患者用藥后密切觀察其反應(yīng)，期間未發(fā)生低血壓及明顯高鉀血癥，無消化道不良反應(yīng)。用藥2周后患者自訴胸悶氣促癥狀緩解，步行距離增加，活動耐力提升，生活質(zhì)量及幸福感提高，兩周中患者透析后干體重基本仍維持在52 kg左右，無明顯波動。復(fù)查心臟彩超（2018-9-12），觀察到多項心室重構(gòu)指標(biāo)顯著改善，左心房內(nèi)徑（Left atrial diameter，LAD）由42 mm減至37 mm，左室舒張末內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）由57 mm減至54 mm，左室收縮末內(nèi)徑（Left ventricular end-systolic diameter，LVESD）由47 mm減至43 mm，LVEF自37%顯著提升至42%，提示短期用藥即可獲益，建議患者在可耐受情況下逐步增加用藥劑量直至200 mg每日2次目標(biāo)劑量，患者出于經(jīng)濟(jì)原因拒絕增加藥量，故仍以50 mg每日2次治療，鑒于患者心力衰竭，囑動態(tài)監(jiān)測心力衰竭相關(guān)標(biāo)志物——血漿N-氨基末端腦鈉素前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）以評估其心衰病情，但患者依從性欠缺，未能完善上述檢查。隨后針對患者進(jìn)行長達(dá)近20個月的門診隨訪，動態(tài)檢查心臟彩超評估心臟重構(gòu)各指標(biāo)，經(jīng)沙庫巴曲纈沙坦16個月維持治療，患者心臟重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)改善顯著?；颊咦笫疑溲?jǐn)?shù)進(jìn)行性改善，從37%最高升至65%。見圖1，說明使用沙庫巴曲纈沙坦治療是有效的，能夠持續(xù)改善心臟重構(gòu)相關(guān)的指標(biāo)，逆轉(zhuǎn)重構(gòu)過程，從而改善心衰進(jìn)展。后患者同樣因經(jīng)濟(jì)原因在2019年12月復(fù)查心臟彩超感治療效果滿意后自行停藥。2020年3月再次復(fù)查心臟彩超，LAD升至39 mm，LVEDD升至54 mm，LVESD升至39 mm，而LVEF由最高65%回落到52%，患者自述無胸悶氣喘乏力等明顯不適，但心臟彩超客觀的心室重構(gòu)指標(biāo)仍有下降，故考慮沙庫巴曲纈沙坦不宜停藥需維持治療才能長期有效逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)從而改善心衰。

2 討論

隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)峻，心血管疾病危險因素逐漸增多、流行，心衰患病率和死亡率呈逐年上升趨勢。多因素分析，CKD可與心衰風(fēng)險顯著相關(guān)[5]。2012年中國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國CKD的發(fā)病率10.8%，患者總數(shù)高達(dá)1.2億，截止2019年底，中國血液透析患者已接近甚至超過70萬人，腹膜透析達(dá)到10萬人以上。在透析患者中，心血管疾病患病率高達(dá)45%，心衰就占10.2%[6]。究其心衰原因存在以下幾方面：高血壓、容量過度負(fù)荷、貧血、缺血性心臟病、心臟瓣膜病變、動靜脈瘺、心肌鈣化、感染、全身性疾?。ㄈ绲矸蹣幼儭⒔Y(jié)節(jié)性多動脈炎、硬皮病等）、尿毒癥等。心衰是由多種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血功能障礙，從而引起一系列復(fù)雜臨床綜合征，是各項心臟疾病的終末階段，其中LVEF低于40%被定義為HFrEF。上世紀(jì)90年代，發(fā)現(xiàn)心衰發(fā)生發(fā)展基礎(chǔ)是心臟重構(gòu)，其中心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)可引起心室收縮功能障礙及舒張順應(yīng)性降低，心室泵血功能下降，導(dǎo)致神經(jīng)-體液系統(tǒng)過度激活而失去平衡，反過來進(jìn)一步加重心室重構(gòu)，致心衰不斷進(jìn)展進(jìn)入失代償期。近年VALIANT研究證實：左室舒張末期容積（Left ventricular end-diastolic volume LVEDV）、左室收縮末期容積（Left ventricular end-systolic volume LVESV）及LVEF是心衰患者致死或心衰再入院的獨立危險因素。心臟重構(gòu)是心衰主要病理生理學(xué)過程，一直貫穿心衰發(fā)生發(fā)展始末，同時還影響心功能及其預(yù)后，故預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)可以降低死亡率，減少再住院率。以往腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（Sympathetic nervous system，SNS）過度激活被公認(rèn)為心臟重構(gòu)的病理基礎(chǔ)，對于HFrEF患者，傳統(tǒng)治療方案是以抑制RAAS系統(tǒng)為核心。而利鈉肽系統(tǒng)在心臟重構(gòu)中作用近年被發(fā)現(xiàn)并深入研究。2014 年P(guān)ARADIGM-HF 研究以絕對優(yōu)勢證據(jù)表明，和金三角之一ACEI類藥物依那普利相比，ARB（Valsartan，纈沙坦）與腦啡肽酶抑制劑（Neprilysin inhibitor，Sacubitril，沙庫巴曲）聯(lián)用，可顯著降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生[3]。血管緊張素Ⅱ是RAAS系統(tǒng)的關(guān)鍵效應(yīng)肽，與心衰病理生理密切相關(guān)，RAAS的持續(xù)激活使水鈉潴留，血管收縮，心肌細(xì)胞肥大及纖維化，同時令心血管重構(gòu)[7]。而利鈉肽系統(tǒng)作用相反，它激活膜結(jié)合鳥苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)受體，使第二信使環(huán)鳥苷酸（Cyclic Guanosine monophosphate，cGMP）濃度增加，cGMP 具有利鈉利尿，舒張血管，增加腎血流量及腎小球濾過，抑制腎素和醛固酮的分泌，降低交感神經(jīng)活性及對抗心肌細(xì)胞肥大和纖維化的作用。心功能障礙激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負(fù)荷和室壁張力的改變導(dǎo)致腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）釋放，其主要由心室細(xì)胞合成和分泌，而清除主要通過以下兩條途徑：一是由利尿鈉肽家族C型受體介導(dǎo)，內(nèi)吞進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)經(jīng)由溶酶體降解;二是經(jīng)中性內(nèi)肽酶（Neutral endopeptidase，NEP）降解。腦啡肽酶是一種中性內(nèi)肽酶，負(fù)責(zé)降解機體內(nèi)源性血管活性物質(zhì)，包括利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素。抑制腦啡肽酶則可增加以上物質(zhì)，對抗心衰患者因RAAS和SNS持續(xù)過度激活引起的水鈉潴留、血管收縮及病理性心臟重構(gòu)等[7]。沙庫巴曲纈沙坦是首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（Angiotensin receptor enkephalin inhibitor，ARNI），由沙庫巴曲（腦啡肽酶抑制劑）和纈沙坦以1：1 mol比例經(jīng)化學(xué)合成得到，是一種鈉鹽復(fù)合物[8]，進(jìn)入人體后一方面沙庫巴曲很快在肝臟被分解成惟一代謝產(chǎn)物L(fēng)BQ657，通過LBQ657抑制腦啡肽酶，另一方面通過纈沙坦阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體，抑制腦啡肽酶，能上調(diào)利鈉肽水平，擴(kuò)血管降血壓、抑制交感神經(jīng)張力、利鈉利尿、降低醛固酮、抑制心肌肥大及纖維化等作用。但抑制腦啡肽酶同時會升高血管緊張素Ⅱ濃度，致血管收縮，抵消利鈉肽等物質(zhì)舒張血管，而聯(lián)用纈沙坦恰可解決該問題。此外，纈沙坦尚可抑制交感神經(jīng)、降低醛固酮水平，抑制心肌纖維化等作用。PARADIGM-HF項目通過大樣本研究證實，沙庫巴曲纈沙坦較依那普利降低NT-proBNP（非腦啡肽酶底物）水平[8]，提高利鈉肽系統(tǒng)（NPs）活性的同時抑制RAAS系統(tǒng)，具有獨特的雙重調(diào)節(jié)機制，改善水鈉潴留、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活及心室重構(gòu)的發(fā)生。得益于PARADIGM-HF研究充足且有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，沙庫巴曲纈沙坦被廣泛認(rèn)可并推薦，多國指南及共識優(yōu)選此藥用于心衰治療。其中，2018中國心力衰竭診斷和治療指南針對HFrEF患者，推薦使用ARNI（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）以降低心衰發(fā)病率及病死率。對于紐約心功能Ⅱ～Ⅲ級同時合并心衰癥狀的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB，則建議使用ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。尚未使用ACEI/ARB的HFrEF患者，若無低血壓的情況下優(yōu)先選擇ARNI，但目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[9]。2019年歐洲心臟病學(xué)會年會發(fā)布了EVALUATE-HF和PROVE-HF兩項研究數(shù)據(jù)，沙庫巴曲纈沙坦可以顯著改善HFrEF患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能。其中EVALUATE-HF作為一項多中心、隨機、雙盲臨床Ⅳ期研究，發(fā)現(xiàn)HFrEF患者用藥12周，沙庫巴曲纈沙坦較依那普利組顯著改善患者心臟重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)，諸如左心室舒張末期容積指數(shù)、左心室收縮末期容積指數(shù)、左房容積指數(shù)、左心室質(zhì)量指數(shù)，更好地逆轉(zhuǎn)左室肥厚[10-11]，同時還能顯著提升LVEF[12]，這些發(fā)現(xiàn)提示了ARNI對CKD患者潛在的心血管益處。PROVE-HF研究則提示，使用沙庫巴曲纈沙坦顯著改善患者血NT-proBNP水平，其為心衰關(guān)鍵生物標(biāo)記物，常被作為HFrEF患者臨床結(jié)局的預(yù)測因子。另研究還首次證實，NT-proBNP的改善不僅與心臟重構(gòu)的顯著改善相關(guān)，與心臟結(jié)構(gòu)和心功能的超聲心動圖測量指標(biāo)也顯著相關(guān)[13-15]。更重要的是，NT-proBNP的改變與在隨訪6個月和1年時反映心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的指標(biāo)變化顯著相關(guān)[11]。沙庫巴曲纈沙坦治療不光改善患者LVEDVi、LVESVi，還能顯著提升LVEF[15]。PROVE-HF研究KCCQ亞組結(jié)果還提示沙庫巴曲纈沙坦治療僅14 d，堪薩斯心肌病問卷評分（KCCQ）顯著提高，12個月較基線KCCQ評分增加12.2分，且NT-proBNP下降斜率與KCCQ-CS及KCCQ-TS的增加速率相關(guān)，由此可以得出：沙庫巴曲纈沙坦能快速改善患者生活質(zhì)量且長期維持，且生活質(zhì)量的改善與NT-proBNP水平顯著負(fù)相關(guān)[13]。從安全性來說，沙庫巴曲纈沙坦使用相關(guān)的最常見的不良事件是低血壓（收縮期BP<100 mm Hg），這發(fā)生在血液透析結(jié)束期間或剛剛結(jié)束，本研究中患者在用藥期間未出現(xiàn)明顯低血壓，耐受性較好。另外，對于CKD患者來說，高鉀血癥與肌酐升高是臨床使用ACEI/ARB最大的顧忌，也是導(dǎo)致ACEI/ARB應(yīng)用受到限制的主要原因[16]。在以腎臟事件為主要終點的薈萃分析當(dāng)中，ARNI可以顯著降低心衰患者高鉀血癥和肌酐升高的風(fēng)險[3]， 提示ARNI可能在CKD患者當(dāng)中具有更好的耐受性，從而有利于這部分患者的持續(xù)治療。本例患者使用沙庫巴曲纈沙坦后2周全身乏力及胸悶氣促癥狀緩解，運動耐力提升，隨訪心臟彩超心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)改善， LVEF提升5%，證明沙庫巴曲纈沙坦針對心臟重構(gòu)的改善早期即可出現(xiàn)，提示在臨床上應(yīng)盡早使用該藥，迅速逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。另患者持續(xù)使用沙庫巴曲纈沙坦每日100 mg每年，心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)如LAD、LVEDD、LVESD、LVEF及生活質(zhì)量均得到明顯改善，其中LVEF升高28%，獲益明顯。各項研究中，沙庫巴曲纈沙坦目標(biāo)劑量設(shè)定為200 mg，每日2次。Martens 等證明了用藥劑量與逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的效果正相關(guān)，發(fā)現(xiàn)低劑量（50 mg）未改善 LVESD及LVEF，而中等劑量（100 mg）和高劑量（200 mg）可顯著降低LVESD并提高LVEF[17]，提示在臨床治療中，如患者能耐受，應(yīng)盡可能將沙庫巴曲纈沙坦滴定至中高等劑量以能更好逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。對于合并終末期腎臟病需要維持性血液透析這一特殊群體，使用沙庫巴曲纈沙坦治療心力衰竭時，是否在其可耐受情況下盡可能將用藥劑量滴定至靶劑量以期獲得更好的療效及預(yù)后，值得通過更多實例證明。本例患者因個人原因在LVEF升至65%后自行停藥，4個月后雖主觀未覺有明顯不適，但心臟彩超隨訪提示其LAD、LVEDD、LVESD均較前擴(kuò)大，LVEF從65%減至52%，由此認(rèn)為沙庫巴曲纈沙坦只起緩解作用，不應(yīng)停藥且需長期維持。作為回顧性研究本病例尚存不足：缺少心衰關(guān)鍵生物標(biāo)記物NT-proBNP的動態(tài)觀察。一方面是NT-proBNP主要在腎臟清除，腎功能不全血漿中NT-proBNP水平會明顯升高，故而在CKD5期血液透析患者中NT-proBNP不作為常規(guī)檢測，但是有研究顯示：根據(jù)不同的診斷截點NT-proBNP>11 000，可以作為預(yù)測透析合并心衰的可靠生物標(biāo)記物[18]，故而在透析患者中NT-proBNP仍可為心衰早期診斷、早期干預(yù)以及預(yù)后提供幫助。另一方面要加強患者的診療依從性，通過宣教讓其能配合完成相應(yīng)的臨床檢測以更好評估病情，用藥療效及預(yù)后。在今后的臨床工作中應(yīng)將NT-proBNP列入血液透析患者的常規(guī)檢查項目，以期能從更多維度動態(tài)評估患者的心臟功能。

心衰是進(jìn)展性心血管疾病，心臟重構(gòu)貫穿始終，成為心衰治療關(guān)鍵靶點。沙庫巴曲纈沙坦獨特的雙重調(diào)節(jié)機制，能有效逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，從根本上阻斷心衰的發(fā)生發(fā)展。雖然本研究只是個案報道，但為沙庫巴曲纈沙坦在合并血液透析的HFrEF患者中的應(yīng)用提供了臨床實踐經(jīng)驗：在治療射血分?jǐn)?shù)降低心衰過程中應(yīng)盡早起始，及早獲益;積極滴定至靶劑量，爭取最大獲益;長期維持用藥，有效逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少患者住院和死亡風(fēng)險，提高其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-11-15）