慢性乙型肝炎患者病毒復(fù)制與肝纖維化五項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用

熊娟　　范繼榮　　楊昊　　張巧安

[關(guān)鍵詞] 乙型肝炎;病毒復(fù)制;肝纖維化五項(xiàng);肝硬化

[中圖分類(lèi)號(hào)] R436? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）14-0135-04

Clinical application of combined detection of viral replication and five items of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B

XIONG Juan1? ?FAN Jirong2? ?YANG Hao2? ?ZHANG Qiaoan1

1.Department of Laboratory Medicine， Hanchuan People′s Hospital in Hubei Province， Hanchuan? ?431600， China; 2.Hospital Infection Control Division， Hanchuan People′s Hospital in Hubei Province， Hanchuan? ?431600， China

[Abstract] Objective To explore the clinical significance of the combined detection of hepatitis B virus （HBV） DNA replication and five items of liver fibrosis， including hyaluronic acid （HA）， type Ⅲ procollagen N-terminal peptide （PⅢPN）， type Ⅳ collagen （CⅣ） ）， laminin （LN） and glycocholic acid （CG） in patients with chronic hepatitis B. Methods A total of 109 patients with chronic hepatitis B diagnosed in Hanchuan People′s Hospital from July 2018 to September 2019 were selected as the research subjects. Forty healthy physical examination subjects were selected as the control group. According to the HBV DNA load， the subjects were divided into low load group（<104 copy/mL， 39 cases）， medium load group [（104-106） copy/mL， 33 cases]， high load group （>106 copy/mL， 37 cases）， control group （<500 copy/mL， 40 cases）. The HBV DNA and five items of liver fibrosis were detected， respectively. The data was statistically analyzed by SPSS19.0 software. Results There was no significant difference in the five items of liver fibrosis between the low， medium-load group and the control group（P>0.05）. There was a statistical difference in the five-item liver fibrosis results between the high-load and control group （P<0.05）. With the increase of HBV DNA load， the value of each test index of liver fibrosis also increased. The area under the ROC curve （AUC） of the five items of liver fibrosis （HA， PⅢPN， CⅣ， LN， CG） was 0.556， 0.763， 0.742， 0.420， 0.695， respectively. Among them， PⅢPN had the largest AUC， indicating that PⅢPN had the highest diagnostic accuracy rate for liver disease than other indicators. The AUC of LN was the smallest， <0.5， indicating that the accuracy rate of its single diagnosis was low. Conclusion The combined detection of HBV DNA load and the five indexes of serum liver fibrosis is a good indicator for monitoring the condition of patients with chronic hepatitis B. The clinic should pay attention to the level of virus replication and liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B in time to delay the occurrence of liver cirrhosis.

[Key words] Hepatitis B; Virus replication; Five items of liver fibrosis; Liver cirrhosis

我國(guó)是乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，HBV感染率約60%～70%，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例，HBV是肝硬化和肝癌的主要原因[1]。肝癌為肝臟惡性腫瘤有原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種，其中原發(fā)性肝癌對(duì)患者威脅性最大，由于原發(fā)性肝癌的有極高的發(fā)病率，其主要病因與病毒性肝炎、肝硬化和真菌毒素以及化學(xué)致癌物質(zhì)等因素有關(guān);繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）主要是癌細(xì)胞通過(guò)血液循環(huán)過(guò)程從別的器官轉(zhuǎn)移到肝臟。肝癌患者大部分是由于早期的肝炎病毒感染導(dǎo)致，逐漸發(fā)展演化為肝纖維化、肝硬化以及肝癌。肝纖維化的病理特征是肝膠纖維的增長(zhǎng)，其中細(xì)胞外機(jī)制的主要構(gòu)成也就是我們所說(shuō)的肝纖五項(xiàng)透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原N端肽（PⅢPN）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、層粘連蛋白（LN）、甘膽酸（CG）。HBV感染者從無(wú)癥狀的HBV攜帶者到嚴(yán)重的重型肝炎，最終形成肝硬化和肝癌其實(shí)質(zhì)就是肝纖維不斷累積、發(fā)展并破壞肝臟正常結(jié)構(gòu)的過(guò)程[2]。肝纖維化是肝硬化的前期病變，是可逆轉(zhuǎn)的，肝硬化是肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，是不可逆的，為了預(yù)防肝硬化的形成，就要在肝纖維化發(fā)展的過(guò)程中及時(shí)診斷并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。HBV DNA和肝纖維化五項(xiàng)是慢性乙型肝炎患者定期檢查的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，為探討HBV DNA和肝纖維化五項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)在慢性乙型肝炎患者病情監(jiān)測(cè)過(guò)程中的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)109例患者和40例健康體檢者血清檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2019年9月在漢川市人民醫(yī)院確診的慢性乙型肝炎患者109例為研究對(duì)象，按HBV DNA的載量，將研究對(duì)象分為低載量組（<104 copy/mL）39例，其中男21例，女18例，平均年齡43.5歲;中載量組[（104～106）copy/mL]33例，其中男18例，女15例，平均年齡40.1歲;高載量組（>106 copy/mL）37例，其中男24例，女13例，平均年齡47.7歲。選擇同期在醫(yī)院進(jìn)行體檢的健康體檢者為對(duì)照組（<500 copy/mL）40例，其中男24例，女16例，平均年齡49.8歲。各組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

慢性乙型肝炎患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有研究對(duì)象均清晨空腹抽取靜脈血5 mL，3800 r/min離心10 min，分離出血清進(jìn)行檢測(cè)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法及儀器

肝纖五項(xiàng)檢測(cè)由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供的MaglumL 2000 Plus全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀和配套試劑采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)。HBV DNA載量檢測(cè)由上海宏石醫(yī)療有限公司提供的SLAN-96P擴(kuò)增儀和上海長(zhǎng)征復(fù)星有限公司提供的試劑采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有研究對(duì)象分離出的血清分別檢測(cè)肝纖五項(xiàng)指標(biāo)：透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原N端肽（PⅢPN）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、層粘連蛋白（LN）和甘膽酸（CG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)HBV DNA和肝纖五項(xiàng)測(cè)定值進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受試者工作曲線（ROC）分析以1-特異性為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)繪制曲線確定最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)，計(jì)算機(jī)處理曲線下面積（AUC）和各截?cái)帱c(diǎn)的特異度及靈敏度。AUC<0.5說(shuō)明無(wú)診斷價(jià)值，AUC=1.0為最理想檢測(cè)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 HBV DNA不同載量組肝纖五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果

低載量組和中載量組肝纖五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;高載量組肝纖五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨著HBV DNA載量的增加，肝纖五項(xiàng)各檢測(cè)指標(biāo)的數(shù)值也在增加。見(jiàn)表1。

2.2 ROC曲線分析

以1-特異性為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)繪制ROC曲線，尋找約登指數(shù)最大值相對(duì)應(yīng)的檢測(cè)值為各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的截點(diǎn)值，計(jì)算其對(duì)應(yīng)的特異性、靈敏度及ROC曲線下面積（AUC）。肝纖五項(xiàng)（HA、PⅢPN、CⅣ、LN、CG）的AUC分別為0.556、0.763、0.742、0.420、0.695，其中PⅢPN的AUC最大，表明PⅢPN比其他指標(biāo)對(duì)肝臟疾病的診斷準(zhǔn)確率最高;LN的AUC最小，<0.5，表明其單獨(dú)診斷的準(zhǔn)確率低。見(jiàn)封三圖6。

3 討論

HBV是引起乙型肝炎的病原體，HBV感染是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)是乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)。DNA是乙肝病毒感染最直接、特異性強(qiáng)和靈敏性高的指標(biāo)，HBV DNA陽(yáng)性，提示HBV復(fù)制和有傳染性，HBV DNA越高表示病毒復(fù)制越多，傳染性越強(qiáng)，對(duì)肝臟的損害越大[4]。乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是乙肝致病的根本原因，而慢性肝病向肝硬化甚至肝癌發(fā)展的必經(jīng)階段是肝纖維化，肝纖維化是可逆的，而肝硬化是不可逆的，因此，能夠早期診斷肝纖維化，延緩或阻止肝纖維化的發(fā)生，是治愈慢性肝病的重要環(huán)節(jié)。

慢性乙型肝炎患者病情的發(fā)展及肝纖維化的嚴(yán)重程度可以通過(guò)血清肝纖指標(biāo)來(lái)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，而一些臨床血液檢測(cè)指標(biāo)聯(lián)合肝纖指標(biāo)可以更好地預(yù)測(cè)肝纖維化的進(jìn)程[5-8]。臨床上把肝功能的兩種常用指標(biāo)AST、ALT來(lái)作為肝細(xì)胞損害程度判斷的依據(jù)，在本研究中，發(fā)現(xiàn)無(wú)論原發(fā)性肝癌患者還是繼發(fā)性肝癌，患者的AST、ALT指標(biāo)水平均明顯升高，且原發(fā)性肝癌患者的AST、ALT血清濃度水平顯著高于繼發(fā)性肝癌患者，說(shuō)明肝癌患者的肝功能均受到不同程度的損傷，且疾病惡性程度更高的原發(fā)性肝癌的肝功能損傷程度是高于繼發(fā)性肝癌的，對(duì)患者健康的威脅更大。HBV DNA檢測(cè)對(duì)確診HBV和評(píng)估HBV治療效果也具有十分重要的作用，已經(jīng)有研究肯定了血清肝纖檢測(cè)對(duì)肝纖維化的診斷及動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)有著重大意義[9-10]，而HBV DNA病毒復(fù)制情況可做為機(jī)體內(nèi)病毒的數(shù)量、復(fù)制水平、傳染性、藥物治療效果的評(píng)估指標(biāo)[11]。目前認(rèn)為有診斷價(jià)值的肝纖維化指標(biāo)有HA、PⅢPN、CⅣ、LN和CG等[12]。HA為透明質(zhì)酸酶，其濃度水平既可以反映肝纖維化的增長(zhǎng)情況也可以反映出肝細(xì)胞損傷程度。因此HA在肝細(xì)胞的中的提高和降低能夠間接推斷出患者肝功能情況。LN為層粘連蛋白，在患有肝癌的患者的血清中LN水平明顯會(huì)提高且與肝纖維化程度呈正相關(guān)，同樣LN水平也會(huì)隨著病情嚴(yán)重程度逐漸升高;PⅢPN也稱Ⅲ型前膠原其水平變化也與身體中的肝纖維化水平密切相關(guān)，當(dāng)患者的肝病逐漸加重且向肝硬變方向發(fā)展其血清PⅢPN水平也將大幅升高，如果病情有效緩解則其濃度水平也將下降;CⅣ又稱Ⅳ型膠原，肝功能損傷加重其血清濃度水平則會(huì)提高，隨著肝癌患者的嚴(yán)重程度而發(fā)生變化。

本研究顯示，低載量組和中載量組肝纖五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高載量組肝纖五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且隨著HBV DNA載量的增加，肝纖五項(xiàng)各檢測(cè)指標(biāo)的數(shù)值也在增加，表明病毒復(fù)制早期，患者還未發(fā)生肝纖維化或肝纖維化程度較輕，隨著病毒復(fù)制載量增大，患者肝臟會(huì)產(chǎn)生纖維化甚至向肝硬化發(fā)展，HBV的復(fù)制推進(jìn)了慢性乙型肝炎患者肝纖維化的進(jìn)程，這與吳斌等[13]的研究結(jié)果不太一致，可能是由于區(qū)域差異的原因。通過(guò)ROC曲線的分析，血清肝纖維化五項(xiàng)的ROC曲線下面積PⅢPN最大，表明PⅢPN比其他肝纖維化指標(biāo)對(duì)肝臟疾病的診斷準(zhǔn)確率更高，而LN的AUC最小，并且小于0.5，表明其單獨(dú)診斷的準(zhǔn)確率低。

肝纖五項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查在當(dāng)前已被廣泛使用且公認(rèn)是較好的用于慢性肝病相關(guān)疾病進(jìn)展和療效評(píng)估以及對(duì)炎癥活動(dòng)程度和纖維化程度的有效反饋的血清學(xué)指標(biāo)。臨床血清肝纖五項(xiàng)檢測(cè)相較于常規(guī)超聲醫(yī)學(xué)檢查對(duì)于疾病的變化具有更早的預(yù)測(cè)作用。本研究正是通過(guò)回顧性分析對(duì)比肝纖五項(xiàng)指標(biāo)在肝炎、肝硬化及肝癌患者中的血清濃度，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件繪制出ROC曲線闡述了各項(xiàng)指標(biāo)用于肝炎、肝硬化及肝癌輔助診斷的效能，從而為各種肝臟疾病的臨床診療提供各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的輔助性依據(jù)。眾多研究顯示，肝纖五項(xiàng)在肝炎、肝硬化及肝癌的診斷及鑒別診斷和疾病進(jìn)展連續(xù)性評(píng)估監(jiān)測(cè)中具有重要臨床參考意義。肝癌的診斷長(zhǎng)期以來(lái)在以往的臨床經(jīng)驗(yàn)中多依靠病理學(xué)、放射影像學(xué)等診斷結(jié)果綜合判斷，且病理學(xué)一直是作為癌癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在實(shí)際的工作中，行病理檢驗(yàn)肝穿刺活檢取材的標(biāo)本差異以及病理學(xué)評(píng)估的評(píng)定受檢驗(yàn)者的個(gè)人能力和經(jīng)驗(yàn)不同形成結(jié)果差異等原因，以致于過(guò)往經(jīng)驗(yàn)的診斷措施存在必然缺陷[14]，加之肝穿刺活檢取材屬于侵襲性檢測(cè)，對(duì)于患者會(huì)造成一定創(chuàng)傷，老年及女性患者的依從性不高，且難以對(duì)于嚴(yán)重程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀測(cè)，因此，本研究將肝纖五項(xiàng)引入到肝癌嚴(yán)重程度的判定之中，通過(guò)與對(duì)照組的組間對(duì)比可見(jiàn)，血清肝纖五項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于原發(fā)性肝癌的以及對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷意義明確。

慢性乙型肝炎較易向肝硬化甚至肝癌轉(zhuǎn)化，而肝纖維化是肝硬化的早期病理改變，研究表明，HBV DNA載量與血清肝纖維化五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)是慢性乙型肝炎患者病情監(jiān)測(cè)的一個(gè)良好指標(biāo)，患者的肝纖維化程度與HBV DNA的持續(xù)增加有關(guān)。通過(guò)HBV的抗病毒治療，抑制病毒復(fù)制，促使HBV DNA的轉(zhuǎn)陰，可以減輕患者肝纖維化程度，阻止病情向肝硬化發(fā)展[15-16]。臨床應(yīng)及時(shí)關(guān)注慢性乙型肝炎患者病毒復(fù)制與肝纖維化水平，延緩肝硬化的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-12-03）