肝臟剪切波彈性成像對慢性乙型肝炎患者肝纖維化的評估價值*

楊艷秋，程 顥，馮 敏

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)及其相關(guān)肝病是全球重大的公共衛(wèi)生問題和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。CHB患者預(yù)后和治療效果在很大程度上取決于肝纖維化的程度[2-5]。肝活檢被認(rèn)為是評估肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，這種侵襲性檢查可能存在潛在的并發(fā)癥風(fēng)險[6]。因此，無創(chuàng)且準(zhǔn)確的肝纖維化評估具有重要的臨床意義。隨著科學(xué)的發(fā)展，血清學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)技術(shù)等各種非侵襲性肝纖維化檢測方法都得到了長足的發(fā)展。血清學(xué)標(biāo)志物通過結(jié)合常規(guī)生化和血液學(xué)指標(biāo)來評估肝纖維化程度，在臨床上已在廣大患者中進(jìn)行了論證[7-10]。研究表明血清學(xué)標(biāo)志物主要的缺點在于缺乏識別有進(jìn)展風(fēng)險的輕度肝纖維化。影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步使得彈性成像技術(shù)得以應(yīng)用于評估肝纖維化。瞬時彈性成像(TE)是應(yīng)用最廣泛的非侵襲性評估肝纖維化的超聲檢查方法。然而，TE檢查需要借助專用的超聲設(shè)備和超聲探頭[11-13]。另外，同樣通過檢測剪切波反映肝組織纖維化程度的剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)也在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。與TE不同的是，SWE只需借助普通超聲設(shè)備和探頭來測定楊氏模量值[14]。本研究以肝活檢病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，比較了SWE和血清學(xué)標(biāo)志物在評估CHB患者肝纖維化方面的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月～2020年1月我院收治住院的CHB患者76例，男性50例，女性26例；年齡為34～56歲，平均年齡為(38.2±9.5)歲。CHB診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年版)》的標(biāo)準(zhǔn)[15]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，CHB病程≥6個月，接受了經(jīng)超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，肝活檢前接受了SWE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型的肝病、出現(xiàn)代償期或失代償期肝硬化、伴發(fā)肝臟惡性腫瘤。本研究由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施，患者及其家屬簽署紙質(zhì)知情同意書。

1.2 SWE檢查 使用AixPlorer型SWE超聲診斷儀(Supersonic Imagine公司，法國)進(jìn)行檢查，使用SC 6-1型凸陣探頭，頻率為1～6 MHz。檢查前禁食，囑受試者取仰臥位，右上肢抬至頭部，充分暴露超聲檢查區(qū)域。常規(guī)進(jìn)行二維超聲檢查。切換為彈性成像模式后，囑患者吸氣并屏氣3～5 s，行SWE檢查。在檢查過程中，避開肝臟內(nèi)管道結(jié)構(gòu)。選擇感興趣區(qū)(設(shè)定約為4.0×3.0 cm)，測量反映肝組織硬度大小的楊氏模量值(kPa)[16]，有效測量5次，取中位數(shù)，保存圖像。

1.3 肝活檢 在超聲引導(dǎo)下行肝活檢術(shù)，使用一次性16 G/18 G自動活檢槍(巴德公司，美國)，獲取足夠長的肝組織(長度≥1.5 cm)，置于10%中性福爾馬林液中固定、石蠟包埋、連續(xù)切片，常規(guī)和特殊染色。應(yīng)用METAVIR評分系統(tǒng)進(jìn)行肝纖維化分期：F0期為無纖維化；F1期為門靜脈區(qū)纖維化擴大，但局限在竇周和小葉內(nèi)；F2期為門靜脈區(qū)周圍纖維化伴少數(shù)纖維隔形成；F3期為大部分纖維間隔形成伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但無肝硬化結(jié)節(jié)；F4期為早期肝硬化。

1.4 血清檢測 使用MP-280型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)和Ⅲ型前膠原肽(PⅢP，北京泰格科信生物科技公司)；常規(guī)檢測血生化和血液指標(biāo)，計算谷草轉(zhuǎn)氨酶/血小板比率指數(shù)(APRI)=[AST(IU/L)/ULN]×100/PLT(×109/L)和肝纖維化-4因子指數(shù)(FIB-4)=[年齡(歲)×AST(IU/L)]/[PLT(×109/L)×ALT(IU/L)1/2]。

2 結(jié)果

2.1 顯著與非顯著性肝纖維化患者臨床指標(biāo)比較 經(jīng)肝穿組織病理學(xué)檢查，在76例CHB患者中，診斷肝纖維化F0期8例，F(xiàn)1期22例，F(xiàn)2期25例，F(xiàn)3期12例，F(xiàn)4期9例。將肝纖維化F0/F1期定義為非顯著性肝纖維化(n=30)，將F2～F4期定義為顯著性肝纖維化(n=46)。兩組楊氏模量值、血清肝纖維化指標(biāo)及APRI和FIB-4比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組年齡、性別、血清ALT、AST、ALP、GGT、TBIL和白蛋白水平無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 非顯著與顯著肝纖維化患者臨床資料比較

2.2 典型病例肝臟超聲表現(xiàn) 見圖1。

2.3 多因素分析 將具有顯著性差異的臨床指標(biāo)作為自變量，以顯著肝纖維化發(fā)生作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明楊氏模量值、APRI和FIB-4是影響CHB患者顯著肝纖維化的獨立預(yù)測因素(P<0.05，表2)。

表2 影響CHB患者顯著肝纖維化的多因素Logistic回歸分析

2.4 診斷價值分析 經(jīng)ROC分析，楊氏模量值診斷顯著肝纖維化的AUC顯著大于APRI(P<0.05)或FIB-4(P<0.05，表3)。

圖1 CHB患者腹部超聲表現(xiàn)A：39歲男性，F(xiàn)0期，測得楊氏模量值為6.5 kPa；B：40歲女性，F(xiàn)1期，測得楊氏模量值為7.9 kPa；C：42歲男性，F(xiàn)2期，測得楊氏模量值為9.8 kPa；D：39歲女性，F(xiàn)3期，測得楊氏模量值為12.3 kPa；D：50歲男性，F(xiàn)4期，測得楊氏模量值為16.4 kPa

表3 各指標(biāo)診斷CHB患者顯著肝纖維化的效能(%)

3 討論

本研究結(jié)果表明應(yīng)用SWE檢測楊氏模量值是診斷CHB患者肝纖維化的有效方法，診斷≥F2期肝纖維化的楊氏模量值的AUC大于APRI或FIB-4，其截斷點為7.5 kPa，診斷的敏感度和特異度分別為84.5%和88.4%。

臨床上常用的肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物為HA、LN、Ⅳ-C和PⅢP。研究表明，隨著肝纖維化程度的加重，肝組織星狀細(xì)胞增生、激活成活躍狀態(tài)，此時肝細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和降解產(chǎn)物明顯增加，是眾多肝病的共同病理學(xué)特征。通過檢測這些血清學(xué)標(biāo)志物水平能較好地反映肝細(xì)胞損傷和肝纖維化的活動程度。另外，臨床上還常用APRI和FIB-4這兩項反映肝纖維化的指標(biāo)。通過比較顯著與非顯著性肝纖維化患者，我們發(fā)現(xiàn)上述血清學(xué)指標(biāo)均有顯著性差異，且與肝纖維化程度呈正相關(guān)，但通過多因素分析后發(fā)現(xiàn)，僅APRI和FIB-4是能夠預(yù)測CHB患者顯著性肝纖維化發(fā)生的獨立影響因素。

研究報道，采用超聲彈性成像檢測肝臟硬度值來反映CHB患者肝纖維化情況，檢查具有無創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確度高和可重復(fù)性好等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。歐洲肝病學(xué)會、亞太肝病學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會等均推薦超聲彈性成像是評判肝纖維化的重要方法[16-18]。TE和SWE均屬于彈性成像技術(shù)，前者通過專用設(shè)備和超聲探頭檢測剪切波在肝臟組織中的傳播速度，計算轉(zhuǎn)換后可以得到楊氏模量值，后者則不需要專用設(shè)備，采用的是普通超聲探頭發(fā)射多點聚焦的聲輻射力脈沖，獲取剪切波彈性圖像后測定楊氏模量值。先前不少研究比較了TE和SWE對肝病患者肝纖維化程度診斷的能力。SWE在診斷≥F2、≥F3和F4期肝纖維化的AUC值均顯著大于TE檢查[19]，后來也有類似的報道。SWE在檢測≥F2期肝纖維化時楊氏模量值的截斷點為7.2 kPa，其診斷的敏感度為86.4%，特異度為87.0%，本研究診斷表現(xiàn)也得出類似的結(jié)果。另有研究發(fā)現(xiàn)在診斷F4期時，其截斷點為11.7 kPa，診斷的敏感度為91.9%，特異度為89.7%。

綜上所述，采用SWE檢測肝臟楊氏模量值能夠有效診斷CHB患者顯著性肝纖維化，具有臨床應(yīng)用價值，值得進(jìn)一步研究。